房顫伴急性腦梗死患者應用rt-PA靜脈溶栓的療效研究

徐　緩　陳之娟

湖北應城市人民醫院　應城　432400

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房顫伴急性腦梗死患者應用rt-PA靜脈溶栓的療效研究

徐緩陳之娟

湖北應城市人民醫院應城432400

【摘要】目的探討應用重組組織型纖溶酶原激活劑對房顫伴急性腦梗死患者的臨床療效。方法對2014-01-2015-02在我院神經內科就診的患者52例，按完全隨機設計的方法均分為實驗組與對照組，對照組給予單純抗血小板聚集治療，觀察組給予rt-PA靜脈溶栓治療，對2組臨床治療效果進行分析與比較。結果實驗前后CSS評分符合正態分布，2組治療前CSS分值差異無統計學意義(P>0.05)，治療后9 d、21 d較治療前均有明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，但2組間對比，實驗組CSS分值改善情況更為顯著，差異具有統計學意義(P<0.05)。對照組總有效率為84.6%，實驗組為97.1%，差異具有統計學意義(P<0.05)。結果重組組織型纖溶酶原激活劑治療房顫伴急性腦梗死，患者病情改善明顯，可為腦梗死的臨床決策提供參考。

【關鍵詞】急性腦梗死；房顫；rt-PA

急性腦梗死是指由于腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化[1]，該病發病迅速、病情進展較快，致死率、致殘率均較高，是當前較為嚴重的心腦血管急癥之一。急性腦梗死的治療以盡早改善腦缺血區的血液循環、抗凝、促進神經功能恢復為原則，重組組織型纖溶酶原激活劑(recombination plasminogen activator，rt-PA)為當前較為有效的靜脈溶栓的藥物，臨床證據證實在有效治療時間窗內使用該藥物可極大改善預后，降低致殘率[2]。影響靜脈溶栓治療的因素較多，其中心房顫動(atrial fibrillation)是較為常見的病因之一。有研究認為伴房顫腦梗死靜脈溶栓后癥狀性腦出血的可能獨立危險因素[3]。本次研究擬采取隨機對照的方式，對我院2014-2015年急性腦梗死并房顫患者52例采取rt-PA或單純血小板抗凝治療，探討rt-PA靜脈溶栓療法的臨床療效，為相關臨床決策提供參考。

1材料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準：選擇2014-01-2015-02在我院神經內科就診的患者52例，按照完全隨機分配的方法，均分為實驗組與對照組。所有患者嚴格按中國第4屆全國腦血管病會議制定的急性腦梗死診斷標準，經病史、癥狀與體征，實驗室輔助檢查影像學、CT或MRI以及心電圖檢查，確診為急性腦梗死合并心房顫動。治療前NHISS評分為(11.3±3.3)分。實驗組男14例，平均年齡為(71±6.72)歲；女12例，平均年齡(69±5.98)歲；對照組男13例，平均年齡為(78±11.25)歲；女13例，女平均年齡(65±4.76)歲。2組在性別構成、年齡構成上差異無統計學意義，具有可比性。以上參與者均簽署或由家屬簽署知情同意書，本次研究的納入標準為年齡為老年(≥55歲)，患者意識尚清楚，無精神、認知障礙；既往有此類藥物治療者且尚無不良反應的優先納入研究。

1.1.2排除標準：僅按首次確診時間為原則，排除不固定在本院治療或中途轉院；排除意識障礙、無法進食的患者；排除無法進行溶栓治療的絕對禁忌證患者，如既往有顱內出血、凝血機制異常、嚴重肝腎功能障礙、腦腫瘤等；排除依從性差、不配合的患者；對照組采用與患者可比性的選取方法，排除兩者差距較大者；排除基礎體質較差，且合并多臟器功能不全的患者；為方便影響因素討論，對糖尿病、高脂血癥患者應予以排除，僅納入高血壓患者，并保證高血壓患者在2組間的分布均勻。

1.1.3偏倚的控制：嚴格納入對象的選擇標準，取得患者及家屬的合作，提高診療依從性，對技術人員進行培訓，按儀器設備要求的環境條件操作，完善質量控制措施；積極采取護理措施，以及時記錄病情變化。

1.2方法對照組和實驗組的受試對象均納入Ⅰ級護理，2組間進行常規護理項目，在遵醫囑進行治療的同時，積極進行物理理療，并進行健康教育，幫助病人樹立信心。2組治療前應結合具體臨床實際，對個體的原發性疾病(高血壓、心律失常等)或病情進展情況，予以脫水、抗血小板聚集、營養腦神經等常規治療，并針對并發癥進行調整血壓、調整血脂、清除自由基等對癥治療。對照組予以常規抗血小板聚集治療，口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。實驗組治療方法：采用rt-PA(愛通立德國勃林格英格翰國際公司制造)劑量0.9 mg/kg(最大量不超過90 mg)，具體治療方法為先將治療總量的10%在1 min內經靜脈快速推入，其余90%以泵靜滴，持續1 h以上滴完剩余量。所有患者經溶栓治療后24 h后進行頭顱CT檢查，證實無出血后，予以阿司匹林腸溶片100 mg/d口服。

1.3統計學方法數據庫的建立及統計學處理采用SPSS 18.0統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。正態分布比較應用成組分布的t檢驗，非正態分布的等級資料應用Wilconxon的秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

1.4療效判斷

1.4.1神經功能缺損評價：依據中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表(CSS評分)，該量表涉及意識(最大刺激、最佳反應)、水平凝視功能、面肌、語言、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力八項指標。

1.4.2日常生活能力評價(ADL)：以Barthel指數反映，該指數涉及患者進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便能力、用廁、移行45 m能力等評價患者生活能力。

1.4.3療效標準：①痊愈(或基本痊愈)，即功能缺損減少10%，CSS評分在5分以下，Barthel分值90～100分，患者經治療后治愈，且生活能力可以完全自理，神經缺損度極低；②顯著，即神經功能缺損減少30%，CSS評分5～15分，Barthel指數評分70～90分，經治療后生活基本可以自理，無需依靠他人，但神經存在缺損已發生；③有效(或好轉)，即神經功能缺損減少60%，CSS評分16～30分，Barthel指數評分40～60分，經治療后生活基本無法自理，需依靠他人，已有輕度殘疾，但部分達到了預期的治療目標；④無效，CSS分值30～45分，Barthel分值40分以下，經治療后病情無顯著變化甚至惡化者，未達到預期的治療目標，且留下中至重度的殘疾。

2結果

2.12組治療前后CSS評分比較從表1中可以看出，治療前實驗組與對照組神經功能缺損評分方面差異無統計學意義(P>0.05)，實驗組經治療9 d、21 d后，CSS評分較對照組差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　2組治療前后CSS評分比較　

2.22組療效比較對照組痊愈9例(34.6%)，顯著7例(42.3%)，有效6例(15.4%)，無效4例(7.7%)，總有效率為84.6%；實驗組痊愈15(57.7%)，顯著9例(34.6%)，有效1例(3.8%)，無效1例(3.8%)，總有效率為97.1%；2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

近年來，隨著我國生活水平的提高，膳食習慣、生活方式的改變造成我國近年來疾病譜發生了較大的變化，腦梗死在我國的發生率逐年提高，據估計我國每年因腦梗死死亡的人數在80萬～100萬，新發生腦梗死的人數在120萬～150萬，存活人數中致殘率為75%[4]。由此可見，腦梗死對全國減傷壽命調整年的影響極大，從而成為沉重的疾病負擔。腦梗死的相關危險因素包括短暫性腦缺血發作(TIA)、性別、飲酒、房顫、高血壓、吸煙、家族史。危險因素共同機制可能是誘發心律不齊、增強血小板的凝聚作用，激活凝血系統產生血栓、誘導腦血管痙攣使血流量減小、血液黏滯度增加等[5]。靜脈溶栓治療是現階段臨床診療的共識。靜脈溶栓能及時再通閉塞的血管，盡可能拯救功能已受損但尚存活的缺血半暗帶神經細胞，使其恢復功能，從而降低致殘率與致死率[6]。

臨床上靜脈溶栓劑主要有尿激酶(UA)、鏈激酶(SK)等，從β-溶血性鏈球菌培養液中制備，該藥物雖然溶栓活性高，但在腦卒中的治療方面，有證據顯示易加重出血[7]，且尚不能降低致殘率，改善預后。近年來，通過基因重組技術已經實現重組組織型纖溶酶原激活劑的市場批量生產，rt-PA是一種糖蛋白，其溶栓的主要機制為激活纖維蛋白酶原向纖維蛋白酶的轉化[8],從而不易加重出血傾向，降低彌漫性血管內凝血(DIC)的發生率。

本文實驗組采用rt-PA進行靜脈溶栓治療，而對照組采用常規抗血小板聚集療法，2組患者治療9 d、21 d后CSS評分比較差異有統計學意義，提示rt-PA的治療有效，但與以往研究相比，本次合并房顫患者的CSS評分相對較高，這可能與房顫是影響靜脈溶栓療法效果的因素之一[9]。本文實驗組有效率為明顯高于對照組，提示單純抗血小板聚集并不能較大程度地改善預后，降低致殘率。實驗組rt-PA治療的無效系出現顱內出血所致，提示rt-PA治療同時應警惕不良反應的出現，做好應急預案，及時搶救。

有關靜脈溶栓治療的影響因素，關注較多的有溶栓時機、高齡、房顫、高血壓、高血糖、溶栓前的病情、溶栓后早期的影像學改變、肥胖等。其中伴房顫的患者因其血液流變學改變復雜，傾向于大血管的閉塞，可能影響到靜脈溶栓治療的效果，但確切的證據仍存在較大爭議[10]。

綜上，應用rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死合并房顫患者療效顯著，經2個療程治療后，取得較好療效，降低了患者神經功能缺損程度及致殘率，可為相關腦梗死的臨床治療提供參考。

4參考文獻

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[3]Wahlgren N，Ahmed N，Eriksson N，et al.Multivariable analysis of outcome predictors and adjustment of main outcome results to baseline data profile in randomized controlled trials: Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study(SITS-MOST)[J]．Stroke，2008，39(12):3 316-3 322．

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[10]周琴,曾艷平,梁靜靜.重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效[J].中國實用神經疾病雜志,2014,17(17)：5-6.

(收稿2015-07-13)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0023-02