心電圖異常對預測擴張型心肌病致慢性心力衰竭患者的預后意義

楊潔，侯翠紅，劉周英，任嵐，孫興國，浦介麟

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心電圖異常對預測擴張型心肌病致慢性心力衰竭患者的預后意義

楊潔，侯翠紅，劉周英，任嵐，孫興國，浦介麟

摘要

關鍵詞心肌病，擴張型；心力衰竭；心電描記術；預測

作者單位：100037 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 國家心血管病中心 阜外醫院 功能檢測中心

Predictive Value of Electrocardiogram Abnormality on Prognosis of Chronic Heart Failure in Patients With Dilated Cardiomyopathy

YANG Jie,HOU Cui-hong,LIU Zhou-ying,REN Lan,SUN Xing-gou,PU Jie-lin.
Function Testing Center,Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037),China
Co-corresponding Authors:SUN Xing-gou,Email:xgsun@labiomed.org and PU Jie-lin,Email:jielinpu@yahoo.com

Abstract

Objective:To study the predictive value of 12-lead electrocardiogram(ECG)abnormality on prognosis of chronic heart failure in patients with dilated cardiomyopathy(DCM-CHF).

Methods:A prospective,multicenter follow-up study in 787 DCM-CHF patients was conducted,and the endpoints were obtained by clinical visit,mail contact and telephone conversation.The independent predictors for all cause death were determined by Cox regression analysis,QRS duration >120 ms was studied and the survival rates were investigated by Kaplan-Meier analysis.

Results:There were 203 patients died during the follow-up period.Cox regression analysis found that the following indexes were related to all cause death:atrial fibrillation(AF)(HR=2.064,95% CI 1.102-3.864,P<0.05),non-sustained ventricular tachycardia(NSVT)(HR=3.887,95% CI 1.554-9.724,P<0.05)and QRS duration(HR=1.010,95% CI 1.002-1.018,P<0.05).Kaplan-Meier analysis revealed that the survival rates were different by each stratification of QRS duration,P<0.05.

Conclusion:ECG indexes of AF,NSVT and QRS duration had the important impact on the survival rate in DCM-CHF patients;there were significant differences between QRS durations and survival rates.

Key words Cardiomyopathy,dilated;Heart failure;Electrocardiography;Prediction(Chinese Circulation Journal,2016,31:218.)

擴張型心肌病（Dilated Cardiomyopathy,DCM）是臨床上最常見的心肌病,是心肌的原發性疾病，以左心室或雙心室擴張和收縮功能下降為特征。DCM患者收縮功能受損，是導致慢性心力衰竭（心衰）最常見的原因，并呈逐年上升趨勢。其嚴重后果是并發致命性心律失常和心原性猝死。盡管臨床治療不斷改進，DCM的病死率仍然很高。以往報道多種方法可以用于慢性心衰患者猝死的預測，包括峰值氧攝取率、左心室射血分數、信號疊加心電圖和心內電生理檢查等。心電圖被美國心臟病學會和歐洲心臟病學會推薦為心衰患者的初始檢查。確實，大多數慢性心衰患者由于心臟收縮功能障礙其心電圖出現顯著異常。從心電圖得出預后是很有價值的，因為12導聯心電圖是世界范圍內廣泛應用的檢查，其價格便宜、操作簡單、結果客觀、重復性好。

1　資料與方法

研究對象：本研究采用前瞻性方法，隨訪了自2005-07至2009-12就診于阜外醫院、北京大學人民醫院、南京醫科大學第一附屬醫院等13家合作醫院的787例DCM致慢性心衰患者,隨訪至2011年底，分為全因死亡組（n=203）和存活組（n=584）。選擇標準包括：由DCM引起的；經系統的抗心衰藥物治療后，據紐約心臟協會（NYHA）心功能分級仍為Ⅱ～Ⅳ級的慢性心衰患者；左心室射血分數≤ 45%。DCM依據家族性心肌病研究的指南診斷[1]。家族性DCM臨床診斷標準:患者有陽性家族史，即家族中至少兩名成員受累；通過12導聯心電圖和經胸超聲心動圖以及肌酸激酶對家族成員篩選，通過平板運動試驗和血管造影對新診斷DCM的家族成員進行區分是否為家族性原因。排除標準包括：其它原因引起的慢性心衰，如缺血性心肌病等；病歷資料缺失的患者；惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能不全、其它不可控制的系統性疾病、妊娠及不愿意參加本研究者。研究獲得了阜外醫院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

終點事件評估：患者通過定期門診隨訪、電話隨訪，或信件郵寄至患者及其家屬進行隨訪。平均隨訪時間為52個月（0.4～114個月）。終點事件為全因死亡，包括心原性猝死（包括室性心動過速、心室顫動事件引起的植入式心律轉復除顫器正確除顫）和非心原性猝死（心臟移植計入非心原性猝死）。心原性猝死是指急性癥狀發作后1 h內發生的以意識突然喪失為特征的由心臟原因引起的自然死亡，或者急癥發生后病情穩定的患者在24 h內發生的意外死亡。

資料收集：所有入選病例均進行標準12導聯心電圖檢查（MC5000，GE，USA，Filter range 0.15～100 Hz，AC filter 60 Hz，25 mm/s，10 mm/mV）。同時搜集臨床資料和心電圖資料，搜集的心電圖資料包括：心率，QRS時限，QT間期，QTc間期，RR間期，心律（竇性心律、心房顫動/心房撲動、其它室上性心動過速、室性心動過速、交界性心律、心室起搏），心肌梗死，ST-T改變，左心室高電壓，室性早搏，左束支傳導阻滯及右束支傳導阻滯等。所有描述心電圖的參數和心電圖描述性診斷均依據標準化的國際標準和定義。

統計學分析：采用SPSS19.0軟件包進行統計分析。連續值測量值用均數±標準差表示。分類變量用百分比表示。應用卡方檢驗比較分類變量，t檢驗比較連續變量。自入選本研究開始至隨訪期內出現終點事件結束，隨訪52個月（0.4～114個月）/例。對慢性心衰患者進行生存分析，不包含失訪患者。基線資料（表1）中全部心電參數變量均進行單因素分析，明確其與全因死亡的相關性，將已確定的相關心電參數應用多因素Cox風險比例回歸模型，證明其與終點事件的獨立相關性。對QRS時限進行分層分析，并制作Kaplan-Meier生存曲線統計生存率。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

787例DCM致慢性心衰患者（全因死亡組和存活組）的基線資料：男性603例（76.6%），平均年齡（52.65±14.46）歲。存活組與全因死亡組比較，QT時限、非持續性室性心動過速出現比例較低（P<0.05），異常Q波出現頻率比例及利尿劑、鈣通道阻滯劑、Ⅰ類藥物服用比例亦較低（P<0.01），差異均有統計學意義（表1）。隨訪過程中發生死亡203例（25.8%）。

203例DCM致慢性心衰全因死亡患者的Cox風險比例回歸分析（表2）：經Cox風險比例回歸模型分析得出有心房顫動/心房撲動與DCM致慢性心衰患者全因死亡有關[風險比（HR）=2.064；95%可信區間（CI）：1.102～3.864，P<0.05]；非持續性室性心動過速與全因死亡有關[HR=3.887；95%CI： 1.554～9.724，P<0.05]；QRS時限與全因死亡有關[HR=1.010；95% CI：1.002～1.018，P<0.05]。差異均有統計學意義。對生存率有影響的是心房顫動、非持續性室性心動過速和QRS時限。

表1　787例擴張型心肌病致慢性心力衰竭患者基線資料特征

表2　203例DCM致慢性心力衰竭全因死亡患者的Cox風險比例回歸分析

Kaplan-Meier生存曲線分析（圖1）結果，QRS時限<120 ms患者累計生存率高于QRS時限≥120 ms 患者，差異有統計學意義（P<0.05）。

圖1　全因死亡Kaplan-Meier生存曲線圖

3　討論

本研究結果顯示心電圖可以用來預測DCM致慢性心衰患者的死亡率。經Cox風險比例回歸模型分析可知對生存率有影響的是心房顫動、非持續性室性心動過速和QRS時限，與終點事件獨立相關。以QRS時限是否大于 120 ms分層，不同水平的QRS時限其生存率之間的差異具有統計學意義。

心房顫動是DCM常見的并發癥之一。從生理學的角度來講，失去房室同步后可以導致心室的充盈量減少20%～40%，同時心房顫動時心室率多較快，心肌氧耗會相應增加；另外心室電活動不規則，可能誘發其它類型的心律失常，因此，對于合并慢性心房顫動的患者而言，以上諸多不利因素可能影響其遠期預后。以往的文獻報道中，心房顫動對DCM以及慢性心衰的影響不完全一致，甚至有些報道結果互相矛盾[2-4]。這些研究結果的差異可能源于患者入選標準不同，治療措施以及所用的統計方法存在差別。最近的數據顯示心房顫動史是增加心原性猝死風險的獨立因素[5]。本研究顯示在矯正過心血管危險因素和器質性心臟病之后，心房顫動仍顯著增加了DCM致慢性心衰患者全因死亡率。

在器質性心臟病患者中，室性心律失常與全因死亡率及心原性猝死有關。非持續性室性心動過速在DCM患者中很常見，DCM患者左心室射血分數和非持續性室性心動過速有關。最近的研究顯示非持續性室性心動過速可能是一個預測DCM致慢性心衰患者死亡率的標記[6]，但預測性不是很強，可能與患者服用抗心律失常藥抑制了非持續性室性心動過速有關。有研究報道通過程控刺激引發DCM患者產生室性心動過速后，其預后更差[7]。DCM患者猝死發生率高，幾乎所有的猝死患者都發生了室性心律失常。致命性心律失常的預后意義很明確，比如使人失去知覺的心室顫動和持續性心動過速；但非持續性室性心動過速尚存在爭議[8]。本研究結果表現為非持續性室性心動過速與DCM致慢性心衰患者全因死亡有關。

QRS波群是由心室的電活動形成的。興奮在心室內沿心內膜內特殊的傳導系統（希氏束）快速傳導，數毫秒引起雙心室大部分心內膜除極。激動從心內膜傳遞到心外膜，在Purkinje-心肌細胞起始，通過細胞間傳導經過心肌傳導至心外膜。像激動傳導一樣，心肌以一種常規的幾何形式復極。QRS時限是心室激動在12導聯心電圖上簡單的測量，也是心室內或心室間的傳導延遲。12導聯心電圖上QRS時限延長（120 ms）發生于14%～47%的慢性心衰患者，Silverman等[9]證實QRS時限延長的NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級慢性心衰患者其第一年的死亡率增加。有研究結果顯示QRS時限延長的非缺血性DCM患者生存率更低，但對于缺血性心肌病患者無預測作用[10]。QRS時限延長是心室不同步的標志之一,有研究報道左心室收縮不同步的DCM患者有更高的死亡率[11]。在成人DCM中已被證實，心臟再同步化治療可以降低QRS時限，從而可以降低死亡率[12]。成年慢性心衰患者，QRS時限與慢性心衰患者臨床癥狀的嚴重性和左心室功能障礙的程度有關，隨著QRS時限延長，收縮功能障礙發生越頻繁。并且隨著暴露于潛在的心肌病的時間越長，心功能逐漸惡化而差異越顯著。本研究結果顯示QRS時限是DCM致慢性心衰患者全因死亡的獨立預測因子，且對QRS時限是否大于120 ms等心電圖指標用Kaplan-Meier曲線log-rank檢驗進行生存分析，不同水平的QRS時限其生存率之間的差異具有統計學意義。

本研究存在一些不足之處，如病種單一，服用心衰藥物和抗心律失常藥物不一致可能對本文的結果有影響。

綜上所述，DCM致慢性心衰患者的心電圖中包含很多有預后意義的信息，心電圖異常對其全因死亡有預測意義，獨立預測因子為心房顫動、非持續性室性心動過速和QRS時限。

參考文獻

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（編輯：漆利萍）

病例報告

(收稿日期：2015-03-25)

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）03-0218-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.03.003

作者簡介：楊潔 初級技師 碩士研究生 主要研究方向為心原性猝死心電學預警 Email:1009332218@qq.com 通訊作者：孫興國Email:xgsun@labiomed.org 浦介麟 Email:jielinpu@yahoo.com

基金項目：國家973項目（編號：2013CB531105）

目的：評價12導聯心電圖對擴張型心肌病致慢性心力衰竭（心衰）患者預后的預測作用。

方法：前瞻性、多中心隨訪787例擴張型心肌病致慢性心衰患者。通過門診隨診或電話、信件隨訪慢性心衰患者的終點事件。用Cox風險比例回歸分析確定全因死亡的獨立預測因子，對QRS時限是否大于120 ms等心電圖指標用Kaplan-Meier曲線進行生存分析（log-rank檢驗）。

結果：隨訪過程中203例死亡。經Cox回歸分析發現心房顫動與全因死亡有關[風險比（HR）=2.064；95%可信區間（CI）： 1.102～3.864，P<0.05]；非持續性室性心動過速與全因死亡有關[HR=3.887；95% CI：1.554～9.724，P<0.05]；QRS時限與全因死亡有關[HR=1.010；95% CI：1.002～1.018，P<0.05]。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，以QRS時限分層，不同水平的QRS時限其生存率之間的差異具有統計學意義（P<0.05）。

結論：對擴張型心肌病致慢性心衰患者生存率有影響的心電圖指標是心房顫動、非持續性室性心動過速和QRS時限；不同水平QRS時限與生存率之間存在顯著差異。