人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定術治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

董　平　喬洪旺　劉金煜　李春鳳

(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨外科，黑龍江　齊齊哈爾　161006)

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人工股骨頭置換與DHS內(nèi)固定術治療高齡股骨粗隆間骨折的療效比較

董平喬洪旺劉金煜李春鳳

(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨外科，黑龍江齊齊哈爾161006)

〔摘要〕目的探討人工股骨頭置換術(FHR)與DHS內(nèi)固定術治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效及預后效果比較。方法選取高齡股骨粗隆間骨折患者80例，采用隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組40例，給予對照組患者DHS內(nèi)固定術治療，觀察組患者采用FHR治療，對所有患者術后隨訪，觀察比較兩組患者手術用時、術中總出血量、首次負重時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關節(jié)Harris評分。結果兩組患者手術用時比較無明顯差異(t=1.76，P=0.08)，觀察組患者的術中出血量、住院時間及首次負重時間都明顯低于對照組(P<0.05)，髖關節(jié)Harris評分在90分以上的患者觀察組比例明顯高于對照組(χ2=4.42，P=0.03)，觀察組患者的肺部感染、下肢靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、手術部位異位等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=17.28。P=0.00)。結論采用FHR治療高齡股骨粗隆間骨折能明顯減少患者住院時間及術后首次負重時間，加速患者術后康復，術后能明顯提高患者髖關節(jié)Harris評分，提升遠期療效，同時能減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，具有高效的療效。

〔關鍵詞〕人工股骨頭置換術；DHS內(nèi)固定術；高齡股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折在70歲以上老年人中發(fā)病較為常見，在我國的發(fā)病率逐年升高〔1〕。其發(fā)生多由間接外力所引起，下肢的突然扭轉，患者跌倒時下肢嚴重的擴展，或是直接性外力作用都可引起股骨粗隆間骨折發(fā)生，由于髖關節(jié)處骨質(zhì)疏松且血流豐富，因此骨折愈合較快，但同時高齡老人常伴有骨質(zhì)疏松，部分患者還存在心腦血管等重要器官疾病，機體自我保護能力和修復能力的降低，后期很容易引發(fā)多種并發(fā)癥加重病情。臨床研究顯示〔2〕，傳統(tǒng)保守非手術治療要求患者長期臥床，極易引起多種并發(fā)癥，后期病死率高達35.1%。因此手術治療對于股骨粗隆間骨折顯得尤其重要，目前臨床較為常見的手術方法分為人工股骨頭置換術(FHR)和DHS內(nèi)固定術兩種，對于兩種方法治療的療效目前還存在較大爭議，有關文獻報道，DHS內(nèi)固定術治療存在較嚴重的并發(fā)癥，采用FHR治療術后能最大限度提升患者關節(jié)功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生〔3～6〕。本文對比觀察兩種手術方法治療股骨粗隆間骨折的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年1月到2013年10月間收治的高齡股骨粗隆間骨折患者80例，排除：①術前曾患有各類嚴重的關節(jié)性疾病影響其正常活動能力的患者；②存在一側或雙側偏癱的患者；③患有腰椎間盤突出或是腰椎狹窄等嚴重腰椎疾病患者。所有患者采用隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組各40例，對照組男23例，女17例，平均年齡(80.4±6.1)歲，其中骨折Evans分型：Ⅲ級21例，Ⅳ級16例，Ⅴ級3例；骨折原因分布：病理性骨折4例，跌倒或摔傷性骨折21例，車禍性骨折15例；觀察組男21例，女19例，平均年齡(81.4±5.8)歲，其中骨折Evans分型：Ⅲ級19例，Ⅳ級17例，Ⅴ級為4例；骨折原因分布：病理性骨折6例，跌倒或摔傷性骨折18例，車禍性骨折16例，兩組患者性別、年齡、骨折分型及骨折原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

1.2.1術前檢查及治療患者入院后進行身體各項生化指標全面檢查，同時對心臟及肺功能進行彩色多普勒檢查，全面評估患者身體狀況，對情緒緊張患者進行心理輔導，將患者血壓控制在150/90 mmHg以下，將患者血糖控制在9 mmol/L以下，對出現(xiàn)營養(yǎng)不良患者需進行營養(yǎng)補充，同時糾正貧血患者，使患者身體達到最佳狀態(tài)后進行手術，術前0.5 h需注射抗生素預防傷口感染，超過2 h手術患者術中需追加注射一次。

1.2.2手術方法對照組患者行DHS術進行治療，具體步驟為：術前給予患者全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，在C臂機監(jiān)視下對患者骨折部進行復位，復位滿意后進行常規(guī)消毒鋪單處理。在患者大粗隆下2.5 cm左右處向外側做一條長約8 cm的切口，同時將135°股骨頸干角定位器置于患者大粗隆下2.5 cm處，在外側皮質(zhì)部確定前中后三點，通過股骨頸向股骨干鉆入導針至股骨頭軟骨面下0.5 cm左右，同時平行鉆入一枚固定針防止骨折處再次異位，通過C臂機顯示，導針的正位像在股骨長軸中到下三分一處，并與股骨距相平行，側位像則顯示在股骨頸中央部位，擴孔后擰入適宜大小的松質(zhì)骨螺釘，同時根據(jù)患者骨折嚴重程度選取4～6孔型鋼板進行固定，通過C臂機再次透視再次確定鋼板及螺釘位置。在傷口處內(nèi)置引流管。觀察組患者行FHR術進行治療，具體步驟為：同樣采取全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取側臥位進行手術，術中應對軟組織相連的骨片進行保護，采用T字型切口切開關節(jié)囊，使股骨頸暴露于視野，在小粗隆上1.5 cm處使用電鋸將股骨頸切除，注意切除過程中對股骨距進行保護，將股骨頭去除，同時鋼針鋼網(wǎng)使小粗隆與大粗隆進行復位，為避免術后鋼絲滑移，可在大小粗隆及股骨距處選取適當部位嵌入鋼絲。通過擴髓器按照從小到大的原則將髓腔內(nèi)容物清除，同時將假體柄通過與股骨體額狀面13°左右插入髓腔，將大轉子骨折復位后以其頂端為標準，確定股骨頭中心與大粗隆頂端與同一水平線，將骨水泥填充入髓腔內(nèi)，將先前備好的人工股骨頭假體插入髓腔，將大粗隆復位并固定于假體上，同時復位小粗隆，股骨距缺失患者可采用骨水泥進行重建，骨水泥徹底干固后，將股骨頭復位，對傷口進行清洗消毒后逐層縫合組織。

1.2.3術后處理所有患者術后采用靜脈滴注抗生素預防傷口感染，同時可適當口服鎮(zhèn)痛藥，引導患者進行咳嗽以排除肺內(nèi)有毒物質(zhì)，預防術后肺部的感染，術后第2天需皮下注射肝素鈉2 500 IU預防靜脈血栓的形成，術后制定相應運動計劃，術后1 w可進行適量輔助行走，同時依據(jù)X線檢查確定具體康復計劃。

1.3觀察指標及療效評定觀察比較兩組患者手術用時、術中總出血量、首次負重時間、住院時間及髖關節(jié)Harris評分。Harris評分〔7〕依據(jù)影像學檢查，主要是通過對患者內(nèi)固定有無松動、切割、斷裂、骨折愈合及股骨頭是否出現(xiàn)感染壞死等現(xiàn)象，同時觀察假體有無下滑異位等現(xiàn)象。同時比較兩組患者肺部感染、下肢靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、手術部位異位等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件包進行t及χ2檢驗及方差分析。

2結果

2.1兩組患者臨床指標及康復情況比較兩組患者手術用時比較無明顯差異(t=1.76，P=0.08)，觀察組患者術中出血量、住院時間及首次負重時間都明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者髖關節(jié)Harris評分比較髖關節(jié)Harris評分在90分以上的患者觀察組比例明顯高于對照組(χ2=4.42，P=0.03)，對照組患者髖關節(jié)Harris評分在80分以下的比例明顯高于觀察組(χ2=3.69,P=0.04),見表2。

2.3兩組患者各項并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3。觀察組患者的肺部感染、下肢靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、手術部位異位等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

表1　兩組患者臨床指標及康復情況比較±s,n=40)

表2　兩組患者髖關節(jié)Harris評分比較〔n(%),n=40〕

表3　兩組患者各項并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=40〕

3討論

股骨粗隆間骨折是臨床中比較常見的骨折類型，高發(fā)于老年人群中，尤其多發(fā)于70歲以上高齡患者，可由多種原因引起，其中以跌倒摔傷及車禍最為常見〔8〕。髖關節(jié)部由于骨質(zhì)密度較疏松，加上血流量豐富，患者骨折后愈合能力較強，因此傳統(tǒng)治療方法側重對患者髖關節(jié)的保護，常采用非手術進行治療，其治療主要側重于防止髖向內(nèi)翻轉，因此患者術后需減少下床活動，常需臥床八周以上，長時間臥床不僅加速高齡患者體力衰竭〔9〕，同時增加了患者術后壓力性潰瘍、肺部感染、靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，加上高齡患者身體常并發(fā)有慢性支氣管炎及心腦血管疾病等，兩種疾病并發(fā)嚴重影響患者的生命安全，因此對于高齡股骨粗隆間骨折患者治療，減少并發(fā)癥顯得非常重要〔10〕。近年來隨著醫(yī)學的進步及傳統(tǒng)方法存在缺陷，手術治療在臨床中得到廣泛推廣，臨床研究發(fā)現(xiàn)〔11〕，手術治療明顯加快患者康復，減少臥床時間從而降低術后各種并發(fā)癥的發(fā)生，有效地保證了高齡患者的生命健康，同時對于提高高齡患者術后生活質(zhì)量也有非常重要的臨床價值〔12〕。FHR與DHS是目前臨床常用的兩組手術方法，臨床治療中可根據(jù)患者骨折類型和骨折嚴重程度，同時參考患者自身健康狀況選用具體治療方法，DHS內(nèi)固定術曾被臨床作為治療粗隆間骨折的“金標準”〔13〕，該方法通過靜力加壓與動力加壓使螺釘在股骨頭內(nèi)固定較為穩(wěn)定，同時通過使用滑動機制避免了釘?shù)缹晒穷^或髖臼的損傷，DHS內(nèi)固定能將外界壓力直接傳導于全骨干，有效保護內(nèi)固定物的穩(wěn)定，加快骨折部位的愈合速度，患者術后早期即可進行適量離床活動，不僅提高患者治療療效同時降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。但研究發(fā)現(xiàn)〔14〕，該方法在高齡患者的療效不太理想，主要是由于高齡患者自身骨質(zhì)疏松較為嚴重，加上骨質(zhì)堅硬度降低，導致螺釘對于骨組織的結合力降低〔15〕，同時DHS內(nèi)固定術無明顯抗旋轉作用，因此對于高齡患者的固定穩(wěn)定性較低，術后仍需要長時間臥床休息，對于壓力性潰瘍、肺部感染、靜脈血栓及泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥預防效果不太理想，同時患者還易出現(xiàn)螺釘異位及髖內(nèi)翻轉等情況致使手術失敗。本文結果顯示，采用DHS內(nèi)固定術治療的患者各項并發(fā)癥發(fā)生率高達50.0%，同時髖關節(jié)Harris評分相對較低，術后各項臨床恢復指標較慢。近年來國內(nèi)外文獻報道〔6〕，F(xiàn)HR術在治療高齡股骨粗隆間骨折中的療效顯著，能加速患者下床活動，在降低并發(fā)癥提高患者生活質(zhì)量方面意義重大，F(xiàn)HR手術能提供患者早期關節(jié)活動及負重，同時能夠避免傳統(tǒng)內(nèi)固定術后固定不牢的弊端，有效避免固定不良引起骨折愈合不全和愈合畸形等現(xiàn)象。生物力學原理顯示，人體在負重時髖關節(jié)所承受的壓力達到自身體重的3～5倍，F(xiàn)HR可有效成熟人體負重時的軸向負重，同時還能比較骨折部位過度塌陷，加快患者術后活動時間能明顯減少術后各種并發(fā)癥的發(fā)生，同時能夠提高術后康復效果。本文結果顯示，采用FHR治療高齡股骨粗隆間骨折的療效明顯高于采用DHS患者，能夠加快患者康復時間及首次負重時間，提高髖關節(jié)Harris評分，同時能夠明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中推廣。

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〔2014-12-09修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R683

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1401-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.056

基金項目：齊齊哈爾市科技局一般項目(No.SFZD-2013153)

第一作者：董平(1981-)，男，主治醫(yī)師,主要從事骨外科臨床診療研究。