2001年～2011年中國東部農村ST段抬高型心肌梗死診療變化趨勢——China PEACE回顧性急性心肌梗死研究

李靜，李希，余苑，胡爽，嚴小芳，蔣立新

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2001年～2011年中國東部農村ST段抬高型心肌梗死診療變化趨勢——China PEACE回顧性急性心肌梗死研究

李靜，李希，余苑，胡爽，嚴小芳，蔣立新

摘要

關鍵詞心肌梗死；治療學；死亡率

作者單位：100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 國家心血管疾病臨床醫學研究中心

心血管疾病國家重點實驗室 中國牛津國際醫學研究中心

ST-segment Elevation Myocardial Infarction in Eastern Rural China From 2001 to 2011—China PEACE Retrospective Acute Myocardial Infarction Study

LI Jing, LI Xi, YU Yuan, HU Shuang, YAN Xiao-fang, JIANG Li-xin.
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: JIANG Li-xin, Email: jiangl@fwoxford.org

Abstract

Objective: To assess the trends of clinical characteristics, diagnostic and treatment conditions and outcomes for inhospital patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in eastern rural China from 2001 to 2011.

Methods: Through a two-stage random sampling, a representative in-hospital STEMI patient group in eastern rural China of 2001, 2006 and 2011 were enrolled. In 1ststep, a simple random-sampling procedure was conducted to identify the collaborating hospitals and in 2ndstep, a systematic sampling procedure was performed to select representative patients from those admitted to each collaborating hospital for STEMI during the study period. Then we obtained patients’ clinicalinformation from their medical records. Finally, we weighted the findings for each year to represent the overall situation.

Results: A total of 2820 STEMI medical records from 32 collaborating hospitals were enrolled. From 2001 to 2011, the median age of STEMI patients increased from 66 to 68 years, P<0.01, the percentage of female patients elevated from 31.4% to 35.8%, P<0.05. The ratios of cardiovascular risk factors were gradually increased. Among the patients without documented contraindications, application of percutaneous coronary intervention (PCI) increased from 0% to 27.5%, P<0.01, reperfusion increased from 49.7% to 58.8%, P<0.01. Administration of aspirin elevated form 80% to 87.8%, Clopidogrel from 0% to 72.6 %, statins from 16.7% to 89.6%; administration of β-blockers within 24 h of admission elevated from 41.5% to 55.5%, P<0.05 and ACEI/ ARB from 58.3% to 69%, P<0.01. In 2001, 2006 and 2011, the in-hospital mortality within 7 days were 6.8%, 8.3% and 5.7% respectively; mortality plus treatment withdrawal because of terminal status at discharge were 10.2%, 12.4% and 9.5% respectively. After adjustment, the above ratios did not change significantly.

Conclusion: From 2001 to 2011, application of PCI grew from nothing and effective medication was improved for inhospital STEMI patients in eastern rural China. However, there were still obvious gaps for diagnosis and treatment from the guideline requirement; the patient outcomes have not been improved.

Key words Myocardial infarction; Therapeutics; Mortality

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:4.)

在我國農村地區中，東部農村經濟最發達，人口最多，總人口約2.6億。隨著經濟發展和生活方式變化，我國農村地區疾病流行譜也發生重大轉變。根據全國疾病監測系統，東部農村地區的心肌梗死的死亡率明顯高于城市，且增長迅猛，從2004年～2008年，增幅達10%[1]。面對農村地區日益增長的醫療衛生需求，政府2002年提出逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度。至2012年，新型農村合作醫療已經覆蓋97.5%農民的70%住院費用[2]。然而，隨著近十年來農村醫療資源的配置和可及性不斷提高，心肌梗死醫療質量和患者結局是否得到了改善？目前尚缺乏相關報告。在我國80%以上的心肌梗死為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）[3, 4]，本研究利用“冠心病醫療結果評價和臨床轉化研究——回顧性急性心肌梗死研究[以下簡稱China PEACE回顧性急性心肌梗死（AMI）研究]的數據，分析2001年～2011年間中國東部農村STEMI患者特征、診療質量和患者結局的變化趨勢。

1　對象與方法

1.1研究設計

本研究的研究設計方案已先期發表[5]。概括而言，China PEACE回顧性AMI研究采用兩階段隨機抽樣設計。第一階段，我們在全國非軍隊直屬的醫院名單中，排除監獄醫院、非心血管病專科醫院和中醫院后，確定候選醫院。在政府根據社會經濟發展狀況劃分的東部（包括東北）、中部和西部三個經濟區域之間，以及城鄉之間的醫院規模和臨床診治水平都存在明顯差異，我們將中國大陸地區劃分為五層：東部農村、中部農村、西部農村、東部城市和中西部城市（中部和西部城市地區的居民收入和醫療資源水平較為接近，故合并為一層）。根據上述經濟—地理區域劃分，我們對各城市地區的最高級別醫院，以及各農村地區的中心醫院進行隨機抽樣。進一步排除未收治AMI患者的醫院和拒絕參加本研究的醫院后，確定了最終的協作醫院。

第二階段，我們采用系統隨機抽樣方法，從每家協作醫院提供的2001年、2006年和2011年三個特定年份中的STEMI住院病歷列表中抽取病例，使得研究樣本具備全國代表性。病歷檢索依據國際疾病分類臨床編碼（ICD-9編碼410.xx或ICD-10編碼I21.xx），若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關鍵詞。我們采用統一的數據定義和標準，及集中式病歷信息提取，以確保數據的可靠性[5]。在病歷信息提取過程中，我們隨機抽取5%的病歷進行質量核查，確保提取信息的準確率>98%。

China PEACE回顧性AMI研究獲得了中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會的批準。除5家協作醫院由其各自的內部倫理委員會批準了該研究，其他協作醫院均認可中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會的審批意見。

1.2研究對象

本研究隊列限定為在東部農村醫院接受住院診治，且出院診斷為STEMI的患者。STEMI的診斷結合了臨床診斷和心電圖結果。根據官方數據，2011年中國東部農村共有1 341家非軍隊直屬醫院。我們在639家符合抽樣標準的醫院中，隨機抽取35家，其中3家拒絕參與。在剩余32家協作醫院中，通過對三個年份完整的病例檢索，共獲得全部STEMI住院病例4 917例。協作中心隨機抽取了其中3 632份病歷入選研究，最終獲得3 598份（99.1%）。2 820份STEMI住院病歷符合入選標準，2 458例患者納入診療措施分析，2 477例患者被納入7天結局的分析。

1.3變量定義

研究收集數據，包括患者特征、診療經過、患者結局等信息全部來自病歷記錄[5]。對于患者的合并癥（高血壓、糖尿病和血脂異常等），我們整合了疾病既往史、出院診斷以及實驗室檢查陽性結果[血脂異常是指總膽固醇＞5.18 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥3.37 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇<1.04 mmol/L（男性），高密度脂蛋白膽固醇<1.30 mmol/L（女性）]三部分信息，以確定患病情況。除通過收集入院時的收縮壓、心率、估計腎小球濾過率（eGFR）、心臟停搏和心原性休克等信息來評估患者入院時病情的危重程度，我們還使用了mini-GRACE風險評分[6]。治療藥物中，中藥僅包含用于治療冠心病的制劑。

為排除住院時長隨年份縮短的影響，我們選取住院7天內的結局，包括死亡或因病情危重而放棄治療（以下簡稱放棄治療），作為評價指標。分析患者結局時，排除了從外院轉入和轉出至外院的患者，還排除了24 h內出院的生存患者（因這些患者很可能未遵醫囑完成治療）。在分析診療情況時，排除了從外院轉入或住院時長≤24 h的患者。

1.4統計學處理

本研究報告的數據均采用了加權處理，即每一個研究對象的權重與其在醫院內的抽樣比例和該醫院在東部農村層內的抽樣比例成反比，從而估算2001年、2006年和2011年三個研究年份東部農村地區的整體情況。在分析患者特征、治療措施、輔助檢查、院內手術操作和結局粗率的變化趨勢時，我們基于2001年、2006年和2011年三個時間點對二分類變量采用Cochran-Armitage趨勢檢驗，對連續變量采用Mann-Kendall趨勢檢驗。結果描述中，我們報告分類變量的百分比和95%可信區間（CI），以及連續變量的中位數和四分位間距（IQR）。

在評價患者結局變化趨勢時，我們以2001年作為參照組，分別為2006年和2011年生成指示變量，作為主要評價因素。我們以住院7天內死亡和住院7天內死亡或放棄治療作為因變量。在Logistic回歸分析中，我們調整了患者的人口學特征（年齡、性別）、危險因素或既往史（高血壓、糖尿病、目前吸煙、既往心肌梗死、既往冠心病、既往腦卒中）、入院時臨床特征（胸部不適、心臟停搏、急性腦卒中、心率、收縮壓、發病至入院時間）。在多因素Logistic回歸模型中，我們采用廣義估計方程（GEE）來調整同一家醫院內患者的同質性，報告不同年份相應的比值比（OR）和95%CI。

數據分析過程中使用了SAS軟件（9.2版）和R軟件（3.0.2版）。所有統計推斷均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義（所有的P值均為趨勢P值）。本研究已完成在臨床研究登記平臺ClinicalTrials.gov的注冊，編號為NCT01624883。

2　結果

2001年～2011年間，STEMI住院患者的年齡略有增長，2001年、2006年、2011年的中位年齡分別為66、67和68歲（P<0.01），女性患者比例略增加，2001年、2006年、2011年分別為31.4%、29.9%和33.4%（P<0.05）。除吸煙外，心血管危險因素患病率均逐年上升。2001年～2011年，發病到入院的中位時間明顯縮短，2001年、2006年、2011年分別為12 h、9 h和8 h（P<0.01）。總體而言，不同年份間，發病情況變化不明顯（表1）。

共2 458例患者納入診療措施的分析，其中1 274例患者適宜再灌注治療（發病12 h內且無禁忌證）。在這些患者中，總再灌注治療率在2001 年～2011年間由49.7%升至58.8%（P<0.01）。其中接受直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者比例大幅上升，由0%增至27.5%（P<0.01）。溶栓治療的患者比例則由2001年的49.7%降至2011年的31.4%（P<0.01）。總體而言，指南推薦的其他藥物應用率在2001年～2011年間均顯著上升。其中，氯吡格雷使用率由0%升至72.6%（P<0.01），他汀類藥物使用率由16.7%升至89.6%（P<0.01）。與此同時，無論是入院24 h內還是整個住院期間，中成藥使用率無明顯改變。硫酸鎂使用率由38.3%降至16.3%（P<0.01）。2001年～2011年間，接受心導管檢查、非急診PCI或置入藥物洗脫支架的患者比例（加權）均顯著增加。心肌肌鈣蛋白、肌酐檢測和超聲心動圖等診斷措施的使用率均大幅增長。所有年份均無患者接受冠狀動脈旁路移植術（表2）。

表1　中國東部農村2001年、2006年和2011年ST段抬高型急性心肌梗死患者的臨床特征{頻數[加權率(95%可信區間)]}

2001年、2006年和2011年的住院時間的中位數分別為13天（IQR 6～18天）、9天（IQR 4～15天）和11天（IQR 6～14天），差異有統計學意義（P<0.01）。2001年、2006年和2011年的7天病死率分別為6.8%、8.3%和5.7%，死亡+放棄治療率分別為10.2%、12.4%和9.5%。經多因素Logistic回歸模型調整患者人口學特征和臨床特征后，7天病死率并無下降趨勢（圖1）。

3　討論

本研究首次通過嚴格隨機抽樣方式，獲得具有代表性的患者樣本，展示了2001年～2011年間我國東部農村STEMI患者特征、診療模式和患者結局的變化趨勢。過去十年間，我國東部農村STEMI患者中具有冠心病危險因素的比例明顯增加，患者就診越來越及時。在具有治療指征的患者中，再灌注治療率明顯提高。PCI在東部農村醫院經歷了從無到有且快速發展的過程。對STEMI有明確預后改善療效的氯吡格雷、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）等藥物在2001年使用率非常低，至2011年已有了較大幅度提升，但仍存在較大改善空間。十年間，心肌肌鈣蛋白和超聲心動圖等檢查得到推廣，住院時間明顯縮短。調整患者特征后，患者7天內臨床結局無改善。針對本研究所揭示的現狀及變化趨勢，采取針對措施，進一步改善已有循證醫學證據的診療手段在實踐中的應用現狀，將有助于改善患者預后。

表2　中國東部農村2001年、2006年和2011年ST段抬高型心肌梗死患者藥物治療、手術操作和院內檢查的使用情況

注：校正比值比（OR）若為1，則表示與2001年相比無差異。此分析排除了70例轉入患者，240例7天內轉院患者和33例24 h內出院且為存活狀態的患者，共納入2 477例患者

與全國整體情況相比[7]，東部農村具有以下特點：（1）女性患者所占比例較高，且呈增長趨勢。這可能是由于女性社會經濟地位提高所致就診比例增加，也可能是由于男性外出打工導致常住人口中女性比例增加。（2）2001年～2011年間，發病到入院的中位時間縮短了1/3，2011年為8 h，明顯短于全國平均水平13 h，然而與同時期美國（<2 h）相比，仍然存在巨大差距[8]。（3）2001年直接PCI技術在東部農村醫院尚未開展，但在隨后的十年間，得到了快速發展。至2011年，其使用率已與全國平均水平相當。盡管如此，與全國整體情況相似，隨著溶栓治療率的下降，總的再灌注治療使用仍嚴重不足。（4）阿司匹林和ACEI/ARB使用率與全國整體水平接近。2001年β受體阻滯劑、他汀類藥物的使用率明顯低于全國水平，但2011年已與全國整體水平接近，氯吡格雷使用率盡管也有大幅增長，但仍明顯低于全國整體水平。（5） 2001年心肌肌鈣蛋白與肌酐檢測率均明顯低于全國水平，但至2011年已與全國水平相當。2001年、2006年和2011年超聲心動圖檢查率均低于全國水平。（6）2001年、2006年和2011年患者接受心導管檢查的比例均明顯低于全國水平。東部農村醫院普遍不能開展對整體技術和設備要求非常高的冠狀動脈旁路移植術。

與全國整體變化趨勢相似，2001年～2011年間，東部農村STEMI患者短期預后并無改善，主要原因可能是改善預后的關鍵治療如再灌注治療、阿司匹林、β受體阻滯劑和ACEI/ARB的應用情況改善幅度有限，且與指南推薦相比，仍存在巨大差距。2006年與2001年相比，無論是病死率還是死亡+放棄治療率都有所上升，這與全國的情況相似，現有數據尚不足以解釋其原因。研究結果提示，在STEMI負擔快速增長的態勢下，進一步提高STEMI診療質量、改善患者預后是東部農村醫院面臨的巨大挑戰。

本研究的數據基于既往的病歷記錄，不同協作醫院、不同研究年份間某些疾病狀態的定義可能存在差異，病歷記錄的完整性也可能不一致。但對整體情況及整體趨勢的估計影響有限，且病歷所記錄的診療措施與患者結局的準確性非常高。

本研究基于我國具有代表性的STEMI住院患者樣本，揭示了2001年～2011年我國東部農村地區介入治療等新技術快速發展，藥物使用嚴重不足的局面得到改善，但整體診療情況與指南推薦之間還存在明顯差距，且患者結局并未改善。農村地區的醫療資源與城市相比仍有一定差距，更需要優化利用有限的資源，在臨床實踐中充分實施已明確證明有效的診療措施，改善患者預后。針對此研究中發現的再灌注治療使用不足的問題，我們正在全國協作網絡中開展一項基于醫院的隨機對照試驗，旨在客觀評價改善措施，推動我國整體醫療質量改善。

致謝：

感謝中國牛津國際醫學研究中心研究團隊和美國Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究設計方面的合作貢獻, 感謝皮軼、劉佳敏、烏漢、張海波、張麗華、杜雪、關文池、鄭昕、郭遠林、楊陽、孫穎、王思銘、李麗等參與數據采集。感謝 Harlan M Krumholz, Frederick A Masoudi, John A Spertus, WANG Yongfei, XU Xiao, Nihar R Desai, Joseph S Ross, Khurram Nasir, LIN Zhen-qiu, LI Shu-xia, LIN Hai-qun等在數據分析方面給予的建議。

參考文獻

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（編輯：許菁）

冠心病研究

收稿日期：（2015-10-15）

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）01-0004-06

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.01.002

作者簡介：李靜 副研究員 博士 主要從事心血管疾病臨床研究 Email：jing.li@fwoxford.org 通迅作者: 蔣立新 Email: jiangl@fwoxford.org

基金項目：衛生公益性行業科研專項“冠心病醫療結果評價研究和臨床轉化研究”（201202025）；國家科技支撐計劃項目“冠心病醫療質量改善研究”（2013BAI09B01）

目的：評價2001年～2011年間中國東部農村ST段抬高型心肌梗死（STEMI）住院患者在臨床特征、診療模式和結局方面的變化趨勢。

方法：通過兩階段隨機抽樣，獲得2001年、2006年和2011年全國代表性的STEMI患者樣本。第一階段，采用簡單隨機抽樣確定協作醫院。第二階段，采用系統隨機抽樣方法，抽取協作醫院三個特定年份的研究病歷，以提取臨床信息。對每年度的數據分別進行加權處理。

結果：共計32家協作醫院的2 820份STEMI病歷納入研究。2001年～2011年，STEMI住院患者中位年齡由66歲升至68歲（P<0.01），女性患者比例由31.4%升至35.8%（P<0.05）。心血管危險因素比例逐漸上升。在無相應禁忌證的患者中，接受直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者比例由0%增至27.5%（P<0.01），再灌注治療率由49.7%升至58.8%（P<0.01）。阿司匹林使用率由80%升至87.8%，氯吡格雷使用率由0%升至72.6%，他汀類藥物使用率由16.7%升至89.6%，入院24 h內β受體阻滯劑使用率由41.5%升至55.5%（P<0.05），血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）使用率由58.3%升至69%（P<0.01）。2001年、2006年和2011年住院7天內病死率分別為6.8%、8.3%和5.7%，死亡+放棄治療率分別為10.2%、12.4%和9.5%。調整后，2001年～2011年的7天病死率、死亡+放棄治療率均無下降趨勢。

結論：既往十年間，我國東部農村STEMI住院患者的介入治療從無到有，快速發展，有效藥物使用嚴重不足的局面得到改善，但整體診療情況與指南推薦之間還存在明顯差距，患者結局并未改善。