慢性心力衰竭合并貧血患者證候特征的臨床分析*

王曰林，金俊杰，馮 攀，唐蓓蕾，常阿喜，朱海燕，常佩芬△

(1．北京中醫藥大學東直門醫院心血管內科，北京 100700;2．貴陽醫學院第三附屬醫院中醫科，貴陽 558000;3．北京首鋼醫院古城社區衛生服務站中醫科，北京 100040)

慢性心力衰竭合并貧血患者證候特征的臨床分析*

王曰林1，金俊杰2，馮 攀1，唐蓓蕾1，常阿喜3，朱海燕1，常佩芬1△

(1．北京中醫藥大學東直門醫院心血管內科，北京 100700;2．貴陽醫學院第三附屬醫院中醫科，貴陽 558000;3．北京首鋼醫院古城社區衛生服務站中醫科，北京 100040)

目的:分析CHF合并貧血患者的臨床特征及中醫證型。方法:回顧我院2012年4月至2014年12月住院的CHF患者170例，根據血紅蛋白水平(Hgb)分為貧血組和非貧血組并比較2組間差異。結果:CHF患者中貧血發生率為45.29%，且隨年齡增長、心功能分級增加而增高;貧血組LVEF、BNP、NT-proBNP、CRP、Cr、血清鐵等與非貧血組比較差異有統計學意義;2組心虛證及氣虛證發生率均為100%，脾虛、腎虛及血虛證發生率比較差異有統計學意義。結論:貧血在CHF患者中發生率較高，與患者心腎功能不全、炎癥因子、鐵缺乏等因素密切相關并嚴重影響患者心功能。心衰合并貧血為本虛標實之證，與心脾腎三臟密切相關，其治療應在益氣養血活血的基礎上辨證施治。

心力衰竭;貧血;臨床分析

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和(或)射血功能受損而引起的一組綜合征［1］，是各種心血管疾病的終末階段。研究發現，CHF患者常合并貧血，發生率在 4% ～55%之間［2］，且貧血程度與NYHA心功能分級、活動耐量及腎功能等密切相關［3-4］。本研究回顧分析了170例 CHF患者，對CHF合并貧血患者的臨床特征及中醫證型進行分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

CHF患者170例，男90例，女80例，NYHA心功能Ⅱ級36例，Ⅲ級85例，Ⅳ級49例。合并貧血患者77例(45.29%)，男45例，女32例，合并冠心病119例，高血壓116例，糖尿病66例，慢性腎衰竭34例。

1.2 診斷標準

依據《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》確診為CHF［5］，依據《慢性心力衰竭中醫診療專家共識2014》［6］辨證為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證及兼證(痰飲證)。貧血的診斷標準［7］為成年男性Hgb＜120 g/L，成年女性(非妊娠) Hgb＜110 g/L。

1.3 納入標準

冠心病、高心病、心肌病等符合CHF診斷者;美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級;性別不限;年齡≥18歲。

1.4 排除標準

急性心力衰竭患者;2周內急性心肌梗死患者;慢性腎功能不全失代償期、透析患者;原發性血液系統疾病所致的貧血;失血性貧血;妊娠。

1.5 研究方法

收集170例CHF患者一般情況(年齡、住院天數、合并癥等)、相關理化指標(Hgb、LVEF、BNP、NT-proBNP、Cr、BUN、血清鐵、CRP等)及中醫證候資料，分析貧血組與非貧血組間差異。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 CHF貧血與非貧血患者一般情況比較

表1 2組患者一般情況比較

表1顯示，貧血組患者年齡、住院天數大于非貧血組(P＜0.05)，說明年齡越高貧血的發生率也越高。貧血組慢性腎衰竭發病率高于非貧血組(P＜0.05)。貧血在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級中發生率分別為36.1%(13例)、43.5%(37例)、55.1%(27例)，差異無統計學意義(P＞0.05)，但其發生率有明顯升高趨勢。

2.2 CHF貧血與非貧血患者心臟結構及功能指標比較

表2 2組患者心臟結構及功能指標比較

表2顯示，CHF貧血組患者LVEF低于非貧血組(P＜0.05)，BNP、NT-proBNP高于非貧血組(P＜0.05);2組間左房橫徑、左室舒張末期內徑、左室后壁厚度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 CHF貧血與非貧血患者實驗室指標比較

表3 2組患者實驗室指標比較

表3顯示，CHF貧血組患者Hgb、Na+、白蛋白(ALB)及血清鐵含量低于非貧血組(P＜0.01); CRP、Cr、BUN及平均紅細胞分布寬度(RDW)水平高于非貧血組(P＜0.05，P＜0.01)。

2.4 CHF貧血組與非貧血組中醫證型比較

表4 2組患者中醫證型比較［例(%)］

表4顯示，2組心虛證及氣虛證發生率均為100%，為心衰的基礎證型，與是否貧血無關;CHF貧血組中脾虛證、腎虛證及血虛證的發生率高于非貧血組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討論

CHF患者中貧血發生率較高，并隨年齡增長而增加，男女患病率比較差異無統計學意義。貧血發生與慢性腎功能不全密切相關［8］，此外還可能與高齡患者造血功能減退有關。相關研究［9-10］提示，NYHA分級越高貧血發生率越高。本研究中CHF患者貧血發生率隨心功能分級增高而增加，雖無統計學意義，但其明顯的增長趨勢對進一步研究及指導臨床治療仍有一定的意義。

貧血初期心臟通過代償性心室肥厚、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活等方式代償性增加心輸出量，糾正機體缺血缺氧。長期慢性貧血使心肌持續處于相對缺氧狀態，引起心肌變性、壞死、凋亡造成心室重構，導致心臟功能和結構發生異常改變，影響心臟功能，促使病情惡化與進展。心功能失代償后胃腸道瘀血及灌注不足，使消化吸收功能下降，導致鐵等造血原料吸收減少;心衰興奮交感神經和RAAS系統，加重水鈉潴留，形成稀釋性貧血; CHF導致TNF-α、CRP等炎癥因子過度表達，干擾腎臟合成促紅細胞生成素(EPO)，抑制骨髓造血功能和骨髓內EPO活性，并影響鐵的釋放和利用。此外，CHF患者心輸出量不足影響腎臟供血，造成慢性腎缺血，腎功能下降，EPO生成減少，最終引起貧血，貧血又使心功能惡化并加重腎臟缺血形成惡性循環，即“心-腎-貧血綜合征”。

CHF合并貧血患者的心衰程度相對較重，利尿劑使用時間相對更長或劑量更多，加之胃腸道吸收不良和血液稀釋等因素造成較低水平的Na+、ALB，在臨床治療改善心腎功能、糾正貧血的同時，也要注意這些方面的治療。本研究中未觀察到貧血對心臟結構改變的顯著影響，與部分研究［11］不同，可能與貧血程度及樣本量有關，今后有待進一步研究。也有研究［12］顯示，RDW可作為CHF患者的預后指標，本研究中貧血組RDW明顯升高，對CHF合并貧血患者的臨床預后也有一定意義。

心衰屬于中醫學“水腫”“胸痹”“水氣病”“心水”等范疇，貧血屬于中醫“血虛”“虛勞”一類，心衰合并貧血多為本虛標實之證。本虛為氣血虧虛，可伴見陽虛、陰虛，標實以血瘀為主兼見痰飲。《靈樞·決氣》云:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”心脾虛弱、氣血生化乏源，致氣虛血少、血不養心;心氣虧虛，血運不利，致氣虛血瘀;心氣虧虛，日久累及脾腎，脾失運化，腎主水失調致水濕內停;心脾腎虛致氣血虧虛、血瘀水停發為本病。因此，中醫治療時應在益氣養血活血的基礎上兼顧心脾腎三臟。

綜上所述，CHF患者中貧血患病率較高，并與患者年齡、NYHA心功能分級及腎功能密切相關。CHF患者由于鐵缺乏、腎功能不全、炎性因子作用、稀釋性貧血、EPO分泌減少、RAAS系統激活等多重機制導致貧血發生，而貧血造成組織缺血缺氧、腎血管收縮、水鈉潴留、交感神經和RAAS系統更進一步激活形成惡性循環，嚴重影響CHF患者生活質量及遠期預后。在臨床CHF的治療中應關注對貧血的糾正，同時貧血作為CHF的獨立危險因素之一，已成為評價CHF患者預后的重要指標。

［1］Theresa A．McDonagh，Roy S．Gardner，Andrew L．Clark等．牛津版心力衰竭臨床指南［M］．楊水祥，霍勇，胡大一，編譯．北京:人民軍醫出版社，2013:1-2．

［2］Mitchell JE．Emergine role of anemia in heart failure［J］．The American Journal of Cardiology，2007，99(6B):15D-20D．

［3］Efstratiadis G，Konstantinou D，Chytas I，et al．Cardio-renal anemia syndrome［J］．Hippokratia，2008，12，1:11-16．

［4］AC Salisbury，K Mikhail．Outcomes Associated with Anemia in Patients with Heart Failure［J］．Heart Failure Clinics，2010，6 (3):359-372．

［5］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］．中華心血管病雜志，2014，42(2):98-122．

［6］冠心病中醫臨床研究聯盟，中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會，中華中醫藥學會心病分會，等．慢性心力衰竭中醫診療專家共識［J］．中醫雜志，2014，55(14):1258-1260．

［7］葛均波，徐永健．內科學［M］．8版．北京:人民衛生出版社，2013:543．

［8］Virani S A，Khosla A，Levin A．Chronic kidney disease，heart failure and anemia［J］．Canadian Journal of Cardiology，2008，24:22B-24B．

［9］葉長青，鄭興，趙仙先，等．住院慢性心力衰竭患者貧血患病率及血紅蛋白濃度變化與其心功能的相關性［J］．中國臨床康復，2006，44:22-25．

［10］Felker GM，Shaw LK，Stough WG，et al．Anemia in patients with heart failure and preserved systolic function［J］．American Heart Journal，2006，151:457-462．

［11］郭維瓊，黃承．彩色多普勒超聲檢測重度貧血患者心臟結構和功能的研究［J］．醫學研究生學報，2005，18(7):659-600．

［12］鄭剛．紅細胞分布寬度是預測心力衰竭和死亡危險的標記物［J］．中華老年心腦血管病雜志，2012，14(11):1219-1220．

Clinical Analysis of Patients with Chronic Heart Failure and Anemia

WANG Yue-lin1，JIN Jun-jie2，FENG Pan1，TANG Bei-lei1，CHANG A-xi3，ZHU Hai-yan1，CHANG Pei-fen1△
(1．Dongzhimen Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 2．The Third Affiliated Hospital of Guiyang Medical University，Guiyang 558000，China; 3．Gucheng Community Health Center of Peking University Shougang Hospital，Beijing 100040，China)

Objective:To analyze the clinical and TCM syndrome features of patients with chronic heart failure with anemia．Methods:Review the clinical data of 170 CHF patients hospitalized in our hospital between April 2012 and December 2014，according to the level of hemoglobin(Hgb)，divided into anemia group and no anemia group，and compare their differences．Results:The incidence of anemia in patients with CHF is 45.29%，which rised with the growth of age and NYHA classification grading．The LVEF，BNP，NT-proBNP，CRP，Cr，serum iron etc．is statistically significant difference between the two group．In the two groups，the incidence of heart deficiency and qi deficiency syndrome is 100%，the difference of spleen deficiency，kidney deficiency and blood deficiency syndrome is statistically significant．Conclusion: Anemia prevalence is high in patients with CHF，and is closely related to heart and renal insufficiency，inflammatory cytokines and lack of iron etc．And seriously affecting the patients’heart function．CHF with anemia is asthenia in origin and asthenia in superficial syndrome，and it is closely related to heart，spleen and kidney．The treatment should be evidencebased medicine which based on invigorating qi，nourishing blood and actirating blood circulation．

Heart Failure;Anemia; Clinical Analysis

R541.6+2

B

1006-3250(2016)09-1201-02

2016-03-14

北京中醫藥大學自主課題(2015-JYB-JSMSD053)-益氣瀉肺養血方對心衰合并貧血患者的心臟保護研究

王曰林(1990-)，男，山東濟南人，在讀碩士，從事中西醫結合心血管疾病的防治與研究。

△通訊作者:常佩芬(1972-)，女，北京人，副主任醫師，醫學博士，從事中西醫結合心血管疾病的防治與研究，Tel: 13661022016，E-mail:changpeifen@medmail．com．cn。