視黃醇結合蛋白4、中性粒細胞淋巴細胞比值與2型糖尿病視網膜病變的關系

殷俏，郭淑芹，張云良，王翯，肖艷新，王君，程曉東，溫曉英（河北省保定市第一中心醫院內分泌一科，河北保定071000）

?

視黃醇結合蛋白4、中性粒細胞淋巴細胞比值與2型糖尿病視網膜病變的關系

殷俏，郭淑芹，張云良，王翯，肖艷新，王君，程曉東，溫曉英
（河北省保定市第一中心醫院內分泌一科，河北保定071000）

摘要：目的檢測視黃醇結合蛋白4（RBP4）及中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）在2型糖尿病視網膜病變（DR）的表達水平，探討RBP4、NLR與DR的相關性。方法選取163例患者作為研究對象，其中單純2型糖尿病（T2DM）組41例，非增生性2型糖尿病視網膜病變（NPDR）組40例，增生性2型糖尿病視網膜病變（PDR）組42例，40例正常體檢人作為對照組（NC）。空腹10 h后檢測所有受試者靜脈血糖、三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、同型半胱氨酸、空腹胰島素、中性粒細胞與淋巴細胞，計算NLR。穩態模型評估胰島素抵抗指數。酶聯免疫吸附法測定血清RBP4。采用方差分析、相關分析及Logistic逐步回歸進行統計學分析。結果與NC組比較，T2DM組、NPDR組、PDR組RBP4、NLR顯著升高，與NPDR組比較RDR組RBP4顯著升高（P均<0.05）。RBP4與收縮壓、舒張壓、空腹血糖、胰島素抵抗指數、三酰甘油、膽固醇、同型半胱氨酸、NLR呈正相關，與高密度脂蛋白呈負相關（P<0.05）。Logistic回歸分析發現收縮壓、空腹血糖、RBP4、NLR、胰島素抵抗、膽固醇為DR的危險因素。結論RBP4與NLR在DR患者表達水平增高，且NLR可影響DR患者血清RBP4表達，RBP4與NLR是DR的危險因素，與DR相關。

關鍵詞：視黃醇結合蛋白4；中性粒細胞與淋巴細胞比值；2型糖尿病；糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的常見并發癥。據統計，2013年全世界約3.82億人患有糖尿病，中國擁有9 800萬20～79歲的糖尿病患者，其中DR的患病率為24.7%～37.5%[1]。其中大約10%的患者存在視力障礙，2%的患者失明，隨著糖尿病患病率的增加，預計到2030年糖尿病患者失明的人數將增加一倍[2]。但其發病機制目前尚不清楚，由于DR過程中出現多種炎癥反應因素的參與，越來越多的學者認為DR可能是一種慢性、低度炎癥反應過程[2]。中性粒細胞與淋巴細胞比例（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）是一種廉價、簡單、實用的炎性標記物，研究證明NLR是癌癥和心血管疾病預后的危險因素[3-4]，脂肪因子視黃醇結合蛋白4（retinol binding protein 4，RBP4）由肝臟合成，參與炎癥活動，促進胰島素抵抗[5]。有研究提示慢性炎癥與胰島素抵抗有關[6]，可加速糖尿病患者微血管病變的進展。因此，RBP4與NLR可能相關且與DR有密切關系。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年11月-2015年3月于保定市第一中心醫院住院治療的163人。其中，男性88例，女性75例，年齡45～77歲，平均（55.07±9.611）歲，分為單純2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）組41人，非增生性2型糖尿病視網膜病變（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）組40人，增生性2型糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）組42人；同時，選取40例正常人作為對照組（NC）。糖尿病患者均符合1999年WHO世界衛生組織2型糖尿病診斷標準；依據2002年國際糖尿病性視網膜病變分期標準對DR患者分期。排除①患有感染性疾病、肝臟疾病、血液系統疾病、惡性腫瘤疾病；②伴有1型糖尿病、特殊類型糖尿病、糖尿病急性并發癥、甲狀腺疾病、自身免疫疾病、外傷等疾病的患者；③1月內服用過影響血液流變學藥物、糖皮質激素、非甾體抗炎等藥物。

1.2指標測定

所有視網膜病變患者均初次就診且未應用藥物治療，詢問并記錄所有研究對象的年齡、性別，測量其身高、體重、血壓，均禁食10 h后次日清晨采集空腹靜脈血。日本希森美康公司生產XE-2100儀器測量中性粒細胞、淋巴細胞數，計算NLR=中性粒細胞數/淋巴細胞數。日立全自動7600生化儀器檢驗空腹靜脈血糖（fasting blood-glucose，FPG）、三酰甘油（triglyceride，TG）、膽固醇（cholesterol，CHO）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）、血尿酸（uric acid；UA）、同型半胱氨酸（homocyteine，HCY）。電化學發光法（德國羅氏電化學發光儀Cobas6000-E601）測定空腹胰島素（fasting insulin，FINS）。穩態模型評估胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰島素（mIU/L）/22.5。日本愛科萊HA8180型儀器測量HbA1C含量。酶聯免疫吸附法測定RBP4（上海酶聯免疫生物科技有限公司提供試劑盒），批內差異<6%，批間差異<10%。近2個月使用二甲雙胍250 mg/d以上為二甲雙胍使用陽性。（本位研究對象為初發視網膜病變患者研究其發病機制，未對患者治療效果追查，因此對治療效果未進行分析，以后會對本部分患者進行跟蹤調查再做分析）。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，Shapiro-Wilk檢驗資料是否符合正態分布，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態分布資料經對數轉換，轉換后仍為非正態以中位數及四分位數間距表示；方差齊性檢驗采用Levene檢驗，方差齊的多組間比較用方差分析，組間差異比較采用q檢驗；方差不齊多組間比較采用非參數H檢驗，兩兩比較采用Nemenyi檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。相關分析采用Pearson相關分析方法。視網膜病變是否發生的危險因素采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1各組基本資料比較

4組年齡、性別差異無統計學意義（均P>0.05）。隨著病情加重4組病程、收縮壓、舒張壓、體重指數呈升高趨勢（均P<0.05），見表1。

2.2各組生化指標比較

隨著病情加重4組HbA1C、FBG、FINS、HOMA-IR、TG、CHO、UA、Hcy呈升高趨勢，高密度脂蛋白呈下降趨勢（均P<0.05）。與NC組比較，DM組、NPDR組、PDR組RBP4、NLR顯著升高（RBP4 q值分別為3.088、5.768、4.870，NLR q值分別為0.47、1.03、1.83，均P<0.05）。與NPDR組比較PDR組RBP4顯著升高（q值分別為30.291，P<0.05），與DM組比較NPDR組、PDR組NLR顯著升高（q值分別為0.64、1.41，均P<0.05），見表2。

2.3Pearson相關分析

收縮壓、舒張壓、FBG、HOMA-IR、TG、CHO、Hcy、NLR與RBP4呈正相關（r分別為0.235、0.200、0.336、0.428、0.172、0.242、0.900、0.268，P <0.05），與HDL呈負相關（r=-0.406，P<0.05）。

表1　各組基本資料比較

表2　各組生化指標比較（±s）

表2　各組生化指標比較（±s）

注：1）與NC組比較，P<0.05；2）與T2DM組比較，P<0.05；3）與NPDR組比較，P<0.05

組別　HbA1C/%　FBG/（mmol/L）　FINS/（μU/L）　HOMA-IR　TG/（mmol/L）　CHO/（mmol/L）NC組　4.62±0.76　5.53±0.31　6.45（3.65，9.01）　1.67（1.56，1.73）　1.05±0.29　4.62±0.65 T2DM組　8.48±1.731）　9.77±3.401）　10.01（4.59，15.01）1）　3.14（1.97，4.69）1）　1.82±0.681）　4.92±1.00 NPDR組PDR組8.65±1.181）9.07±1.651）10.93±2.971）2）10.96±1.521）2）12.95（6.21，17.14）1）12.21（8.43，16.92）1）6.28（3.37，8.29）1）2）6.92（4.82，8.58）1）2）1.61±0.791）1.82±0.761）5.76±1.301）2）5.90±1.301）2）F/H值　84.51　42.24　8.82　104.875　11.876　15.278 P值　0.000　0.000　0.03　0.000　0.000　0.000組別　LDL/（mmol/L）　HDL/（mmol/L）　UA/（μmol/L）　Hcy/（μmol/L）　RBP4/（mg/L）　NLR NC組　2.63±0.54　1.52±0.25 270.56±51.51 11.98±1.34　41.80±6.22　0.35±0.11 T2DM組　2.89±0.78　1.13±0.251）　290.90±86.10 12.49±1.51 45.20±7.091）　0.39±0.991）NPDR組PDR組2.55±0.69 2.70±0.87 1.08±0.261）1.01±0.321）2）308.83±73.891）319.91±90.191）14.37±1.831）2）16.16±2.301）2）3）48.19±6.491）57.13±8.131）2）3）0.44±0.931）2）0.48±0.111）2）F/H值　1.742　34.313　2.931　47.828　33.224　15.02 P值　0.161　0.000　0.036　0.000　0.000　0.000

表3　2型糖尿病視網膜病變患者危險因素的Logistic回歸分析

2.4Logistic回歸分析

將所有患者按照有無DR分組后以病程、收縮壓、舒張壓、FBG、HDL、TG、CHO、RBP4、NLR為協變量進行logistic回歸分析，結果顯示收縮壓、FBG、RBP4、NLR、CHO、HOMA-IR是DR患者的危險因素，見表3。

3　討論

DR是糖尿病嚴重的微血管病變之一，其病變過程包括白細胞黏附、聚集和移行，血管滲透性增加和血流動力學改變，但具體發病機制尚不清楚。因此，對DR的發病機制、早期篩查及治療方法的探索顯得尤為重要，目前認為的發病機制是高血糖、多元醇-肌醇代謝異常、血流動力學障礙、凝血機制異常、蛋白質非酶促糖基化、氧自由基形成及血管增生因子等多種因素的協同作用[1]。RBP4是血液中唯一轉運視黃醇的蛋白，主要在肝臟合成，脂肪組織是第2來源。NLR一種廉價的反應炎癥的指標，可預測糖尿病腎病惡化程度[7]。本研究結果提示，血清RBP4值隨著DR的加重而增加，原因可能是RBP4能夠通過某些促炎機制導致視網膜毛細血管功能障礙進而促進DR的發展。Farjo等[8]研究發現RBP4通過視黃醇特有的膜受體STRA6及部分激活NADPH氧化酶刺激視網膜毛細血管內皮細胞表達血管細胞黏附分子-1、細胞間黏附分子-1、E-選擇素、單核細胞趨化蛋白-1和白細胞介素-6，進而促使白細胞聚集和黏附到內皮細胞，導致視網膜毛細血管內皮細胞功能障礙加速DR進程。Du等[9]研究發現RBP4通過視黃醇獨有機制驅動炎癥反應促進DR的進展，具體表現為視網膜白細胞介素-18（IL-18）的mRNA及活化（裂解）的IL-18蛋白表達增多。有研究發現RBP4可以抑制內皮細胞的胰島素活性，導致血管舒張依賴的一氧化氮水平減弱，促進血管內皮功能的紊亂[10]。研究發現PDR組及NPDR組較T2DM組NLR值明顯升高，其原因可能歸因于高糖對中性粒細胞及淋巴細胞的作用。有報道，血糖控制較差的2型糖尿病患者的外周血淋巴細胞氧化性DNA損傷增加[11]，淋巴細胞凋亡增多[12]；與此相反，外周血中性粒細胞凋亡減少，受損中性粒細胞清除時間延長，連延至慢性炎癥[13]，慢性炎癥反過來又增加胰島素抵抗，加速高糖毒性，同時本文得出PDR組及NPDR組FBG及HOMA-IR較T2DM組明顯升高，與上述結論相同。Logistic回歸分析顯示RBP4和NLR是DR的危險因素，因此，2型糖尿病患者RBP4和NLR增高提示DR病情加重。

本研究發現RBP4與NLR正相關，但兩者之間的具體影響機制尚不清楚。猜測NLR與RBP4都與炎癥有關，都能促使白細胞聚集黏附，損傷血管內皮細胞，進而在DR的進程中起到協同作用。

本研究發現RBP4與HOMA-IR正相關，胰島素抵抗可引起糖、脂類、蛋白代謝異常，增加DR的發生。同時，得出RBP4與CHO、TG正相關，與HDL-C呈負相關，Wu等[14]研究顯示在血脂異常患者中血清RBP4促進小而密低密度脂蛋白膽固醇及氧化低密度脂蛋白膽固醇合成增多，高血脂可通過多元醇及非酶促糖基化促進組織氧化，同時高脂增加血液黏度，減慢血流速度，增加視網膜血管缺氧，導致血管內皮功能紊亂，使DR加重。Hcy為含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中的重要中間產物，本研究得出RBP4與Hcy正相關，具體機制國內尚未相關報道。可能的機制是Hcy可減少一氧化氮的釋放，促進血小板聚集，損害血管內皮，在損傷血管上機制與RBP4相似。本文得出DR患者UA較正常人升高，國內研究UA>212 mmol/L，DR發生率及發病風險增加[15]。

綜上所述，本研究結果顯示：DR患者RBP4與NLR增高，提示兩者是DR的危險因素之一；NLR可影響DR患者血清RBP4表達；為DR的較早篩查提供依據、發病機制提供新思路、治療提供新方法。但RBP4與NLR在DR的具體作用機制需要更深入的研究。

參考文獻：

[1]中華醫學會眼科學會眼底病學組.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)[J].中華眼科雜志,2014,50(11):851-865.

[2] Whiting DR,Guariguata L,Weil L,et al.IDF diabetes atlas:global estimates of the prevalence of diabetes for 2011 and 2030[J].Diabetes Research and Clinical Practice,2011,94(3):311-321.

[3] Ishizuka M,Nagata H,Takagi K,et al.Combination of platelet count and neutrophil to lymphocyte ratio is a useful predictor of postoperative survival in patients with colorectal cancer[J].Br J Cancer,2013,109(2):401-407.

[4] Sen N,Afsar B,Ozcan F,et al.The neutrophil to lymphocyte ratio was associatedwith impaired myocardial perfusion and long termadverse outcome in patients with ST-elevated myocardial infarction undergoing primary coronary intervention[J].Atherosclero-sis,2013,228(1):203-210.

[5] Moraes-Vieira PM,Yore MM,Dwyer PM,et al.RBP4 activates antigen-presenting cells,leading to adipose tissue inflammation and systemic insulin resistance[J].Cell Metab,2014,19(3):512-526.

[6] Hummasti S,Hotamisligil GS.Endoplasmic reticulum stress and inflammation in obesity and diabetes[J].Circ Res,2010,107(5):579-591.

[7] Okyay GU,Inal S,Onec K,et al.Neutrophil to lymphocyte ratio in evaluation of inflammation in patients with chronic kidney disease[J].Ren Fail,2013,35(1):29-36.

[8] Farjo KM,Farjo RA,Halsey S,et al.Retinol-binding protein 4 induces inflammation in human endothelial cells by an NADPH oxidase- and nuclear factor kappa B-dependent and retinol-independent mechanism[J].Mol Cell Biol,2012,32(24):5103-5115.

[9] Du M,Otalora L,Martin AA,et al.Transgenic mice overexpressing serum retinol-binding protein develop progressive retinal degeneration through a retinoid-independent mechanism[J].Mol Cell Biol,2015,35(16):2771-2789.

[10] Xiao Y,Xu AM,Hui XY,et al.Circulating lipocalin-2 and retinol-binding protein 4 are associated with intima-media thickness and subclinical atherosclerosis in patients with type 2 diabetes[J].PLoS One,2013,8(6):e66607.

[11] Adaikalakoteswari A,Rema M,Mohan V,et al.Oxidative DNA damage and augmentation of poly(ADP-ribose) polymerase/nuclear factor-kappa B signaling in patients with type 2 diabetes and microangiopathy[J].Int J Biochem Cell Biol,2007,39(9):1673-1684.

[12] Otton R,Soriano FG,Verlengia R,et al.Diabetes induces apoptosis in lymphocytes[J].J Endocrinol,2004,182(1):145-156.

[13] Hanses F,Park S,Rich J,et al.Reduced neutrophil apoptosis in diabetic mice during staphylococcal infection leads to prolonged TNFa production and reduced neutrophil clearance[J].PLoS One,2011,6(8):e23633.

[14] Wu J,Shi YH,Niu DM,et al.Association among retinol-binding protein 4,small dense LDL cholesterol and oxidized LDL levels in dyslipidemia subjects[J].Clin Biochem,2012,45(9):619-622.

[15]曾靜波,裝曉明,穆君.血清尿酸與我國2型糖尿病患者視網膜病變的相關性研究[J].中國糖尿病雜志,2014,22(12):1079-1081.

（張蕾編輯）

Relationship of serum RBP4 and neutrophil-lymphocyte ratio with type 2 diabetic retinopathy

Qiao Yin,Shu-qin Guo,Yun-liang Zhang,He Wang,Yan-xin Xiao,Jun Wang,Xiao-dong Cheng，Xiao-ying Wen
(The First Department of Endocrinology,the First Central Hospital of Baoding,Baoding,Hebei 071000,China)

Abstract:Objective To detect the expression level of retinol binding protein 4 (RBP4) and neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) in type 2 diabetic retinopathy (DR) patients,and to explore the relationship of RBP4 and NLR with DR.Methods A total of 163 subjects were investigated,including 41 cases of type 2 diabetes mellitus (T2DM group),40 cases of non-proliferative type 2 diabetic retinopathy (NPDR group),42 cases of proliferative diabetic retinopathy (PDR group) and 40 cases of normal control (NC group).Venous plasma glucose,circulating triglycerides,total cholesterol,low-density lipoprotein cholesterol,high-density lipoprotein cholesterol,uric acid,homocysteine,neutrophil count and lymphocyte count were detected 10 hours after fasting test; and NLR was calculated.Fasting insulin was measured by electrochemical luminescence,and insulin resistance (HOMA-IR) was determined by homeostasis model assessment.Serum RBP4 was measured by enzyme linked immunosorbent assay.Data were statistically analyzed using analysis of variance,correlation analysis and logistic stepwise regression analysis.Results Compared with the NC group,RBP4 and NLR of the T2DM,NPDR and PDR groups significantly increased (P < 0.05),the increase of RBP4 in the PDR group was more significant than that in the NPDR group (P < 0.05).Pearson correlation analysis showed that RBP4 correlated with systolic blood pressure,diastolic blood pressure,fasting blood glucose,book=55,ebook=60HOMA-IR,circulating triglycerides,total cholesterol,homocysteine and NLR; but negatively correlated with highdensity lipoprotein cholesterol (P < 0.05).Logistic stepwise regression analysis showed that RBP4,NLR,systolic pressure,fasting blood glucose,HOMA-IR and cholesterol were the risk factors of DR.Conclusions RBP4 expression level and NLR increase in patients with DR,and NLR can affect serum RBP4 expression in DR patients.RBP4 and NLR are the risk factors for DR,and associated with DR.

Keywords:retinol binding protein 4; neutrophil-lymphocyte ratio; type 2 diabetes mellitus; diabetic retinopathy

[通信作者]郭淑芹，E-mail：981491509@qq.com；Tel：15733810869

收稿日期：2015-10-15

文章編號：1005-8982（2016）06-0054-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.012

中圖分類號：R587.1

文獻標識碼：A