纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管綜述

陳　丹　黃永康

（1.廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院，廣西 南寧 530021；2.中國科技開發(fā)院廣西分院，廣西 南寧 530022）

纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管綜述

陳丹1黃永康2

（1.廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院，廣西 南寧 530021；2.中國科技開發(fā)院廣西分院，廣西 南寧 530022）

人工氣道的建立在臨床手術(shù)、急危重病人的搶救、呼吸道疾病的檢查治療中占著重要的地位。隨著纖支鏡的應(yīng)用與開展，目前經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管因其插管時間短，組織粘膜損傷小，病人痛苦少，可適合清醒病人，插管過程中對血氧飽和度影響小，成功率高，利于口腔護理等特點，以及為臨床搶救病人和手術(shù)治療爭取最佳搶救時機而被臨床廣泛采用。

纖支鏡；經(jīng)鼻氣管插管；綜述

人工氣道的建立在臨床手術(shù)、急危重病人的搶救、呼吸道疾病的檢查治療中占著重要的地位，也越來越多的被臨床醫(yī)師采用。氣管插管在人工氣道建立中尤其重要，特別是在引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病、各種危重病所致的急性呼吸障礙患者需機械通氣、全身麻醉等。氣管內(nèi)插管有經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)氣管切開插管。目前，隨著纖支鏡的應(yīng)用與開展，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管因其插管時間短，組織粘膜損傷小，病人痛苦少，可適合清醒病人，插管過程中對血氧飽和度影響小，成功率高，利于口腔護理等特點，以及為臨床搶救病人和手術(shù)治療爭取最佳搶救時機而被臨床廣泛采用。現(xiàn)對纖支鏡下經(jīng)鼻氣管插管術(shù)進行簡要的講述。

1　纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)癥和禁忌證

纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管術(shù)適應(yīng)癥同經(jīng)口氣管插管術(shù)和盲視下經(jīng)鼻氣管插管術(shù)，但絕對禁忌癥和相對禁忌癥因可直視下觀看鼻腔、咽喉部、氣道情況又較后兩者寬松。

1.1適應(yīng)癥

（1）在全身麻醉時：呼吸道難以保證通暢者如顱內(nèi)手術(shù)開胸手術(shù)、需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術(shù)；如頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全麻大手術(shù)，極度肥胖病人；全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者；都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。（2）病人自主呼吸突然停止，緊急建立人工呼吸道行機械呼吸和治療者。（3）因嚴(yán)重低氧血癥或者高碳酸血癥，或其他原因需要進行機械通氣者。（4）喪失對氣道分泌物清除的能力，、隨時有吸入異物的危險者。（5）氣道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者。（6）存在著上氣道損失、狹窄、阻塞、氣道食管瘺影響正常通氣者。（7）因診斷或治療需要，在短時間內(nèi)要反復(fù)插入支氣管鏡者，為了減少患者痛苦，使操作方便，亦可事先先行氣管插管。（8）某些特殊麻醉，如并用降溫術(shù)，降壓術(shù)及靜脈普魯卡因復(fù)合麻醉等。

1.2禁忌癥

（1）絕對禁忌：喉頭水腫，急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可引起嚴(yán)重出血；除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。（2）相對禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)癥，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板減少性紫癜等）者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻；主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致主動脈瘤破裂；麻醉者對插管基本知識未掌握，插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者。

2　纖支鏡引導(dǎo)氣管插管方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前用物：纖維支氣管鏡或電子支氣管鏡1條，合適病人的氣管導(dǎo)管1條，無菌石蠟油紗布或者利多卡因凝膠，中-高流量面罩或鼻導(dǎo)管給氧，心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓、血樣飽和度監(jiān)測等。呼吸機、人工輔助氣囊、除顫儀等急救設(shè)備。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備治療：予呋嘛滴鼻液滴雙側(cè)鼻腔2～3次、每次2～3滴，收縮鼻甲、鼻腔血管，減少鼻粘膜損傷和出血、擴大鼻道避免纖支鏡引導(dǎo)氣管導(dǎo)管通過鼻腔引起鼻粘膜損傷疼痛、出血；予2%利多卡因注射液噴或含鼻腔、咽喉部局部侵潤麻醉，咽喉部反應(yīng)大時在會厭部聲門可纖支鏡下注入2%利多卡因注射液2～3次、每次2～3ml處進行局部浸潤麻醉。如情況緊急或昏迷患者可不局部浸潤麻醉；或靜脈予以快速型鎮(zhèn)靜麻醉藥物。配合醫(yī)師或護士術(shù)前裝備并檢查氣管導(dǎo)管是否完整、導(dǎo)管管徑是否合適、氣囊是否有漏氣等，以無菌利多卡因凝膠或無菌液體石蠟均勻涂抹在氣管套管上，尤其是氣管套管套囊上。將氣管導(dǎo)管套于纖支鏡上。成人氣道導(dǎo)管選擇內(nèi)徑為6.0～8cm 各型號氣管導(dǎo)管，一般為7.0～7.5為宜。

2.2術(shù)中過程

纖支鏡插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，并伸出氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端5～8cm（彎曲部在氣管導(dǎo)管外利于操作），操作者位于患者頭端，左手持纖支鏡操作部，右手將外套有氣管導(dǎo)管的纖支鏡鏡體，經(jīng)一側(cè)鼻腔插入至咽喉部，過程中清理鼻腔、咽喉部分泌物，盡量選擇鼻道較大的通路，防止鼻粘膜損傷出血。纖支鏡先端部插入至咽喉部后先將氣管導(dǎo)管自鼻孔輕輕送入咽喉部。纖支鏡繼續(xù)進鏡，通過會厭部，直達氣道導(dǎo)管下段，氣管導(dǎo)管順著纖支鏡左右旋轉(zhuǎn)進入氣管內(nèi)，氣管導(dǎo)管末端距氣管隆突3～5cm處后拔出纖支鏡固定氣管導(dǎo)管。過程中可在會厭、氣管內(nèi)、隆突上予2%利多卡因注射液局部浸潤麻醉。患者肥胖、脖子短、舌根后墜等情況下氣管插管時可提起下頜，使舌根及下頜肌上提，有利于保持呼吸道的通暢，使會厭上提與咽后壁分離，保持一定的咽腔容積，使咽喉部腔隙增大，方便纖支鏡尋找會厭部和聲門，利于纖支鏡進入氣管內(nèi)。

2.3術(shù)后觀察

拔出纖支鏡后固定。氣管導(dǎo)管先予氣管套囊內(nèi)固定，外接呼吸機輔助通氣或人工呼吸鼻等。纖支鏡后再從氣管導(dǎo)管內(nèi)進鏡觀察氣管導(dǎo)管末端位置，調(diào)整氣管導(dǎo)管插入深度。因氣管插管結(jié)束后患者頭頸部的體位變化可影響氣管導(dǎo)管的深度。調(diào)整氣管導(dǎo)管深度后予氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)注氣體固定。注入氣體量在5～10ml。因為氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力應(yīng)保持在15～25cmH20而無漏氣最為理想。充氣過小，達不到理想的封閉狀態(tài)；充氣過多則囊內(nèi)壓過高，壓迫氣管壁粘膜引起氣管管壁粘膜壞死脫落。嚴(yán)重者可造成局部潰瘍，愈合后可能形成環(huán)形瘢痕致氣管狹窄或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。氣管套管囊內(nèi)注氣固定后于氣管套管外固定（膠布或棉繩），并標(biāo)記氣管導(dǎo)管外固定位置。便于觀察氣管導(dǎo)管位置有無移位。插入過深導(dǎo)致單側(cè)肺通氣引起通氣不足、缺氧或術(shù)后肺不張，過淺至氣道導(dǎo)管脫出。氣管導(dǎo)管固定完畢后可再次進入氣管導(dǎo)管內(nèi)進行纖支鏡檢查、經(jīng)纖支鏡吸痰、取異物、活檢、留取標(biāo)本等檢查及治療。

3　纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管優(yōu)缺點

3.1優(yōu)點

（1）因纖支鏡柔軟、纖細(xì)、柔韌性大、可直視下進行操作，所以氣管插管成功率高；氣管插管時間短，尤其是熟練的醫(yī)師可在20秒～5分鐘內(nèi)完成氣管插管全過程；頸部活動障礙、頭面部畸形、牙關(guān)緊閉、口腔腫物均不影響纖支鏡操作；為急危重病人的搶救爭取了時間；明確插入部位，避免插入食管內(nèi)、避免插入過深引起單側(cè)肺通氣等。（2）對患者鼻腔、咽喉部氣道粘膜損傷小，出血少，病人痛苦小，特別適合清醒的病人。纖支鏡操作時患者可行高枕臥位、坐位、斜側(cè)位等，患者易于耐受。（3）纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管僅需局部侵潤麻醉，不影響自主呼吸。插管過程中可單側(cè)或雙側(cè)鼻腔通氣，對血氧飽和度影響小。減少缺氧對危重病人的影響。（4）鼻腔畸形，鼻道狹窄等造成纖支鏡無法通過鼻腔行氣管插管，可改為經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)口腔氣管插管。（5）氣管導(dǎo)管易固定，患者易耐受，氣管導(dǎo)管時間較長，7～14天，患者可進行飲水進食，便于口腔護理。

3.2缺點

（1）氣管插管管腔較小，不易吸痰，氣道阻力大。（2）易發(fā)生鼻出血、鼻骨骨折。已有鼻出血或鼻骨折不易選用。（3）可有鼻竇炎、中耳炎、鼻竇鼻甲損傷等并發(fā)癥。（4）氣管插管操作期間發(fā)生心血管疾病等副反應(yīng)，如血壓升高，心率增快或心律失常，插管前可以使用利多卡因、咪達唑侖、舒芬太尼、芬太尼等麻醉鎮(zhèn)靜治療。

4　小結(jié)

隨著支氣管內(nèi)鏡的廣泛的應(yīng)用于臨床的檢查和搶救治療，纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管臨床上的應(yīng)用日益增多。纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管術(shù)因其柔軟、纖細(xì)、韌性大、可直視等優(yōu)點大大提高了氣管插管術(shù)成功率，對病人損傷小、痛苦少、方便固定和護理等優(yōu)點也廣泛被病人接受。綜上所述，纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管是安全、準(zhǔn)確、迅速、并發(fā)癥少、病人耐受性好，值得在臨床搶救和治療中廣泛推廣應(yīng)用。

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Nasal tracheal intubation guided by bronchoscopy review

The establishment of artificial airway in clinical surgery， urgent rescue of critically ill patients， examination and treatment of respiratory disease occupy important position. As the application and development of flexible bronchoscopy mirror and is guided by b ronchoscopy mirror nasal tracheal intubation for its intubation time is short， the mucosal damage is small， the patient less painful， can be suitable for the patient， in the process of intubation of blood oxygen saturation effect is small， high success rate， good oral care etc， as we ll as the clinical rescue patients and surgical treatment to get the best rescue time and are widely used in clinical.

Bronchoscopy； n nasal tracheal intubation； review

R562

A

1008-1151（2016）04-0070-02

2016-03-15

陳丹（1978－），女，廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院主治醫(yī)師，從事呼吸系統(tǒng)疾病尤其是塵肺病疾病的診斷和治療，各項經(jīng)支氣管鏡檢查和治療、全院急重癥病人搶救工作等。