應用碘普羅胺腦血管造影引起急性腦損害8例臨床分析

西安醫學院附屬北方醫院神經內科(西安 710043) 胡 華 劉鋒昌 張桂蓮

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應用碘普羅胺腦血管造影引起急性腦損害8例臨床分析

西安醫學院附屬北方醫院神經內科(西安 710043) 胡 華 劉鋒昌 張桂蓮△

目的：提高醫師識別造影劑腦損害的能力，減少臨床誤診及漏診。方法：回顧性分析976例應用碘普羅胺行腦血管造影后發生腦損害患者的情況，分析腦損害患者的臨床特點。結果：本組976例中，8例患者發生造影劑腦損害，發生率0.82%；8例患者術前CT表現為顳頂枕葉梗死2例(25%)，基底節區腔隙性梗死2例(25%)，顳頂、顳枕、頂葉梗死及未見異常各1例(分別為12.5%)；2例(25%)患者既往有藥物過敏史。8例患者腦損害表現發生于用藥后 5～1680min，平均(306.9±525.7)min，臨床主要表現為精神癥狀者7例(87.5%)，無菌性腦膜炎2例(25%)，皮質盲、昏迷及抽搐發作各1例(分別為12.5%)；所有患者經地塞米松、鹽酸異丙嗪等抗過敏，甘露醇、呋塞米利尿脫水，依達拉奉清除氧自由基保護腦細胞及補液對癥等治療后其急性腦損害表現完全消失，癥狀持續28～120h，平均(60.9±29.4)h。結論：造影劑碘普羅胺可引起急性腦損害，對造影術中、術后出現精神行為異常者，需高度警惕排查該病。

全腦血管造影術(Digtal subtraction angiography,DSA)是頭頸部血管診斷的金標準，在腦血管病診療中發揮重要作用，而其1%～3%的并發癥[1-2]及表現特殊、多樣的腦損害[3-4]近年來備受關注。本文將對976例應用碘普羅胺行全腦DSA的患者發生的8例急性腦損害進行分析，以資臨床借鑒。

資料和方法

1 一般資料 收集2007年1月1日至2016年5月30日在西安醫學院附屬北方醫院行全腦血管造影術者976例，應用造影劑均為碘普羅胺注射液(碘濃度370mg/ml；國藥準字J20130157)。急性卒中于發病48h內或1周后行腦DSA，其他疾病時間不限。共出現造影劑急性腦損害8例，發生率0.82%，其中男性6例，女性2例，年齡52～74歲，平均年齡(64.9±6.7)歲。8例患者中有7例伴發高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等2個以上動脈硬化的危險因素，2例(25%)患者既往有藥物過敏史。

2 臨床表現 應用造影劑碘普羅胺注射液后出現一系列腦損害表現:精神癥狀包括煩躁不安，語言錯亂，手足亂動等；腦膜炎包括高熱、頭痛、惡心、嘔吐，頸抵抗，腦脊液檢測未見感染證據；皮質盲包括雙眼視力喪失，對光反射正常；抽搐發作包括突發意識不清伴肢體抽搐。8例患者腦損害表現發生于用藥后5～1680min，平均(306.9±525.7)min。臨床主要表現為精神癥狀者7例(87.5%)，無菌性腦膜炎2例(25%)，皮質盲、昏迷及抽搐發作各1例(分別為12.5%)。

3 實驗室及輔助檢查 8例患者術前CT表現為顳頂枕葉梗死2例(25%)，基底節區腔隙性梗死2例(25%)，顳頂、顳枕、頂葉梗死及未見異常各1例(分別為12.5%)。

4 診斷和治療 患者出現上述腦損害表現后立即行血糖、血電解質、腦部CT等檢查，排除了低血糖、電解質紊亂、腦出血及短暫性腦缺血發作等，可以診斷造影劑腦損害。一旦考慮造影劑腦損害，立即給予地塞米松、鹽酸異丙嗪等抗過敏，甘露醇、呋塞米利尿脫水，依達拉奉清除氧自由基保護腦及補液對癥等治療。本組患者確診時間5min至24h。

5 結 果 所有患者經地塞米松、鹽酸異丙嗪、甘露醇、呋塞米、依達拉奉等抗過敏、脫水、清除自由基及補液等治療后其急性腦損害的癥狀、體征于發病后28～120h完全消失，平均(60.9±29.4)h。全部患者出院前復查腦CT或MRI排除新發腦梗死。

討 論

造影劑引起的腦損害目前尚無確切定義，多指造影劑引起的神經系統結構或功能短暫、可逆性異常，可出現一系列神經系統表現:包括局灶性神經功能缺損(偏癱、偏盲、皮質盲、失語和帕金森病)及全身的癥狀(意識模糊、癇性發作和昏迷)，多為短暫性，一般頭顱CT無明顯異常；部分癥狀較重者CT 掃描可發現異常[5-6]。目前發生造影劑腦損害的原因尚不十分清楚，主要有以下幾種學說[1,3,7]：①腦血管痙攣學說：患者本身存在腦血管病變，行造影時高壓注射器高壓快速地推注造影劑，使血流動力學發生改變，引起并加重腦血管痙攣，使神經系統短暫性缺血所致。②血腦屏障破壞學說：由于病變或發育所致枕葉等部位的血腦屏障較薄弱，高濃度造影劑容易破壞血腦屏障，進而滲透入該區域，導致神經細胞毒性損害，造成視力缺損。③血栓栓塞學說：腦血管造影中形成各種栓子(氣栓、斑塊脫落、血栓)，通過造影過程進入頭頸部動脈系統，最終栓塞顱內動脈。④自身免疫反應學說：患者對造影劑過敏，進入體內后造成自身免疫反應，各種免疫反應產物造成腦組織的損傷，最終導致神經功能缺損。以上各種學說都有一定的支持證據，但都不能完全解釋造影劑腦損害的發生，綜合起來看它的發生可能為多種因素共同作用所致。

文獻報道碘普羅胺不良事件的發生率1.72%，其中主要以皮膚的過敏反應為主，占56.3%，而神經系統的不良反應率統計為0.32%[8]。造影劑腦損害常發生于注射造影劑后2～12h，一般在24～72h消失[1，4]。本研究發現，976例腦DSA患者，8例造影劑腦損害發生于用藥5min至28h后，發病率0.82%，癥狀持續時間為28～120h，其起始時間、發生率、持續時間明顯與上述文獻不同。分析原因可能與以下因素有關：①本組8例患者中7例為腦梗死，梗死灶主要分布于顳、頂、枕葉，而造影劑腦損害表現的部位與此相關，如:顳葉損害易引起精神癥狀，枕葉損害易引起皮質盲，各腦葉病灶易致癇性發作，皮層損害易致造影劑外滲入腦膜引起無菌性腦膜炎。②本組患者伴發疾病多，8例患者中有7例伴發高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等2個以上動脈硬化的危險因素，雖然腎臟功能檢查正常，其排泄造影劑的能力可能已受影響。③本中心完成1例主動脈弓及全腦血管造影僅需15min，造影劑的快速動脈注射，使血流動力學發生改變，引起并加重腦血管痙攣，使神經系統短暫性缺血。④本組患者所用造影劑為碘普羅胺注射液370。有報道認為，該藥物存在較高的中樞神經系統毒性作用，更適合外周血管造影。⑤本研究中2例患者系過敏體質，也可能增加造影劑腦損害的發生率。因此，選擇更合適的造影劑(如選擇碘普羅胺注射液300)、適當的控制造影劑注射速度、術前評估患者有無過敏史、腎功能如何以及原發腦損害的特點，可能會減少造影劑腦損害的發生，尚需進一步研究證實。

由于造影劑腦損害屬少見病，目前尚無規范化治療方案。國內外報道以抗過敏、促進造影劑代謝、脫水、解除血管痙攣、神經保護及對癥治療為主。本組患者均給予地塞米松、鹽酸異丙嗪等抗過敏，甘露醇、呋塞米利尿脫水，依達拉奉清除氧自由基保護腦細胞及補液對癥等治療后好轉。提示只要能及時識別并合理處理，造影劑腦損害一般不會造成嚴重后果。

綜上所述，碘普羅胺可引起以精神行為異常為主要表現的腦損害，合并顳頂枕葉腦部病變、過敏體質患者可能更易發生；造影術中或術后一旦出現精神行為異常，需警惕排查該病。

[1] 王虎清,吳海琴,張桂蓮,等.神經系統血管造影術后皮質盲患者臨床分析[J].卒中與神經疾病,2013,20(5):297-9.

[2] 王國芳,朱青峰,周志國.腦血管造影1112例并發癥分析[J].臨床軍醫雜志,2011,29(1)：70-72.

[3] 張 靚,杜 偉.造影劑腦病及其相關機制研究[J].中國醫學創新,2013,10(33):160-161.

[4] 梁 偉,楊 俞,覃 策,等.經皮冠狀動脈介入治療術后并發造影劑腦病5例[J].武警醫學雜志,2014, 10(25):1043-1044.

[5] Em iliano C,Fiancesco S, Ianmarco G,etal.A case of contrastinduced encephalopathy using iodixanol[J].J Endovasc Ther,2011,18(4):540-544.

[6] Yu J, Dangas G. Commentary:New insights into the risk factors ofcontrast-induced encephalopathy[J]. J Endovasc Ther, 2011,18(4):545-546.

[7] Grover R, Wynne D, Gunalingam B. Contrast induced encephalopathy post coronary angiography: a rare case of reversible transient neurotoxicity in the catheter laboratory[J]. Heart Lung & Circulation, 2015, 24:s270-s271.

[8] 李潔喜，史榮華，羅秋瓊，等. 32例碘普羅胺注射液不良反應分析[J].今日藥學，2016,26(3):210-212.

(收稿：2016-07-11)

@碘普羅胺 腦血管造影術/副作用 腦損害/診斷

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.016

△通訊作者：西安交通大學第二附屬醫院神經內科