肺透明細胞癌1例并文獻復習

馬建贏　唐燕華　項海燕　李　金　羅　威　(南昌大學第二附屬醫院心胸外科，江西　南昌　333000)

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肺透明細胞癌1例并文獻復習

馬建贏唐燕華項海燕李金羅威(南昌大學第二附屬醫院心胸外科，江西南昌333000)

〔關鍵詞〕肺透明細胞癌;診斷與治療

第一作者:馬建贏( 1986－)，男，碩士，醫師，主要從事肺部腫瘤的相關研究。

肺透明細胞癌( CLCC)是肺原發性惡性腫瘤中非常少見的一類，2004年WHO關于肺癌最新分類中CLCC屬于大細胞癌中的變異型，因發病率低，臨床癥狀無特異性，目前對肺透明細胞癌的認識尚不十分清楚，關于診斷、治療亦缺乏足夠的臨床經驗，且誤診率較高。我院2015年5月收治1例老年男性CLCC的患者，現作一綜述并進行國內外文獻復習。

1臨床資料

老年男性，78歲，主因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血4 d”入院。患者自訴4 d前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰、痰中帶血，為晨起時咳嗽帶血，伴間歇性低熱，無胸痛、胸悶、無聲音嘶啞、手臂麻木等不適。既往體質一般，有30年吸煙史，1包/d，無嗜酒史。體格檢查:雙肺呼吸音稍粗，叩診清音，可聞及明顯濕啰音，未及淋巴結腫大，余體征陰性。入院后完善相關檢查，胸部CT(圖1A)提示左肺上葉近胸膜處軟組織密度影，兩肺間質性炎癥，兩肺肺氣腫改變，全身骨顯像提示未見異常。腫瘤四項:甲胎蛋白9．6 ng/ml，癌胚抗原( CEA) 9．43 ng/ml，鐵蛋白及糖類抗原－199未見異常，余術前生化、血常規等檢查正常，明確手術指征后于2015年6月在全麻下行肺腫物切除術，手術過程順利，術后安返我科監護室。術后病理(圖1B)及免疫組化提示:肺透明細胞癌改變，癌細胞角蛋白( CK) ( +)，CEA( +)，甲狀腺轉錄因子( TTF)－1(－)，新天冬氨酸蛋白酶A( NapsinA) (－)， CR(－)，MC(－)，ki－67約( +)。患者術后第9天拆線出院。

A:胸部左肺葉近胸膜處軟組織密度影，兩肺間質性炎癥，兩肺肺氣腫改變; B:癌細胞簇狀分布，大量的透明細胞質以及散在的空泡樣細胞質;胞質內含有嗜酸性包涵體圖1患者胸部CT及術后病理改變( HE染色，×200)

2討論

WHO將CLCC定性為間變性大細胞癌，它的癌細胞一個特征是具有大量豐富的囊狀細胞質或者透明、泡沫樣細胞質，細胞質可能包含糖原或者黏蛋白，此外，這種實性的癌組織不含有腺癌、鱗狀細胞癌或透明細胞變化的神經內分泌癌中的成分〔1〕。Edwards等〔2〕在超微結構水平證實CLCC的腫瘤細胞含有糖原顆粒，這種清澈透明外觀的腫瘤細胞中是由于糖原的累積引起的。關于肺外這種透明細胞特征的報道多集中在腎臟、卵巢、子宮內膜、陰道和輸卵管上，故在很多情況下，很難區分這種形態學改變是肺的原發性改變還是由于其他臟器轉移到肺所致的變化。原發性CLCC的鑒別診斷:腎透明細胞癌的肺轉移;女性生殖道惡性腫瘤的肺轉移;肺透明細胞糖瘤;這些腫瘤的區別主要表現為形態學變化以及免疫指標，歸納如下: ( 1)腎透明細胞癌的轉移性肺癌，癌細胞學標本提示癌細胞往往含有豐富的血液，壞死細胞碎片黏附到毛細血管上，透明的癌細胞較大，有豐富的胞質，胞質含大量的脂質和糖原，但沒有黏液物質。另外，它還顯示明顯的細胞混合物和顆粒(嗜酸瘤細胞)細胞〔3〕，細胞學涂片發現嗜酸性包涵體內不含有顆粒細胞，它含有毛細血管網狀結構，該細胞具有CD7的免疫反應性，但是缺乏原發性CLCC對于CD8/CD10的免疫反應性，這種區別剛好鑒別原發性CLCC和腎臟透明細胞癌轉移性肺癌〔4〕。( 2)女性生殖道系統的透明細胞癌與肺的CLCC細胞形態學表現相似，即都有透明細胞，空泡化的細胞質，胞質內含有嗜酸性包涵體〔5〕。但是女性生殖道透明細胞癌有一個典型特征，它的癌組織內可見特異性鞋釘樣細胞( hobnail細胞)、嗜酸性球狀物質，這些特點是原發性CLCC所不具有的，結合病史以及輔助檢查，不難鑒別是原發性CLCC還是女性生殖道透明細胞癌肺轉移。( 3)其他類型的肺癌包括腺癌、鱗癌、神經內分泌癌都有可能有透明細胞的改變，與之不同的是，原發性肺腺癌對于TTF－1 和NapsinA均具有免疫反應性，它的細胞質缺乏嗜酸性包涵體，因此可以區別與原發性CLCC。矛盾的是，目前有一例報道也顯示TTF－1陽性見于原發性CLCC〔6〕，因為結腸、子宮內膜、宮頸、卵巢的惡性腫瘤都有報道過TTF－1陽性的案例。神經內分泌性肺癌有神經內分泌性標記，如ASCL－1、神經源性分化蛋白1( NeuroD1)、REST、TTF－1等〔7〕，電鏡下可見許多神經內分泌顆粒，這些有助于鑒別原發性CLCC。( 4)肺透明細胞糖瘤是一種少見的良性腫瘤，細胞學涂片上顯示大集群的不規則的多邊形細胞，細胞質過碘酸雪夫( PAS)染色陽性〔8〕，該細胞癌與原發性CLCC比較類似，鑒別上較困難，但是黑色素瘤特異性抗體( HMB－45)，神經元特異性稀醇化酶( NSE) S100抗原陽性可資鑒別〔9〕。總之，肺原發性CLCC的診斷主要依靠細胞學、免疫病理學，細胞學改變有以下幾點:癌細胞具有顆粒狀染色質，細胞簇狀分布;大量的透明細胞質以及散在的空泡樣細胞質;胞質內含有嗜酸性包涵體;免疫組化可以表現出腺癌的標記物，如CK7和TTF－1，并不具有特異性〔10〕，我科收治的老年男性CLCC患者細胞學上符合原發性CLCC的特點，并排外了其他臟器的轉移癌，免疫組化由于不具有特異性，故肺CLCC的診斷明確。

影像學方面，原發性CLCC表現與其他類型肺癌區別不大，多為單發、圓形、類圓形的腫塊影，密度均勻，增強CT提示均勻一致性強化的特點。臨床表現無特異性，以咳嗽、咳痰、胸痛、咯血為主，故容易誤診。目前，原發性CLCC的治療以手術治療為主，早期盡可能切除病變組織聯合術后放、化療可以獲得最佳療效，段立等〔11〕報道了1例早期原發性CLCC的患者出現血行轉移，故綜合治療顯得尤為重要，可顯著改善病人的預后。最近一項回顧性研究〔12〕認為早期手術是原發性CLCC的首選治療，術后應長期隨訪。

3參考文獻

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11段立，潘鐵成，魏翔，等．原發性肺透明細胞癌1例報道〔J〕．臨床肺科志，2009; 14( 11) : 1564．

12 Chen YB，Guo LC，Huang JA，et al．Clear cell tumor of the lung: a retrospective analysis〔J〕．Am J Med Sci，2014; 347( 1) : 50．

〔2015－01－26修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者:唐燕華( 1965－)，女，博士生導師，主任醫師，教授，主要從事心胸外科相關疾病的研究。

基金項目:國家自然科學基金( No．81160019)

〔中圖分類號〕R734

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0452-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 094