地佐辛、芬太尼預防老年患者全麻拔管期反應效果

張　清　馬思杰　王曉瑛(上海市中醫藥大學附屬市中醫醫院麻醉科，上海　20007)

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地佐辛、芬太尼預防老年患者全麻拔管期反應效果

張清馬思杰王曉瑛1(上海市中醫藥大學附屬市中醫醫院麻醉科，上海200071)

〔摘要〕目的探討地佐辛對老年患者全麻拔管期反應的預防效果。方法60例擇期全麻下行腹部手術的老年患者，隨機分為地佐辛組( D組，n=30)和芬太尼組( F組，n=30)。D組關腹前給予靜脈注射地佐辛5 mg，F組給予芬太尼0．5 mg。記錄患者誘導前( T0)、術畢( T1)、拔管時( T2)、拔管后5 min( T3)、10 min( T4)各時點患者的收縮壓( SBP)、舒張壓( DBP)、心率( HR)水平，自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間;回病房前VAS評分及不良反應。結果兩組圍拔管期各時點心血管反應相似( P＞0．05) ;兩組自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間、回病房前VAS評分無顯著差異( P＞0．05) ; D組躁動、拔管后呼吸抑制發生率明顯低于F組( P＜0．05)。結論地佐辛可以安全有效用于老年患者全麻圍拔管期，不良反應少，效果優于芬太尼。

〔關鍵詞〕地佐辛;芬太尼;全身麻醉;氣管拔管反應

1長征醫院閘北分院麻醉科

第一作者:張清( 1970－)，女，碩士，主任醫師，主要從事麻醉學基礎與臨床研究。

研究表明，全麻患者拔管期疼痛、吸痰、嗆咳和導管刺激可出現躁動和血壓上升，心率增快等心血管不良事件的發生〔1〕，對老年患者尤為不利。地佐辛是國內新上市的混合型阿片受體激動與拮抗劑，緩解手術引起的中重度疼痛。我院在拔管期應用地佐辛，患者血流動力學相對穩定，麻醉恢復較好。

1資料與方法

1. 1病例選擇與分組2011年5月至2012年6月美國麻醉師協會( ASA)Ⅰ～Ⅲ級、擇期全麻下行普外科腹部手術的老年患者60例，其中男33例，女27例。年齡65～80〔平均( 70± 7．21)〕歲。體重47～81〔平均( 63±11)〕kg。手術類型:結腸腫瘤行腫瘤根治術;胃潰瘍、胃腫瘤行胃大部切除術或胃癌根治術;非梗阻性膽道疾病行經腹膽囊切除和(或)膽總管切開引流術。患者無吸毒史，無長期使用阿片類藥物史及麻醉藥物成癮史。隨機分為地佐辛組( D組，n=30)、芬太尼組( F組，n=30)。1. 2麻醉與監測入室后開放右頸內靜脈輸液，并行橈動脈直接測壓。常規監測血壓( IBP)、心電圖、SaO2和呼氣末二氧化碳分壓。咪達唑侖0．03～0．05 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、維庫溴銨0．1 mg/kg和依托咪酯0．2～0．4 mg/kg麻醉誘導。持續泵入丙泊酚，間斷靜注芬太尼和維庫溴銨維持麻醉。根據手術刺激強度間斷吸入異氟醚。于手術結束前30 min停吸異氟醚，停用維庫溴胺;丙泊酚至手術結束時停用。關腹前芬太尼總用量6～8 μg/kg。手術結束關腹前，D組靜脈注射地佐辛5 mg，B組靜脈注射芬太尼0．05 mg。有自主呼吸后靜注新斯的明0．02 mg/kg和阿托品0．01 mg/kg拮抗肌松藥作用。拔管指征為:①病人意識恢復，按指令睜眼;②自主呼吸平穩，潮氣量＞7 ml/kg，呼吸＞10次/min;吸入空氣10 min，SpO2≥95%或SpO2下降不超過術前的5%;③咳嗽和吞咽反射恢復，肌張力恢復正常。術中IBP、心電圖、SaO2和呼氣末二氧化碳分壓。

1. 3觀察指標①手術時間、關腹時間、術中輸液量、出血量。術畢停止用藥后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間、蘇醒期躁動例數及比例、拔管后呼吸抑制(定義為SaO2＜95 %或SaO2下降超過術前的5%)例數及比例。回病房前患者VAS評分。②記錄兩組患者誘導前( T0)、術畢( T1)、拔管時( T2)、拔管后5 min( T3)、10 min( T4)各時點患者的心率( HR)、收縮壓( SBP)、舒張壓( DBP)值。

1. 4各項評分標準及不良反應躁動定義為躁動評分≥1分。躁動評分: 0分為安靜、合作; 1分為吸痰等刺激時肢體有躁動; 2分為無刺激時也有掙扎，但不要醫護人員制動; 3分為激烈掙扎，需要多人按住。視覺模擬評分( VAS) : 0分為無痛，10分為劇烈疼痛。

1. 5統計學處理采用SPSS11．5軟件進行t及χ2檢驗。

2結果

2. 1一般資料兩組性別、年齡、體重、手術種類、ASA分級，手術時間、關腹時間、術中輸液量、出血量比較無統計學意義( P＞0．05)。全組手術時間( 1～2．6) h，平均( 2．10±0．36) h;關腹時間( 0．4～0．7) h，平均( 0．52±0．14) h;出血量( 50～400) ml，平均( 180±43) ml;輸液量800～2 250〔平均( 1 138±175) ml〕。兩組患者在性別、年齡、手術時間、關腹時間、輸液量、出血量等一般情況方面差異無統計學意義( P＞0．05)。見表1。

2. 2拔管期血流動力學變化D組、F組T3、T4時點SBP、DBP值明顯低于T2時點( P＜0．05) ; D組、F組T2時點HR、SBP、DBP值與T0、T1比較差異無顯著性( P＞0．05)。見表2。2. 3術后患者恢復情況比較兩組患者自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間、回病房前VAS評分無顯著差異( P＞0．05)。F組蘇醒期躁動比例明顯高于D組，F組拔管后呼吸抑制例數及比例明顯高于D組(均P＜0．05)。見表3。

表1兩組病人一般資料( n=30)

表2兩組患者氣管拔管期血流動力學變化(±s，n=30)

表2兩組患者氣管拔管期血流動力學變化(±s，n=30)

與T2比較: 1) P＜0．05

指標　　組別　T0　T1　T2　　拔管后T3　T4 HR(次/min)　 D組　72．78±11．56　70．64±10．11　75±6．6　70±13．72　65．34±11．27 F組　70．14±13．31　68．87±13．21　68±7．2　72±15．77　63．56±14．61 SBP( mmHg)　 D組　134．23±12．38　132．14±20．13　142．23±22．76　103．22±12．671)　101．38±17．231)F組　131．38±12．24　129．88±21．20　139．68±24．31　101．76±14．051)　100．89±15．261)DBP( mmHg)　 D組　71．43±10．25　75．43±10．17　77．22±11．81　65．87±11．401)　60．76±9．811)F組　72．62±11．18　72．72±12．15　78．45±10．76　64．71±13．571)　61．83±10．051)

表3術后患者恢復情況比較( n，n=30)

3討論

圍拔管期反應的機制與氣管插管反應類似，即交感－腎上腺系統活動增強，導致心率、心肌收縮力、全身和肺血管阻力增加〔2〕。由于拔管期病人的耐受能力、氣管導管通暢的保證都與術前有所不同，一旦發生，更為危險，特別對于老年患者。在拔管期應用負性心血管系統藥物如艾司洛爾、烏拉地爾等，可以減輕血壓、心率的過度變化，但不能抑制因疼痛、氣道刺激引起的躁動。而阿片類鎮痛藥如芬太尼、舒芬太尼、能一定程度減輕圍拔管期的過度心血管反應和疼痛等引起的躁動，但存在嗜睡、呼吸抑制等缺點〔3〕，影響患者圍術期安全。地佐辛是鎮痛強度與嗎啡相似的強效鎮痛藥，靜脈注射5 mg地佐辛的止痛作用與5 mg嗎啡相似〔4，5〕。芬太尼阿片μ受體結合能力較嗎啡強，止痛作用是嗎啡的80～100倍〔6〕。本研究發現，兩組患者在拔管期對老年患者的心血管反應的影響是相似的。關腹前靜脈注射芬太尼或地佐辛都能有效減輕老年患者拔管期的心血管反應。在鎮痛效果方面，兩組患者回病房前VAS評分均小于3分，證實地佐辛強大的鎮痛作用。但是D組拔管后呼吸抑制的比例明顯低于F組，表明應用地佐辛在老年人全麻腹部手術拔管期不良反應少、更安全。地佐辛的鎮痛作用是激動κ受體產生脊髓鎮痛，而芬太尼主要激動μ受體產生脊髓以上鎮痛，故而芬太尼易發生呼吸抑制等不良反應;地佐辛對μ受體則是較弱的激動－拮抗作用，使呼吸抑制和成癮的發生率降低;而且地佐辛鎮痛、呼吸抑制和其他作用既有劑量依賴性，也有封頂效應，安全性高，無明顯不良反應〔7，8〕，對老年人尤為有利。同時，本研究發現D組患者蘇醒期躁動嗆咳比例明顯低于F組，這可能與地佐辛的藥理特性:對δ受體活性極弱，不產生煩躁焦慮感有關。此研究結果與陳興東等〔9〕觀察到全麻患者靜脈注射使用0．1 mg/kg地佐辛術后躁動的發生率及程度遠低于芬太尼組結果相似。

綜上，關腹前單次靜脈注射5 mg地佐辛是老年患者圍拔管期理想藥物。它使心血管反應得到有效的控制，有效減少蘇醒期患者躁動和呼吸抑制等不良反應，且不會延長患者的拔管時間，效果優于芬太尼。

4參考文獻

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9陳興東，萬婷婷，段滿林，等．地佐辛預防和治療腹部手術患者蘇醒期躁動的觀察〔J〕．東南國防醫藥，2011; 13( 4) : 324－6．

〔2014－05－17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R614

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0392-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 065