王自平“活血逐瘀固沖三步法”治療血瘀崩漏經驗*

露　紅

河南中醫學院第三附屬醫院 (鄭州450008)

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王自平“活血逐瘀固沖三步法”治療血瘀崩漏經驗*

露紅

河南中醫學院第三附屬醫院 (鄭州450008)

摘要目的：總結王自平教授“活血逐瘀固沖三步法”治療血瘀崩漏經驗。方法：跟師臨證學習，整理、歸納、總結其對血瘀崩漏病因病機的認識、辨治方法、用藥特點，并舉老師治愈典型病案。結論：其經驗為第一步，活血祛瘀；第二步，逐瘀止血；第三步，固沖止血。重視青春期、生育期和絕經過渡期崩漏的不同病機特點，辨證施治，選擇用藥，強調在治療時保留原有月經周期。

主題詞崩漏/中醫藥療法@王自平

王自平教授是全國第三批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫婦科教學臨床工作五十年，自創“活血逐瘀固沖三步法”，用中醫中藥治療崩漏，臨床效果良好。余有幸跟隨王教授侍診，現將學習體會總結如下。

1病因病機王教授認為，崩漏好發于青春期和絕經過渡期，亦可發生于生育期，全年四季皆可發病，尤以夏秋冬季多見。損傷沖任的原因歸納起來主要是由“虛”、“熱”、“瘀”三方面所致[1]，虛分為腎虛和脾虛，熱分為虛熱和實熱。病機主要是沖任損傷，不能制約經血，使子宮藏瀉失常。熱者，由于素體陽盛血熱或陰虛內熱，過食辛辣或感受外邪后熱伏沖任，或工作壓力過大，瑣事煩心，情志不暢，肝郁化火，熱傷沖任，擾及血海，迫血妄行而致崩漏。

王老師認為，崩和漏雖然表現不同，二者可互相轉化、互為因果，是病情發展的不同階段，久崩不止，氣血耗損可轉為漏；久漏不止，病勢日進可成為崩。但無論何種原因導致崩漏日久，離經之血為瘀，瘀阻沖任、胞宮，血不歸經而妄行，均可存在不同程度的“血瘀”的病機[2]，故血瘀崩漏也可以是脾虛崩漏、腎虛崩漏、血熱崩漏病程中的一個階段，所以，臨床常表現出本虛標實、虛實夾雜的復雜病機，這也是崩漏多見血瘀的主要原因。

2診療思路及方法王老師認為，“血瘀”是貫穿于整個崩漏過程的病理機制，治療中應謹守病機，辨證施治。根據血瘀崩漏的發展規律和臨床表現特征，設立了“活血逐瘀固沖三步法”，自擬三個基本方，將血瘀崩漏分為三個階段進行治療：一、活血祛瘀，二、逐瘀止血，三、固沖止血。三種治法循序漸進、相互聯系，不可截然分割[3]。這三個階段應連續、接序使用，又可根據患者病情和臨床表現單獨使用。

2.1第一階段，活血祛瘀崩漏活血湯。該方是由桃紅四物湯加減化裁而來：當歸、赤芍、澤蘭、香附、枳殼各12g，吳茱萸5g，雞血藤25g，紅花10g，川牛膝18g，肉桂3g，紅糖水引，水煎服。辨證要點：陰道突然下血，量多，或經血淋漓不斷，時出時止，顏色紫黯有塊，下腹刺痛，血塊排出后疼痛減輕，舌質暗紅，邊尖有瘀點，脈沉澀。第一階段的治療，首先用小劑量活血通經藥使離經之血順利排出，瘀滯祛除，脈絡清暢，為第二階段逐瘀止血做準備，使后續使用的止血藥能夠充分發揮作用，達到快速止血的效果。若有瘀不除，則血難止，或過早使用寒涼、收澀止血藥，勢必會關門留寇，血愈不止。此為因勢利導、通因通用之法。一般給予1～3劑，不可多投，以免更傷氣血。方中除了應用當歸、赤芍、紅花、澤蘭、川牛膝等活血化瘀藥之外，還運用吳茱萸、肉桂二味藥，目的在于溫通經絡、胞宮，使離經之瘀血盡快排出。此階段治療應把握三點：第一，要有血瘀的癥狀和表現特征，王老師特別強調月經顏色紫黯有塊、下腹疼痛拒按、脈澀是血瘀崩漏的臨床表現特征；第二，結合病人體質，在邪盛正不虛的情況下使用；第三，結合超聲檢查和月經周期綜合考慮，如雖是行經時間，但出血不多，淋漓多日不斷者，或者月經淋漓日久，超聲檢查子宮內膜仍在7mm以上者。

2.2第二階段，逐瘀止血崩漏逐瘀止血湯。藥物組成：益母草30g，枳殼、貫眾炭、仙鶴草各15g，茜草炭、靈脂炭各10g，姜炭、大黃炭、甘草各6g，三七粉3g(沖服)，水煎服。辨證要點：第一方服后，血塊排出，腹痛大減，經色由紫黑變為暗紅，出血量較前減少，舌脈同前。此階段瘀血未盡，出血未止，故給予逐瘀止血并舉。益母草善于活血調經，祛瘀通經，益母草堿有麥角堿樣收縮子宮的作用；枳殼破氣行滯，對子宮有興奮作用，能使子宮收縮節律增加，二者合用，增加子宮收縮強度，使宮腔余血和敗濁之液迅速排出，血止而不留瘀；茜草炭、靈脂炭、三七粉兼有化瘀、止血雙重功效；貫眾炭、大黃炭、仙鶴草清熱、涼血、止血。一般服用2～4劑。

2.3第三階段，固沖止血崩漏固沖止血湯。藥物組成：黨參、白術、白芍炭、旱蓮草、生龍骨、生牡蠣、山萸肉各15g，菟絲子20g，烏賊骨25g，山藥、川斷、藕節炭各30g，水煎服，一般給予4～6劑。辨證要點：第二方服后，腹已不痛，仍可有少量出血，顏色鮮紅，伴有心慌、乏力、頭暈、口干、腰膝酸痛，舌質淡紅，苔白，脈沉細無力。此階段血基本已止，顯露出虛證或本證[4]。由于出血時間較長，陰陽氣血俱虛，治法應以扶正固本為主，兼以收斂止血。參、術補益中氣，川斷、菟絲子、山藥補腎健腎固沖，旱蓮草、烏賊骨、生龍牡固澀止血，白芍炭、山萸肉、藕節炭養陰清熱、涼血止血。此時可根據患者年齡階段、體質因素、臨床表現辨證之寒、熱、虛、實，對方藥進行加減[5]。青春期少女多腎氣不足，宜加健腎補腎、固沖止血之品，兼調肝脾，如山萸肉、熟地、生地炭、杜仲炭、烏賊骨、菟絲子等；生育期婦女多肝郁血熱，酌加疏肝養肝、清熱止血之品，兼顧脾腎，如黑地榆、茜草炭、香附炭、生地炭、白芍炭、側柏葉、地錦草等；絕經過渡期婦女，多肝腎虧虛、脾虛失去統攝之權，宜酌加扶脾、補肝腎、固澀收斂之品，如黨參、白術炭、山藥、烏梅、仙鶴草、藕節、龍骨、牡蠣等；若素體脾胃虛弱者，可酌加砂仁、陳皮、白術等，健脾和胃，以資化源，幫助恢復正氣。這樣一來，標本同治，從而達到安血室、調經固本之目的。

3臨證用藥特色

3.1急則治其標，緩則治其本王教授認為，崩漏一證，既是婦科常見病，也是婦科急證、難證、重證，難在出血時，臨床治療難獲良效，急在陰血大量耗失，若治療不及時，就會有生命危險。所以臨床治療中應迅速診斷，抓緊治療，若有大出血的情況，見氣隨血脫危候，多采用獨參湯或生脈飲固氣攝血、氣陰雙補，氣固陰復血自止；若見面色蒼白、四肢厥逆、冷汗淋漓、血壓難以測到、脈微欲絕之血失氣脫、亡陽證候時，宜用參附湯，此時惟附子可挽一線殘陽，待血勢稍緩后，再圖治本。危急情況時，亦可輸血治療。

3.2“活血逐瘀固沖三步法”的應用“活血逐瘀固沖三步法”三個方劑的使用，應在充分辨證的基礎上，既可按序連續使用，亦可視病情單獨使用。如患者“血瘀”癥狀明顯，正氣不虛，可以從崩漏活血湯開始連續使用；臨床常見有患者前期如正常月經，但10余天淋漓不斷，經血暗紅、時有小血塊排出者，可以第二階段逐瘀止血法開始用藥，逐瘀止血兼施，后續以固沖止血法治療。如患者出血日久、淋漓不盡，無明顯瘀血征候、氣血已虛、沖任不固者，可以單獨使用第三方崩漏固沖止血湯加減治療。

3.3保留月經周期崩漏的特點是經血非時而下，無規律可循，所以在治療本病過程中，必須注意保留和尋找原有的月經周期，或幫助建立新的月經周期，不可一見出血即投清熱涼血、固澀收斂之劑。若患者月經淋漓二十五、六天，自述近兩日出血量增多，醫者應考慮到是否下一個月經周期的到來，通過觀察出血的色、質、量來確定，這時就不能一味的止血，要因勢利導、順勢而為，運用活血通經法、逐瘀止血法來治療方能奏效。王老師主張經前促、經期活、經后補、平時調的治療原則，在治療崩漏的過程中，月經將來或已來之時，一定注意保留原有月經正常的生理規律，不可違背，否則，治療不但無功，反而會加重病情或變生它病。

4典型病例患者，女，31歲，已婚，1995年7月15日初診。主訴：月經淋漓不止斷續已3年余，每次均須服藥止血，血止后一周又來。一般月經開始色淡質稀，漸而色鮮紅，有血塊。此次月經已10余天，顏色鮮紅，有塊量多，外陰有墜脹感，舌質淡，苔薄白，脈沉細。此證雖無明顯血瘀癥狀，但患者此病已3年有余，久病入絡可以致瘀，另外抓住“外陰墜脹感”的癥候特征，考慮或是“血瘀”的表現，故以瘀血論治，方用崩漏活血湯：當歸、澤蘭、白術各15g，紅花10g，川牛膝12g，桃仁9g，黨參20g，川芎、姜炭、甘草各6g，1劑，水煎服，紅糖水引。二診(7月17日)：服藥后月經量增加，小腹痛，舌脈同前，治以逐瘀止血，方用逐瘀止血湯加減。益母草20g，貫眾炭15g，茜草炭10g，黑地榆25g，靈脂炭、枳殼12g，藕節、仙鶴草、山藥各30g，升麻、甘草6g，3劑，水煎服。三診(7月21日)：服藥后月經量大減，但仍有少量出血，短氣乏力，頭暈多夢，小便黃，舌質淡苔白，脈沉細緩。給以崩漏固沖止血湯加減治療。太子參、黑地榆、藕節、仙鶴草、山藥各30g，生龍骨、生牡蠣、白術各15g，烏賊骨20g，焦梔子、黃芩各12g，甘草3g，6劑水煎服。四診(7月28日)：出血已止，仍感短氣乏力，頭暈心慌，納食不香，舌淡苔白，脈細無力，治以固本益氣、健脾補腎。黃芪、枸杞子各30g，黨參、芡實各15g，白術10g，茯苓、熟地各18g，砂仁(后下)、陳皮各10g，女貞子、當歸各12g，山萸肉20g，6劑水煎服。半年后家訪，患者病未反復，身體健康。

參考文獻

[1]張琦.試述中藥周期療法治療崩漏[J].中華中醫藥雜志,2011，26(4):751-753.

[2]楊美春,肖夏清,方剛.國醫大師班秀文教授治療崩漏經驗總結[J].時珍國醫國藥,2011,22(6):1485-1486.

[3]姜篤信,陳啟君.中醫”調周澄源復舊法”治療崩漏的療效觀察[J].新疆中醫藥,2012,30(5):17-18.

[4]李倩.中醫藥療法治療崩漏40例療效觀察[J].中國現代藥物應用，2012,6(11):96-97.

[5]高葉梅,梁志齊.梁儀韻老師治療崩漏的臨床經驗[J].北京中醫藥大學學報，2013,20(4)：23-24.

(收稿2015-06-16；修回2015-07-21)

【中圖分類號】R271.12

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.01.048

·名老中醫經驗·

*國家自然科學基金面上項目(81274154)