右肝管變異并結石形成一例

劉勇峰（延安大學附屬醫院　普外科，陜西　延安　716099）

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右肝管變異并結石形成一例

劉勇峰
（延安大學附屬醫院普外科，陜西延安716099）

[關鍵詞]右肝管；變異；結石；個案報告

右肝管變異并結石形成病例少見，現將我院1例成功實施手術治療病例報道如下。

病例

患者，女，40歲，“間斷上腹痛5個月”于2014年11月28日入院，不伴發熱，無黃疸史。1年前因急性膽囊炎、膽囊結石在外院行開腹膽囊切除術。查體：右上腹見12 cm縱形切口瘢痕，腹軟，上腹壓痛，肝脾未觸及，無肝區叩擊痛。血常規：WBC 10.43×109/L，N 83.6%。B超：肝內膽管未見擴張，膽總管上段內徑0.9 cm，膽囊內隱約可見直徑1.0 cm、0.4 cm強回聲，后伴淺淡回聲影，中、下段膽總管顯示不清。MRCP：肝臟形態可，肝葉比例協調，實質信號均勻；肝右葉膽管內可見類圓形低信號影，邊界清楚，直徑0.8 cm，膽囊顯示不清，膽總管未見擴張；胰腺形態可，胰管無擴張，見圖1。ERCP：十二指腸大乳頭開口小，部分右肝內膽管呈斷離錯位并行，并行部分右肝管側壁有孔道相連通，膽囊管匯入右后肝管的肝外段，殘余膽囊及右后肝管內見充盈缺損影，見圖2。術前診斷：膽囊切除術后殘余膽囊并結石形成，右肝管變異，右后肝管結石。經術前準備后，行殘余膽囊切除術+變異右后肝管切開取石T管引流術。術中見殘余膽囊大小4.0 cm× 2.0 cm×2.0 cm，壁厚0.4 cm，膽囊腔內觸及小結石，膽囊管直徑0.4 cm，開口匯入右后肝管，右后肝管向遠端匯入膽總管。逆行切除膽囊，經膽囊管用取石鉗取出細小結石，細導尿管反復沖洗膽管上、下端，經膽囊管放置18號T形管，經腹壁刺口垂直引出固定。術后第8周經T管造影無膽道殘留結石，拔除T管。目前患者無明顯不適，血肝功能正常，復查B超：膽囊已切除，膽道、胰腺未見異常。

圖1　MRCP：肝臟形態可，肝葉比例協調，實質信號均勻，肝右葉膽管內可見類圓形低信號影，邊界清楚，直徑0.8 cm

圖2　ERCP：十二指腸大乳頭開口小，部分右肝內膽管呈斷離錯位并行，并行部分右肝管側壁有孔道相連通，膽囊管匯入右后肝管的肝外段，殘余膽囊及右后肝管內見充盈缺損影

討論

右肝管變異主要表現為右肝前葉、后葉膽管的分離，分離的右肝后葉膽管在肝外匯入肝總管時，即稱為右后肝管變異。右后肝管變異的形成主要為先天性因素，在胚胎30 d時膽管在肝門處形成，50 d時膽管被漸漸牽向背側下方時，本應該在肝內的分支卻下降到肝外，形成右后肝管變異。國內按變異右后肝管匯人部位及方向，分為4種類型[1]。IA型：右后肝管匯人膽囊體或膽囊底；IB型：微小膽管成網狀彌漫分布于膽囊窩內；II型：膽囊管開口在膽總管上，右后肝管在膽囊管開口近端匯人肝總管；IIIA型：右后肝管開口于膽囊管或膽囊頸，膽囊管匯入膽總管；IIIB型：膽囊管開口于右后肝管上，右后肝管匯入膽總管；1V型：膽囊管開口于肝總管上，右后肝管在膽囊管開口遠端匯入膽總管。本例膽管變異分型屬于IIIB型：其變異右后肝管開口于膽總管，膽囊管匯入右后肝管，膽囊及右后肝管內均形成結石，其右肝管肝內膽管走行呈斷離錯位并行，并行部分右肝管側壁有孔道相連通變異具有特殊性。膽道外科最常見的手術是膽囊切除術，由于膽道變異的多樣性，稍有疏忽隨時可能發生膽道副損傷，為了提高膽囊切除手術的安全性，降低醫源性膽道損傷的發生率，術者應注意以下幾點：⑴急性膽囊炎術前爭取行磁共振膽胰管造影（MRCP）具有成像無重疊，對比分辨力高的特點，能清楚顯示肝內外膽管擴張范圍、程度、走向，判斷結石、腫瘤的部位、大小及與膽囊的關系。⑵MRCP不能辨清管道走行關系的膽道變異選擇內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查，可動態造影顯示膽道相互關系。⑶術中解剖膽囊三角（Calot三角）關系不清楚時，應理智地選擇“逆行膽囊切除術”，術中經膽囊管行“術中膽道造影”或腹腔鏡改中轉開腹手術，配合術中超聲檢查，判斷膽道走行方向，早期診斷變異膽道，避免膽道損傷和殘留結石發生。⑷經膽囊管或膽管切開口行術中膽道鏡檢查、取石、活檢，最后經放置的T管注水加壓，進一步檢查有無膽道意外損傷。⑸使用干凈紗布蘸Calot三角及手術創面，仔細觀察紗布有無膽汁黃染，術中判斷膽漏原因及時處理。膽囊切除手術時對膽囊管和膽囊壺腹進行360°游離，觀察膽囊壺腹后方無可疑管道后再離斷膽囊管[2]。有可疑管道結構應行術中膽道造影，明確有無膽道變異，辨清變異膽道與膽囊管匯入關系后再結扎切斷膽囊管切除膽囊，可配合膽道鏡取凈膽道內結石，有殘留結石術中無法取凈時放置T形管引流，術后經T形管竇道治療膽道殘留結石。

參考文獻：

[1]趙海龍,尚東,張慶凱,等.腹腔鏡膽囊切除術中預防變異右后肝管損傷[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(5):359 -362.

[2]辛宗海,王勇,李尚勝,等.右后肝管特殊類型變異一例[J].中華肝膽外科雜志,2013,19(1):28-35.

（本文編輯：張和）

·病例報告·

作者簡介][第一劉勇峰（1964-），男，陜西延安人，主任醫師。

[收稿日期]2015-05-13

[中圖分類號]R657.3

[文獻標識碼]B

doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.02.019