腹腔鏡膽囊切除術前行MRCP檢查的必要性探討

朱益民，許傅英（.武警浙江省總隊嘉興醫院　普外科，浙江　嘉興　34000；.嘉興市秀洲區王江涇醫院　內科，浙江嘉興　34000）

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腹腔鏡膽囊切除術前行MRCP檢查的必要性探討

朱益民1，許傅英2
（1.武警浙江省總隊嘉興醫院普外科，浙江嘉興314000；2.嘉興市秀洲區王江涇醫院內科，浙江嘉興314000）

[摘 要]目的 探討膽囊結石患者在腹腔鏡膽囊切除術（LC）前行磁共振胰膽管成像（MRCP）的必要性。方法 根據LC術前是否行MRCP檢查，將患者分為MRCP組（952例）和非MRCP組（284例），比較兩組總住院費用、 術后膽管結石漏診率。結果 與非MRCP組比，MRCP組的總住院費用無統計學差異（P＞0.05），但術后膽管結石漏診率發生率低，差異有統計學意義（0 vs 3.2%，P＜0.05）。結論 對膽囊結石患者LC術前常規行MRCP檢查總體上并不增加費用，且能有效地避免膽管結石的漏診。

[關鍵詞]膽石癥；磁共振胰膽管成像；效益分析

膽囊切除術中漏診膽總管結石對手術醫生來說是個麻煩，那么如何既經濟又有效地在術前確診膽總管結石從而避免漏診呢？有報道稱血清γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GT）值升高對膽囊結石合并膽管結石的預判價值較大[1-5]。趙翼等[6]推薦使用預測模型來初步評估膽囊結石患者是否需要接受MRCP檢查，據稱此法減少了很多不必要的MRCP檢查同時并未增加膽總管結石的臨床漏診幾率。但我們在臨床觀察中發現膽總管結石患者中血清γ-GT值正常者占25.5%，而膽囊結石患者中合并“無表現”膽總管結石的發生率達5%[7]。若以上述評估預測方法去篩選患者行MRCP檢查，尚會有相當一部分患者被漏診。為此，本研究將對非可疑膽總管結石的膽囊結石患者術前行MRCP檢查的必要性進行分析探討。

1 資料和方法

1.1一般資料

膽囊切除術的膽囊結石患者術前行彩超、肝功能檢測，診斷為單純膽囊結石，根據術前是否行MRCP檢查，分為兩組。MRCP組（952例）：男325例，女627例，年齡28～86（56.3±14.5）歲；非MRCP組（284例）。非MRCP組（284例）：男114例，女170例，年齡29～ 85（56.1±14.2）歲。以上各組間患者一般資料（年齡、性別）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2排除標準

（1）合并有肝內膽管結石的患者；（2）膽管癌、胰腺癌、先天性膽總管疾病（囊腫、狹窄、擴張）等所引起的膽道梗阻的病例；（3）合并有肝硬化、活動性肝炎、肝癌、肝膿腫、肝結核、白血病、骨骼疾病等疾病的患者。

1.3觀察指標

比較兩組總住院費用（包括首次手術、檢查治療費用和二次住院費用）和術后1年內所獲的膽管結石漏診率。

1.4統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

MRCP組患者術后1年內未出現診斷為膽總管結石二次住院病例，非MRCP組284例患者中，行膽囊切除術后1年內再次住院檢出膽總管結石9例（3.2%），后經MRCP確診并取出膽總管結石。兩組患者平均總住院費用比較，MRCP組為（9 580.11±305.37）元；非MRCP組為（9 622.53±2 167.12）元，兩組平均費用差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　MRCP組與非MRCP組術后膽管結石漏診率及平均總住院費用比較

3 討論

通常認為可疑膽管結石的征兆有：（1）術前影像學檢查膽總管擴張即直徑＞8 mm；（2）膽囊結石合并胰腺炎或有胰腺炎病史者；（3）病程中有黃疸者；（4）肝功能如γ-GT、ALT、AKP、DBIL等指標增高。其中γ-GT值是膽囊結石患者是否合并膽總管結石的重要參考指標，當膽汁淤積時升高的流體靜壓會損傷膽小管和膽管上皮，使血液中的γ-GT值上升[8-9]。在我們的臨床實踐中，以超聲檢查發現膽囊結石住院手術的患者中即使膽總管直徑未超過8 mm、沒有合并胰腺炎、無黃疸跡象、γ-GT值正常，仍存在合并有膽總管結石的可能性。有可疑膽管結石的征兆的患者群中只不過是膽總管結石的檢出率明顯高而已。

若以上述可疑膽管結石的征兆去篩選患者行MRCP檢查，尚會有相當一部分患者被漏診。文獻報道在膽囊切除手術后發生遺漏膽道結石的一個重要原因就是術前檢查不夠完善，即沒有行MRCP或ERCP檢查[10]。膽總管結石一旦漏診，需二次手術或行ERCP取石術，這勢必會增加該患者的經濟負擔，額外增加身體、精神創傷。此外，按傳統的膽總管探查指征，探查陰性率可高達76%[11]，且又有膽漏、膽道出血、膽管狹窄等并發癥。如術前能常規行MRCP檢查，不但還能避免漏診還可減少不必要的膽總管探查。膽囊切除術后原發性膽總管結石的定義標準是在手術后二年以上發現的膽總管有結石[12]。因此，本研究中膽囊切除術后一年內發現的膽總管結石應視為術前未確診的膽管結石。MRCP組術后一年內沒有因膽總管結石而二次住院的病例；非MRCP組膽囊切除術后一年內檢出膽總管結石9例。MRCP組的膽總管結石漏診率明顯低于非MRCP組。提示術前行MRCP能有效地避免膽總管結石的漏診。當然，MRCP組術后未發現有膽總管結石漏診的原因尚不能排除系本次試驗觀察的期限過短及樣本數量有限，還有經MRCP檢查后漏診的膽總管結石往往非常細小，經過較長的隱匿期才會有顯性癥狀。

誠然，對所有的膽囊結石患者行LC術前均作MRCP檢查存在過度檢查、增加患者經濟負擔的嫌疑。但此法確實能減少膽總管結石的漏診及二次手術，從而避免對這些患者的身心創傷和由此引起的醫患糾紛。本研究結果顯示MRCP組與非MRCP組總體住院費用比較差異無統計學意義，這說明就膽囊結石患者群體（或稱整個醫保體系）而言，增加了MRCP檢查的費用而減少膽道結石漏診的二次手術費用并不增加總體醫療費用。因此我們推薦對膽囊結石患者術前常規進行MRCP檢查。

參考文獻：

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[12]周坤林.腹腔鏡膽囊切除術應注意的幾個問題[J ].肝膽胰外科雜志,2015,27(5):415 -416.

（本文編輯：張和）

·病例報告·

作者簡介][第一朱益民（1973-），男，浙江嘉興人，副主任醫師，博士。

[收稿日期]2015-06-12

[中圖分類號]R657.4

[文獻標識碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.016