淺談六經辨治社區獲得性肺炎

薩仁　馮麗娜

【摘 要】 社區獲得性肺炎為威脅人類健康的常見病，西醫治療副作用大，易耐藥，中醫藥的治療和預防一直得到我們的關注，本篇論文對社區獲得性肺炎的六經辨證及治療進行了相關探討。

【關鍵詞】 社區獲得性肺炎；六經辨治；中醫藥治療

【中圖分類號】R563.1+ 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）06-0171-02

社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，社區獲得性肺炎是威脅人類健康的重要的最常見的感染性疾病。近年來病原發生了變化，病原學的變異和大氣污染，更增加了防治的復雜性。西醫治療副作用大，易耐藥，結合中醫治療能夠發揮中醫特色，與西醫形成互補，取得較好臨床療效，但中醫臟腑辨證有時面對復雜多變的證情時出現辨證難的問題，現結合傷寒論六經辨證及臨床經驗總結肺炎辨治如下。

1 太陽陽明經證

傷寒論：“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身體疼痛，不汗出而煩躁，頭痛者……大青龍湯主之。”文中脈浮緊，發熱惡寒，身體疼痛，不汗出，頭痛為太陽傷寒證，應與麻黃湯治療，但此文一開始描述為太陽中風，故上述證情為太陽傷寒證和太陽中風證的合證。故方中麻黃、桂枝、甘草、杏仁解表發汗，加入生姜溫胃止嘔、大棗補益津血，煩躁為內熱熾盛所致為石膏證，即為陽明經證。大青龍湯方由麻黃、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏組成。此方可視為麻黃湯加生姜、大棗、石膏。麻黃湯為發汗劑，石膏為清熱良藥，大青龍湯發汗解表和清里熱兩法并重，針對太陽陽明合并的證情使用能取得良好療效。肺炎患者見咳嗽，痰或白或黃，發熱惡寒，身痛頭痛，口渴喜飲，煩熱煩躁，舌紅，苔膩色白或黃，脈浮緊者多用。且現代藥理學研究表明，大青龍湯具有解熱、抑菌、提高巨噬細胞的吞噬功能[1]。并且在很多臨床實踐中大青龍湯治療肺炎得到了滿意療效[2]。

2 陽明經證

傷寒論：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”白虎湯加人參湯由知母、石膏、甘草、粳米、人參等組成。根據條文分析為太陽病誤治后出現的大汗、大熱、大渴、大脈的陽明經證。文中大煩為為煩熱、煩躁、煩渴，也就是陽明病，溫病內熱熾盛的表現，故用石膏除內熱，由于大汗出，津液耗損，見渴不解，給予人參、知母、粳米補益脾胃，補充津液。肺炎患者見咳嗽，痰黃質黏，不易咳出，高熱多汗，口干口渴喜飲，舌紅，舌苔黃燥，脈洪大者多用。現代研究表明白虎加人參可治療下呼吸道多重耐藥菌感染患者的發熱，能減輕感染引起的炎癥反應[3]。臨床上常用其治療惡性疾病發熱、急性感染性疾病（如肺炎，流行性乙型腦炎，流行型出血熱等）[4]。

3 少陽陽明經證

傷寒論：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”小柴胡湯治療外感表證入里或外感直中少陽所致證情。文中身有微熱、寒熱往來為典型的少陽病的發熱特點，即發熱多惡寒少、甚至無惡寒，在發熱的過程中出現時惡寒時惡熱的表現。胸脅苦滿為柴胡的藥證。嘿嘿不欲飲食為胃虛不納所致，為人參的藥證。心煩口渴為內熱、上熱所致，方中使用黃芩泄熱。喜嘔為胃寒痰阻所致，方中使用生姜、半夏溫中止嘔。白虎湯為白虎人參湯減人參而成，即少了胃虛成痞的人參證。為治療陽明經證的熱、渴、汗的典型方劑。小柴胡湯與白虎湯合用，即和解少陽，又清除里熱。肺炎患者多見咳嗽痰黃黏，寒熱往來，口干口苦，心煩喜嘔，高熱多汗，口渴多飲，舌紅，苔黃膩者多用。臨床已有大量研究數據證明，見小柴胡湯證的肺炎，準確使用小柴胡湯能取得較好的療效[5]。近年研究認為，小柴胡湯抗炎作用是通過抑制花生四烯酸的連鎖反應。機制是小柴胡湯作用于巨嗜細胞，在直接抑制花生四烯酸游離的同時還誘導脂皮質素或脂皮質素類物質，從而抑制磷脂酶A2的活性，抑制前列腺素，白三烯的產生而發揮抗炎作用 [6]。使用白虎湯治療肺炎已經從多方面得到了現代循證醫學的支持[7]。

4 少陽陽明腑證

傷寒論：“太陽病，十余日，經過，及二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下急，其人郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之，則愈。”大柴胡湯方由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大棗、大黃組成，可分解為小柴胡湯加小承氣湯而成，故其病機為太陽病失治誤治出現少陽、陽明腑證的二陽合病病證。文中嘔不止為胸中痞滿，痰涎壅盛所致，有證則使用生姜、半夏治療。心下急為腹中拘急攣痛，有證據使用芍藥、大黃、枳實。郁郁微煩為胸中煩悶燥熱，有證據使用黃芩的機會。大棗補益太陽病二三下之所致之津血不足。文中柴胡證仍在者，為脅部滿痛，為柴胡之藥證。只要肺炎患者同時出現上述陽明和少陽的證情，就可使用大柴胡湯，而且臨床療效很好[8]。肺炎患者見咳嗽痰黃，寒熱往來，口干口苦，心煩喜嘔，腹脹便干，面紅潮熱，舌紅，苔黃膩，脈弦者多用。

5 竹葉石膏湯證

傷寒論：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐……，竹葉石膏湯主之。”指竹葉石膏湯治療傷寒、溫病、暑病之后，余熱未清，氣津兩傷所致的上述癥狀。文中虛羸少氣為虛弱短氣之意，為脾胃虛弱，津液不足之象，方中使用了人參 、粳米、麥門冬等補益脾胃，補充津液。氣逆欲吐為邪熱未盡，熱氣上迫所致，為竹葉證、石膏證之類的熱證；同時為痰瘀津結的半夏證。竹葉石膏湯臨床常用于肺炎后期[9]，久病臥床的肺炎患者[10]，術后體弱的肺炎患者[11]，均取得了滿意療效。患者可見咳嗽，低熱，痰少粘稠，精神萎靡，納差乏力，惡心欲吐，口干咽燥，渴欲飲水，舌紅，苔少，脈細者多用。

6 討論

肺炎早、中期多累積三陽，辨證過程中，抓住太陽病、少陽病、陽明病的特點，辨證就變的簡單了。陽明病可能成為肺炎的獨立證型，但太陽病、少陽病卻是不能的，多與陽明病合病才能構成完整的肺炎證型，如太陽陽明證、少陽陽明證、或三陽證即太陽少陽陽明證。這說明疾多達到里實證，才能達到肺炎程度，而太陽病、少陽病為表證或半表半里證，故不能實現完整的肺炎辨證。肺炎后期則氣津兩傷，余熱未盡，故恰為傷寒論中竹葉石膏湯證。當然治療過程中注意要辨證加藥，如痰熱不易咳出者瓜蔞皮、貝母、魚腥草等清熱化痰；咳嗽明顯者可用杏仁、白前、前胡等止咳化痰；呼吸不利，胸痛者加赤芍、枳殼、絲瓜絡理氣活血，寬胸止痛；痰中帶血加側柏葉、白茅根涼血止血。抓住以上辨證思路，四診合參，根據藥證用藥，在社區獲得性非重癥肺炎時定獲得良好療效。肺炎多累積三陽，多為陽性病變，體質異常或重癥肺炎則病情兇險，可出現三陰病的證情，值得臨床進一步討論。

參考文獻

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[2]王端權.大青龍湯治療52例慢性支氣管炎合并肺感染[J].河南中醫，2000，20（5）：37.

[3]于國東，彭志允.白虎加人參湯治療下呼吸道多重耐藥菌感染臨床觀察[J].新中醫，2012，44（5）：31-32.

[4]王婭，馮芳，孫麗麗，等.白虎湯配伍譜效關系研究[J].藥學與臨床研究，2010，18（3）：226-231.

[5]千貞子.小柴胡湯治療肺炎的臨床觀察[J]. Chinese Medical Research&Clinical，2006，4（9）：70.

[6]雨谷榮，狄原辛夫.從藥理和藥化探討小柴胡湯[J].國外醫學中醫中藥分冊，1990，l2（2）：13.

[7]趙海霞，徐向東.白虎湯的抗炎作用及其作用機理的研究[J]. 時珍國醫藥，2013，24（1）：60-62.

[8]陳云山.大柴胡湯治療外感發熱12例臨床體會[J].中外醫療，2009，2：105.

[9]朱俊寬，熊偉.竹葉石膏湯加減治療小兒肺炎 25例[J].光明中醫，2010，25（9）：1628.

[10]王庚晨，王玉瑞.竹葉石膏湯治療腦出血肺部感染[J].中國醫學創新，2011，8（11）：145.

[11]周冉.竹葉石膏湯加減治療外科術后肺部感染138例[J].四川中醫，2004，22（7）：81.

（收稿日期：2016.01.12）