早期腹腔鏡膽囊切除術在急性膽源性胰腺炎中的應用

趙暉，竺來法，曹文璽，金慧涵（南京醫科大學附屬無錫市第二人民醫院　肝膽外科，江蘇　無錫　214002）

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早期腹腔鏡膽囊切除術在急性膽源性胰腺炎中的應用

趙暉，竺來法，曹文璽，金慧涵
（南京醫科大學附屬無錫市第二人民醫院肝膽外科，江蘇無錫214002）

[摘 要]目的 探討早期腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽源性胰腺炎的療效。方法 回顧性分析2005年1月至2014年4月我院收治的急性膽源性胰腺炎患者共136例，根據手術選擇時間，分為早期手術組（ELC組，入院后5 d內行LC）76例和擇期手術組（ILC組，出院1個月以上擇期行LC）60例，比較兩組在手術難度、手術時間、中轉開腹率、術后并發癥發生率、住院天數和費用的不同。結果 ELC組和ILC組在手術難度、手術時間、中轉開腹率、術后并發癥發生率上并沒有統計學差異（P＞0.05），而ELC組的住院天數和住院費用明顯低于ILC組（P＜0.05），且ILC組有35.0%的患者在等待手術過程中因膽源性胰腺炎復發入院。結論 對于急性膽源性胰腺炎患者，早期施行LC術并沒有增加手術難度、手術時間、中轉開腹率和術后并發癥發生率，相反大大降低了住院時間和住院費用。

[關鍵詞]膽源性胰腺炎；膽囊切除術，腹腔鏡

Application of early laparoscopic cholecystectomy in acute biliary pancreatitis ZHAO Hui,ZHU Lai-fa,

CAO Wen-xi,JIN Hui-han.Department of Hepatobiliary Surgery,Wuxi No.2 People’s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Wuxi,Jiangsu 214002,China

Abstract objectiveTo explore the curative effects of the early laparoscopic cholecystectomy(ELC)in acute biliary pancreatitis(ABP).MethodsA retrospective study was performed on 136 cases of ABP from Jan.2005 to Apr.2014 in our hospital.Cases of ABP underwent LC within 5 d and within 1 mon were assigned to early laparoscopic cholecystectomy group(ELC,n=76)and interval laparoscopic cholecystectomy group(ILC,n=60)respectively.The difficulty,operating time,incidence of conversion,post-operative complication rate,hospital stay and hospitalization expense were performed to compare the difference between ILC and ELC group.ResultsThere was no significant difference between ILC and ELC group in terms of the difficulty of LC,operating time,incidence of conversion and post-operative complication rate(P＞0.05).Whereas the hospital stay and hospitalization expense was significantly lower in ILC than those in ELC(P＜0.05).A total of 35.0% patients in ILC group re-admitted to hospital in waiting for surgery because of recurrence of ABP.ConclusionEarly laparoscopic cholecystectomy do not increase the difficulty of LC,operating time,incidence of conversion and postoperative complication rate for patients with ABP,on the contrary which can greatly reduce the hospital stay and hospitalization expense.

Key words acute biliary pancreatitis; laparoscopic cholecystectomy

急性膽源性胰腺炎（ABP）是由膽道疾病引起的急性胰腺炎，在我國占急性胰腺炎發病率的50%～70%[1]，臨床上除了有急性胰腺炎的特點外，通常合并膽囊結石或肝內外膽結石。常用的治療手段包括內科保守治療、ERCP術以及外科手術治療，但目前對于急性膽源性胰腺炎的手術時機仍有爭論。本研究回顧性分析了2005年1月至2014年4月期間我科收治的ABP患者，探討其有效的治療方法和手術時機。

1 資料和方法

1.1一般資料

我院2005年1月至2014年4月收治的ABP患者共136例，其中男61例，女75例，年齡18～75歲，ABP診斷標準參照中華醫學會2014年制定的《急性胰腺炎診治指南》：（1）具有典型急性胰腺炎臨床表現及實驗室檢查結果，包括血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常值上限3倍；（2）急性胰腺炎特征性的CT表現，同時B超和MRCP證實有膽囊結石或者膽總管結石；（3）排除酒精、創傷、高脂血癥等其它原因所致的急性胰腺炎。對于合并局部并發癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）、器官衰竭、Ranson評分≥3、APACHE II評分≥8不納入本組研究。

1.2治療方案

入院確診ABP后均采取禁食、胃腸減壓，使用抗生素預防感染，生長抑素抑制胰腺分泌，B超和MRCP明確有單純膽總管結石的患者48 h內行內鏡下乳頭括約肌切開取石，術后均行鼻膽管引流術，需行膽總管切開取石病例不納入本組研究。待胰腺炎癥狀控制后，所有患者均行腹腔鏡下膽囊切除術（LC），根據手術時間，分為早期手術組（ELC）和擇期手術組（ILC）。ELC組（n=76）為入院后5 d內行LC的患者；ILC組（n=60）為首次入院經保守治療病情好轉，順利出院1個月后擇期行LC的患者。所有LC均由筆者完成，術后隨訪1年。

1.3統計學分析

2 結果

ELC組和ILC組在手術難度、術后并發癥、手術時間、中轉開腹率上無統計學差異（P＞0.05），其中ELC組術中發現多數明顯的膽囊水腫，而ILC組更多的出現膽囊周圍粘連（P＜0.05，見表1、2）。ELC組患者累計住院天數及費用明顯低于ILC組（P＜0.05，見表3），ILC組中35.0%的患者在等待手術過程中因膽源性胰腺炎復發入院。

3 討論

目前國內外學者研究認為[2]，引起ABP的主要原因是膽囊內微小結石（＜3 mm）排入膽總管后，嵌頓于膽管末端造成梗阻，且由于胰管與膽管存在約85%存在共同通道口，因而造成胰液排出受阻，膽汁反流，誘發急性胰腺炎。此外，結石通過括約肌過程中造成損傷，使十二指腸乳頭水腫甚至胰管或膽總管梗阻，則十二指腸液、胰液亦可返流入胰管導致胰腺炎。而孫楓林等[3]報道了415例合并結石的膽囊標本中有215例并發胰腺炎，比例高達51.8%。他們認為，膽囊的微小、多發性結石更易導致急性胰腺炎。

表1　ELC組與ILC組術中情況的比較[例（%）]

表2　ELC組與ILC組術后并發癥的比較[例（%）]

表3　ELC組與ILC組手術時間、住院天數和費用的比較

從ABP的發病機制可以看出，內科保守治療僅僅是對癥處理，并未根除膽源性胰腺炎發生的原因，因此存在復發的風險，文獻報道未行膽囊切除術的復發率可高達60%[4]，因此我們認為ABP患者有必要行膽囊切除術。而對于ABP患者而言，其首次住院期間已有胰腺炎基礎疾病，膽囊切除應選擇對原有疾病影響小、對正常生理過程干擾少的手術方式，故LC術無疑成為首選的治療方式。文獻報道，對于急性膽源性胰腺炎患者選擇LC術是安全可行的，優勢在于手術創傷小，對患者本身胰腺炎的癥狀無加重，且術后恢復快，胰腺炎復發率明顯下降[5-6]。

對于ABP手術時機的選擇，早期的觀念認為對于膽源性胰腺炎在保守治療有效后，期望等待患者胰腺炎癥徹底控制后6～8周后再行手術治療。這樣能夠降低手術的難度和風險，減少術后并發癥發生率，并且不少學者認為早期手術對于膽囊三角解剖的評估及分離比較困難且很危險，故以往大多外科醫生均不提倡在首次住院期間行膽囊切除術，轉而建議患者在首次住院期間經非手術治療好轉出院4周甚至更長時間后返院再行膽囊切除術。然而隨著我們對膽源性胰腺炎的病理過程研究越來越深入，多數學者提出，膽囊結石所導致的膽源性胰腺炎若不盡早切除膽囊，多數患者會在首次發病后6個月內復發，且6～8周復發率最高，而且復發次數越多，發展成重癥胰腺炎的幾率越大[7]。Alper等[8]學者的前瞻性研究顯示，ABP患者在入院48 h行LC術可以縮短住院時間和降低住院費用，而手術中轉率和并發癥率并無差別。我們比較了ELC組和ILC組的手術時間和手術難度，早期手術并沒有增加手術難度，延長手術時間。盡管我們在ELC組中發現有60.5%的患者出現膽囊周圍水腫，這會影響膽囊三角的分離，但這些水腫比較疏松，可以輕易地推開、分離，通過吸引器邊鈍性分離邊抽吸，亦可結合超聲刀分離組織可減少術區出血。對于腫脹明顯的膽囊可考慮先行切開膽囊，抽出部分膽汁減壓。整個術中應盡量輕柔操作，避免過多翻動膽囊致結石或膽泥進入膽總管，同時術后密切關注患者體征及實驗室檢查，減少醫源性膽總管結石發生。

本研究中ELC組的住院時間住院費用明顯低于ILC組，這主要由于ILC組中有35.0%的患者在等待手術過程中因膽源性胰腺炎復發入院，其中有1例患者8周內三次由于胰腺炎復發入院。Li等[9]研究也表明，ABP患者如果選擇早期行膽囊切除術，可以明顯減少住院天數和費用，并降低了再次入院率；他同時認為合并有膽總管結石或泥沙樣結石的患者，可先行ERCP術解除膽道梗阻，再于48 h內行LC術仍可明顯縮短住院時間。因此我們認為，通過切除膽囊，消除了一個最常引起胰腺炎發作的誘因，降低胰腺炎再發率，明顯減少了總的住院時間。

總結我們的研究，早期手術組并沒有增加膽源性胰腺炎患者的手術難度、手術時間和術后并發癥發生率，相反大大降低了住院時間和再入院率。因此，通過選擇合適的病例，做好圍手術期處理，早期實施LC術是可行的。

參考文獻：

[1]PAPI C,CATARCI M,D’AMBROSIO L,et al.Early surgery for acute calculous cholecystitis is better than delayed[J].Am J Gastroenterol,2004; 99(1):147-155.

[2]TAYLOR E,WONG C.The optimal timing of laparoscopic cholecystectomy in mild gallstone pancreatitis[J].Am Surg,2004,70(11):971-975.

[3]孫楓林,李曉軍,馬楊,等.膽囊微小結石與膽源性胰腺炎關系的回顧性分析[J].中國現代普通外科進展,2010,13(6):499-500.

[4]ABOULIAN A,CHAN T,YAGHOUBIAN A,et a1.Early cholecystectomy safely decreases hospital stay in patients with mild gallstone pancreatitis:a randomized prospective study[J].Ann Surg,2010,25(1):615-619.

[5]EL-DHUWAIB Y,DEAKIN M,DAVID G G,et a1.Definitive management of gallstone pancreatitis in England[J].Ann R Coll Surg Engl,2012,94(6):402-406.

[6]陳愛國,張鍔清,崔子岳,等.輕型急性膽源性胰腺炎住院一期行LC治療體會[J].肝膽胰外科雜志,2011,23(3):232 -233.

[7]喬華,何世舉.膽源性復發性胰腺炎87例的臨床分析[J].重慶醫學,2003,32(6):740 -741.

[8]ALPER B,MEHMET T,ERSIN G,et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a prospective,randomized study[J].Int Surg,2014,99(1):56-61.[9]LI A,QIN H J,KE L W,et al.Early or delayed cholecystectomy(LC)for acute gallstone pancreatitis? An experience and review[J].Hepatogastroenterology,2012,59(119):2327-2329.

（本文編輯：魯翠濤）

·論著 臨床研究·

[通訊作者簡介]金慧涵，主任醫師，碩士，E-mail：vinson820801@163.com。

作者簡介][第一趙暉（1982-），男，江蘇泰州人，主治醫師，碩士。

[基金項目]江蘇省衛生廳科技項目（H201347）。

[收稿日期]2015-10-12

[中圖分類號]R657.5+1

[文獻標識碼]A

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.004