經骨道鋼纜環扎術治療急性髕骨下極骨折21例

陜西省洛川縣醫院骨科(洛川727400) 李建斌 郭 鵬 王 鵬 張樹峰

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經骨道鋼纜環扎術治療急性髕骨下極骨折21例

陜西省洛川縣醫院骨科(洛川727400) 李建斌 郭 鵬△王 鵬 張樹峰▲

目的:探討經骨道鋼纜環扎術治療急性髕骨下極骨折的可行性及臨床療效。方法:對21例單側急性閉合性髕骨下極骨折患者在傷后2～5d，用鉆頭制作骨道，采用經骨道鋼纜環扎內固定骨折塊。結果：患者術后恢復順利，隨訪時間10～25月，骨折均骨性愈合。按照Bostman髕骨骨折功能評分標準，優18例，良3例，優良率100%。結論：經骨道鋼纜環扎術治療急性髕骨下極骨折復位可靠，療效確切，是一種簡單可行的術式。

目前髕骨下極骨折的手術方式分為保留髕骨完整和部分切除下極碎骨塊兩種方式[1]。由于髕骨是人體最大的籽骨，是伸膝裝置的重要支點，因此髕骨下極骨折塊摘除及髕韌帶重建術嚴重影響膝關節生物力學，逐漸被屏棄[2]。筆者自2010年10月至2014年12月，采用經骨道鋼纜環扎術治療髕骨下極骨折21例，療效滿意，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組21例，男13例，女8例，年齡35～64歲。左側9例，右側12例。均為新鮮閉合性髕骨下極骨折，損傷部位皆為單側。損傷原因：車禍傷7 例，跌傷14 例。傷后手術時間為傷后2～5d。

2 治療方法

2.1 術前準備：入院后做好全身情況評估后手術治療。準備鋼纜3～4條，卡扣每條鋼纜2個，鋼纜規格直徑=1.2mm，L=400mm；相應器械1套。

2.2 手術方法：持續硬膜外麻醉或全麻后，大腿根部上氣囊止血帶，取平臥位，行髕前縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，充分顯露包括骨折斷端在內髕骨及兩側支持帶，反復沖洗以徹底清除關節腔積血及游離碎骨塊，并清除斷端間嵌入的軟組織。于骨折斷端切開髕韌帶內側支持帶，長約2cm，以備手指伸入關節腔探查髕骨下極關節面的對位情況。膝關節伸直位復位：髕骨下極嚴重粉碎時，先將較大骨塊復位，骨折斷端復位滿意后用布巾鉗固定維持對位，然后用2.0mm 鉆頭從髕骨下極關節面下緣下，選取進針點。進針方向盡可能與骨折線垂直，捆扎后使骨折塊相中心聚攏。出針點位于髕骨上緣前中1/3處。用引針將鋼纜從經髕韌帶髕骨下極骨道，從髕骨上極出骨道，兩端相向交叉穿過卡扣，先扎緊對位較穩定的骨折塊，再收緊其余鋼纜，手指伸入關節腔再次確認骨折對位滿意，并行C型臂透視以最終確認，輕度屈曲膝關節后鎖緊卡扣，剪除多余鋼纜。沖洗關節腔，修補髕韌帶及支持帶，放置引流，逐層縫合傷口。

2.3 術后處理：術后繃帶加壓包扎，患肢抬高，術后即可開始肌肉等長收縮鍛煉。術后24h內常規應用抗生素預防感染，術后1周練習直腿抬高，切口均一期愈合。4周后扶拐行走，允許患肢部分負重。

3 結 果 本組21例患者手術順利，手術時間為1～2 h。術后2周切口均正常愈合，X線片示骨折對位對線良好，內固定位置無異常。 本組病例全部獲得隨訪，時間10～25月，骨折均骨性愈合，無畸形愈合、骨不連。無內固定松動、斷裂的發生。按照Bostman評分標準，本組優18例，良3例。

討 論

髕骨下極指髕骨下1/4無關節軟骨覆蓋的部分，長約1.5cm，不參與髕股關節的構成[3]。髕骨下極骨折是一種特殊類型的髕骨骨折，屬關節外骨折，具有骨折塊較小、粉碎程度嚴重等特點，而且髕韌帶附著于髕骨下極，骨折分離移位明顯，常需手術治療。但是，髕骨下極骨折多為粉碎性，而且骨折塊相對較小，不適用于克氏針聯合張力帶的AO經典術式。髕骨下極骨折處理不當，易遺留創傷性關節炎，關節僵硬等并發癥。因此，如何將骨折塊有效牢固的復位固定，維持髕骨的完整性是亟待解決的問題。由于克氏針無法有效牢固穿入骨塊粉碎嚴重或過小的骨折塊，因此克氏針張力帶法無法在髕骨下極進行有效固定。由于髕骨下極不參與髕股關節的構成，故治療的重點在于恢復髕骨作為伸膝裝置力學傳導的功能。我們采用經骨道鋼纜環扎術治療髕骨下極骨折獲得了滿意地治療效果。

經骨道矢狀面多道鋼纜環扎術優點：①無軟組織切割。②環扎著力點選在骨折塊中心，骨折塊環扎后對位穩定牢固，且有冠狀面環扎的向心聚攏作用。③環扎鋼纜位于髕骨張力側，可以承受更大張力。④因可以用多道鋼纜環扎，可以根據骨折情況選擇所需固定的鋼纜數，所以固定更多骨折塊；同時可以準確選擇鋼纜環著力點及方向，使骨折塊維持穩定的對位，從而達到堅強固定。⑤環扎鋼纜可相互交叉，多方向著力，固定更牢固，如交叉克氏針一樣。⑥接口光滑，對皮膚幾乎無刺激。⑦鋼纜穿骨道不會出現鋼纜滑移固定牢固。⑧因為環扎環幾乎在矢狀面，所以對髕韌帶及股四頭肌腱幾乎無干擾。收緊鋼纜時即可確保關節面平整，不會導致關節面外翻。⑨避免術后石膏的長時間固定，可早期主動及被動鍛煉，防止膝關節粘連。

經骨道矢狀面多道鋼纜環扎術操作技巧包括：①進針點：進針點盡可能靠近關節面下緣。②骨道：固定的骨折塊縱向于中軸線，如果骨折塊不帶關節面則骨道不穿骨折塊，可以避免骨折塊因鉆孔而發生碎裂；如果骨折塊帶關節面則骨道穿骨折塊，進針點選在骨折塊，并盡可能靠近關節面下緣，位于擬固定的骨折塊與縱向中軸線相交處。骨道在冠狀面、矢狀面，水平面均可相交，如果骨道相交則骨道全部鉆好后再依次穿鋼纜。③卡扣：置于髕骨上緣骨道出口，因卡扣粗大，切割力小。④髕韌帶：通過修補髕韌帶及支持帶將一些碎骨塊復位并固定，使髕骨更完整，同時避免游離骨塊，而難以復位固定的小骨塊可以去除。此外，髕韌帶擴張部的修補，有利于保持髕骨側方的穩定性。

總之，經骨道鋼纜環扎術符合髕骨的生物力學穩定性，是治療髕骨下極骨折的有效方法，具有并發癥少、術后恢復快等優點。

[1] 興 琳,陳 旭,姜俊杰,等. 髕骨下極骨折的手術治療現狀[J]. 中國修復重建外科雜志, 2010,24(4):492-495.

[2] Kakazu R, Archdeacon MT. Surgical management of patellar fractures [J]. Orthop Clin North Am, 2016,47(1):77-83.

[3] 杜守超,張世民. 髕骨下極骨折手術治療進展[J]. 國際骨科學雜志, 2014,35(2):89-91.

(收稿：2016-03-18)

髕骨 骨折固定術,內

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.11.040

△陜西省延安市人民醫院骨科

▲通訊作者：陜西省榆林市中醫醫院骨三科