公立醫院回歸公益性的必要性及方法研究

姜奕陽 王佳駿 黃佳培

(蘇州大學政治與公共管理學院 江蘇 蘇州 215123)

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公立醫院回歸公益性的必要性及方法研究

姜奕陽 王佳駿 黃佳培

(蘇州大學政治與公共管理學院 江蘇 蘇州 215123)

我國的醫療體系中民眾基本醫療服務與相關衛生服務的是由公立醫院提供。但是最近幾年，大量的公立醫院跟隨著市場經濟發展的浪潮失去了原本的公益性而更多表現出了對營利的追求。民眾也因此產生了“看不起病”的問題。讓公立醫院重新回歸公益性這一涉及大多數民眾的話題對著新醫改的不斷深入也成為了大家關注的焦點。本文結合了國內外醫療改革的豐富經驗，對國內“新醫改”試點存在的問題進行分析之后，提出了需要在新醫改的大背景下，從政府職能的轉變開始，統籌規劃、全局實施，加大醫療衛生事業中的政府投入，充分使新醫改的試點發揮作用，從而使得公立醫院回歸公益性。

公立醫院；公益性；新醫改

提供高質、低價的醫療衛生服務是政府一直在追求的目標，且這一目標與每個人的生命健康都密切相關。但是，目前城鄉居民仍然被“看病貴、看病難”問題深深困擾著，公立醫院在人民群眾的印象中往往與“人多、收費高昂、收費種類繁多”等詞同時出現。這也導致了醫患矛盾的不斷加劇，醫院內的暴力事件頻發，醫護人員的安全得不到保障，同時也導致醫療機構無法維持正常的醫療秩序，患者無法獲得應有的醫療服務。如何減輕城鄉居民的醫療負擔，提高公立醫院醫療服務水平、改善醫患關系成為了討論的熱點，新醫改作為解決問題的方式之一得到了大量的關注，而公立醫院改革作為全社會關注的焦點成為了新醫改的重點之一。

我國的新醫改，在全國的角度難以著手的時候，地方進行醫改的經驗往往可以進行借鑒。復制某一地區探索出來的經驗推行到全國各地，這也是我國近30年來高速發展的動力所在。公立醫院改革事關國計民生，如何處理好這一問題，使公立醫院承擔起社會責任、向公益性不斷靠近需要不端的摸索試錯并向其他地區的醫改過程學習。

2011年起，上海市在10個行政區劃實行了家庭醫生制度、開展了社區首診、分級診療模式的探索，該服務主要包括了以下幾個方面：

首先，設立家庭醫生制度，使家庭醫生成為制度性的服務。推動家庭與醫生進行簽約，提出社區首診服務。將家庭醫生與社區居民建立的合約關系作為基礎構建服務體系的同時用政策引導居民主動選擇家庭醫生的服務。

其次，發揮上級醫療機構的支撐保障作用，在上機醫療機構與家庭醫生之間建立聯動機制。在各級醫療機構中成立專門負責雙向聯系的部門，為從家庭醫生處轉診而來的患者提供綠色通道，優先獲得專科門診資源并將優先就診、優先住院列入計劃表中。

另外，上海還建立了“三二一”模式，探索區域醫療服務聯合體：由一所三級醫院聯合若干所二級醫院及社區衛生服務中心提供從首診開始的全程醫療服務。在“三二一”聯合體的內部，運行管理及資源調配都實行統一管理，各個醫療機構分工明確但同時互相配合，并將居民就醫模式的改革作為聯合體的重要工作內容。

同時結合我國各個地方政府在公立醫院改革中得到的經驗有：公立醫院進行改革的動機是日益加劇的生存及發展壓力；當地政府的大力支持是公立醫院成功改革的必要條件之一；完善的醫院雇員安置方法是改革的必要步驟，必須先從內部做好公立醫院改革的準備工作；私立醫院的發展與生存需要政府制定公平的政策和市場環境。在正確的發展策略下，私立醫院也可以部分實現“公益性”。

目前，世界各國大多將醫院非為盈利性醫療機構，包括私人醫院與公司制醫院與非營利性醫療機構，包括政府醫院、教會醫院與其他私立醫院等。所有的公立醫院都是政府醫院，但并不是所有的非盈利醫院都是政府辦醫院，所有的營利性醫院都是私立醫院，但私立醫院并不都屬于營利性醫院；絕大多數發達國家的非營利性醫院無論從數量還是質量上看都處于主導地位，在該國的衛生體系中居于主體地位。

“公立醫院”在美國的概念是指由聯邦、州或縣級政府出自建立并擁有的醫院。而具有特定的公益性目標是美國政府出資建立任何設施的基本條件，這一條件也貫穿了美國公立醫院從政府出資到維持其日常運營、提供醫療服務的全過程。

目前，美國的公立醫院分為以下三大類：一是為實行特定的全國性公益目標，例如為軍人及印第安原住民提供醫療衛生服務，由聯邦政府出資建立的醫療機構；二是長期看護型醫院及精神疾病醫院等為特定人群提供服務的醫療衛生機構，以實現對全體公民的醫療服務；三是由地方政府建立的普通公立綜合性醫院和專科醫院，此類醫院是大部分普通公民需要的醫療機構。

對于美國醫療系統的公益性的評論也包含了多種聲音，有人認為目前美國公立醫院醫保針對人群不包括在職人員而只面對老人、窮人和兒童，使得有一部分人沒有資格享受政府的醫保待遇而必須通過購買商業保險保證自己能夠得到醫療服務。然而這一看法是有失偏頗的，任何身在美國的居民都能在需要就注釋得到醫院急診部門的救治(甚至包括了非法移民)。但是，總有一部分美國居民沒有任何種類的醫療保險，無論何種類型的醫院都會出現一部分保險不足或者沒有保險服務而無法支付醫療費用的患者。

從全局上看，公立醫院在美國的醫療服務體系中起到了醫療安全網的作用，保證醫療服務能夠覆蓋到全體美國公民，然而并不能針對并滿足普通民眾的醫療服務需求。但目前公立醫院在美國醫療體系中的地位不斷的被弱化。而民辦非營利醫院在整個衛生體系中占據了半壁江山并且能夠繼續保持下去；民辦營利性醫院的數量也越來越多；公立醫院的絕對數量無論從全國看或者從地方看都在降低，部分公立醫院選擇了民營化，而另一部分則被關閉了。

從1900年至今，全球15個典型國家已經進行了約268次醫療改革嘗試。平均每年都有2.4個國家進行醫改。所以醫療改革并不是特定國家獨有的現象，而是隨著經濟社會的發展而必然產生的現象。在醫改過程中，如何降低民眾獲得醫療服務的成本以及如何提高醫療機構的服務效率是核心問題；而公立醫院在醫改中的重點則是如何在保持公益性的同時最大化自己在醫療體系中的作用，承擔其應有的醫療責任。

當前我國公立醫院公益性缺乏的表現包括很多方面，首當其沖的就是不能達到各項運營指標。這其中又包括以下幾方面：

非營利性缺失。目前，民眾對公立醫院在實際運行過程中的滿意度較低。由于目前收支兩條線、以藥養醫等政策和現象所限，大部分醫院無法實現零差率藥品的零差率銷售、非基本藥物加成不超過15%等關于醫療服務價格方面的要求。市場化這一無形的手將公立醫院脫離了公益性軌道，大部分公立醫院在謀求自身發展的前提下把追求利益最大化放在了工作目標的首位，提供低價優質的醫療衛生服務也成為了空想。

不能確保醫療服務公平可及。從全國的廣度來看，因病致貧、因病返貧并不是罕見現象。造成這一現象的根本原因除了目前我國醫療自愿仍然嚴重不足，無法覆蓋全體居民以及病種之外，還包括了三級甲等醫院的醫療資源被大量的浪費、過度利用，使得醫療自愿向金字塔尖集中，在農村等大型醫療機構無法覆蓋的地區，大量居民的基本醫療需求都無法得到保障。醫療服務在可及行前提下的公平性更加無從談起。

不能實現社會效益最大化。目前我國的大中城市集中了大部分的醫療資源，更多的小城市及鄉鎮的醫療機構得不到相應的醫療自愿分配。長期以來基層醫療機構醫療設備缺乏，辦醫條件落后以及醫療技術人員素質偏低等問題層出不窮。與此同時，盡管醫療資源的不平衡已經影響了醫療機構實現其社會效益，有些地方仍然在不遺余力的加劇這一現象，大型醫療機構集中了大量的優質醫療資源，例如豪華病房的大量出現等。

同時，公立醫院對于保障性指標也不能很好的完成。目前我國有關部門在醫療改革中對于公立醫院的定位及發展目標仍然不夠清晰。尤其是公立醫院在醫療體系中的功能定位、管理體系的建設等得不到切實有效的監督。目前社會認為公立醫院的定位是非營利性醫療機構，在工作中公立醫院應該追求實現其公益價值，提供公共服務。然而目前的狀況是公立醫院往往為了實現經濟訴求而放棄了提供優質的公共服務。造成這一情況的根本原因是政府在公立醫院運行中的缺位，政府認為，公立醫院作為非營利性的醫療機構，已經享受了政策優惠，免除了稅費，相應的就應該提供優質的公共醫療服務并且低價運行。應當堅持公益性，不能盲目追求經濟利益，更不能置“公益性”于不顧。但政府對醫院的補償狀況在當前市場競爭的形式下并不能維持醫院在低價優質運行的情況下保持基本的生存，更不用提不斷發展以提供更好的服務。政府將公立醫院放到市場中卻不提供必要的市場競爭策略，只能使得大量的醫療機構被市場這只無形的大手脫離了公益性軌道，低價優質的醫療服務也成為了空談。

造成以上多方面問題從而導致公立醫院缺乏公益性的原因包括相關制度和法律缺失、整體醫療服務體系不健全等。

相關法律與制度方面，財政投入力度不足是最主要原因。很長時間以來，通過政策給予醫院的財政撥款不到位導致公立醫院只能通過負債來實現醫院的發展，這一舉措也使得醫院運行在經濟壓力之下，無形中使得經濟利益成為了公立醫院的追求目標之一。

同時針對公立醫院公益性的監督缺失。由于相關部門對于公立醫院保持公益性方面的監督缺失使得公立醫院不注意其公益性的根本屬性，醫療費用得不到有效控制。這一情況導致了多重后果，包括醫保基金不堪重負以及人民群眾無法感知到醫改的效果。價格作為重要的調控手段，長期以來在醫療服務領域得不到正確的導向控制使得公立醫院被社會各界廣泛詬病。

而在整體醫療服務體系不健全這一方面也存在諸多問題，最主要的是醫藥衛生事業發展水平有限。目前人民群眾的健康以及醫療衛生需求受限于當前醫療衛生事業發展水平無法得到滿足，尤其是隨著社會經濟以及人民生活水平的不斷提高，各種心腦血管疾病、高血壓、糖尿病乃至惡性腫瘤等重大、慢性疾病在各類疾病發病率中呈上升趨勢。醫療衛生水平與人民群眾的生活水平發展不匹配成為了嚴重社會問題的導火索；同時，隨著大中城市的工業化以及全國性的工業化、老齡化進程，加快改革醫療衛生服務也成為了迫在眉睫的任務。

同時醫療資源總量不足且配置不合理。由于我國公立醫院,特別是二、三級綜合醫院的規模總體偏小,醫療服務能力不足,使得人民群眾“看病難”、“住院難”的問題還比較突出。同時,農村牧區、社城市區醫療衛生工作比較薄弱,城鄉醫療資源和醫療服務水平差距明顯。

醫療機構結構缺陷以及不合理的資源分配機制。大型綜合性醫院占據了我國醫療機構的半壁江山，占用了絕大多數的醫療資源，而針對特定人群的專科醫院、更便捷的小型醫療機構例如兒童醫院、婦產醫院、社區衛生服務中心等則存在著數量少、規模小、資源匱乏等問題，這導致了我國醫療機構的發展不平衡、醫療資源無法得到有效利用。

多元化辦醫仍需持續發展。雖然今年來我國政府積極促進民間資本進入醫療領域，社會化的醫療機構在數量上呈上升趨勢，但是從醫療體系的角度看，社會辦醫療機構仍然處于起步階段，水平第、規模小、醫療服務能力有限等問題使得它們尚未在全國性的醫療體系內發揮預想的作用。公立醫院與社會辦醫療機構之間良性競爭相互促進的關系仍然沒有建立起來。

效率與公平在醫療體系中難以兼顧。由于我國目前醫療資源極度缺乏，而且受限于我國地域極廣且人口分布不均勻，隨著城市化步伐的加快，這一問題愈加凸現，農村醫療機構無法惠及所有人群，使得醫療衛生公平性難以體現。

如何才能促使我國公立醫院盡快回歸公益性發展軌道，首先應該完善相關的制度和政策，這其中又包括以下幾個方面：

加大政府投入的公平性，針對公立醫院回歸公益性，各級政府應該加強各個方面的綜合調控，從基本醫療衛生保障抓起，重點發展中西部醫療衛生服務薄弱地區的基本醫療保障服務，逐步在合理、合法的前提下完善、建成覆蓋全國的醫療衛生服務體系。目前已經出臺的政策包括取消藥品加成，并取消藥品與檢查項目和醫務人員收入掛鉤的關系，并通過加大政府對醫療機構投入的方式進行補償。在公立醫院與醫療體系的信息化建設中加大投入并且對其改革的必要投入進行補助，各地政府對進行醫療改革的實際需要及時調整財政支出結構，使公立醫院改革所需要的資金得到切實保障從而推動醫療改革能夠順利進行。

各級政府機構應該對劃撥醫療機構的補助進行合理分配：同級政府主要負責公立醫院的發展建設及進行改革的支出以及離退休人員費用、政策性費用支出。省級政府則主要負責對轄區內困難地區的公立醫院給予適當補助，中央政府則應該對全國范圍內的困難地區公立醫院的基本建設及服務提供支出進行補助。

加強政府管理職能，應該嚴格遵循“管辦分開”的原則，對公立醫院的人事、財物、績效按照同一標準統一考核。同時在財務方面加強監管。完善醫院財務會計制度。還應積極探索醫藥分離、收支兩條線這一運行方式，盡量降低乃至取消藥品加成并且完善以體現公益性為目標的考核機制，建立起以讓群眾滿意為目標的考核體系。

公立醫院的內部改革應該同時進行，一個權責分明且富有生機的現代化醫院管理體系是目前我國公立醫院管理機構的必要前提。在這個前提下，首先需要以對出資者負責的角度建立醫療機構的管理結構，包括行使最高權利的股東會、擁有決策權的董事會、擁有監督權的監事會和擁有執行權的管理層。然后應該根據層次管理原則建立以醫院發展戰略為導向的績效管理體系，在績效與薪酬間建立緊密聯系，通過績效從上至下地對醫院的各級管理者進行控制。在這一框架下，醫院的創建者能夠通過績效管理對管理者進行激勵以保障資產的安全與增值，同時管理者能夠通過正確的決策與管理履行責任，活的約定的期望利益。從而創建者與管理者形成了相互間的制衡關系，保證了醫院的良性發展。

在醫院的文化建設中突出公益性的特點，能夠使全體醫護人員形成以病人為中心的服務理念，形成以人為本的價值觀和行為方式。要做到這一點，需要以宗旨教育為切入點，以醫德醫風教育作為文化建設的重點，同時在進行醫療服務的同時把公益性融入醫院的經營宗旨與服務理念中。

提供醫療服務的過程中，所有的醫護人員應該充分尊重病人的情感，把為大眾提供優質、高效的醫療服務放在第一位。通過堅持這一系列行為塑造公立醫院的良好形象。從而完成公立醫院回歸公益性的蛻變。

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姜奕陽，男，漢族，江蘇蘇州人，管理學碩士在讀，蘇州大學政治與公共管理學院，研究方向：社會醫學與衛生事業管理。