外周神經電刺激引導下A型肉毒毒素注射治療面肌痙攣57例觀察①

邵銀進，黃裕斌，吳桂華

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外周神經電刺激引導下A型肉毒毒素注射治療面肌痙攣57例觀察①

邵銀進，黃裕斌，吳桂華

[摘要]目的探討在外周神經電刺激引導下A型肉毒毒素(BTX-A)局部注射治療面肌痙攣的療效。方法2012年1月～2015 年6月，57例面肌痙攣患者在外周神經電刺激引導下采用BTX-A局部多點注射。治療前、治療后72 h和6個月，進行面肌痙攣強度評級，根據面肌痙攣強度評級進行療效評定。隨訪3～9個月。結果患者治療后面肌痙攣強度均較治療前改善。治療72 h后有效率為98.25％，治療6個月后有效率為91.23％(χ2=4.946,P<0.05)；療效平均維持(23.1±2.3)周。結論外周神經電刺激引導下BTX-A局部多點注射治療面肌痙攣療效顯著且持久。

[關鍵詞]面肌痙攣；A型肉毒毒素；外周神經電刺激

[本文著錄格式]邵銀進，黃裕斌，吳桂華.外周神經電刺激引導下A型肉毒毒素注射治療面肌痙攣57例觀察[J].中國康復理論與實踐,2016,22(3):323-325.

CITED AS:Shao YJ,Huang YB,Wu GH.Effect of Botulinum toxin A injection guided by peripheral nerve stimulation on hemifacial spasm:57 cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):323-325.

面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)是一種臨床常見的腦神經疾病，發病率大約為1/萬[1]，主要表現為一側面部肌肉和眼瞼持續或者間斷痙攣和抽動，除影響美觀外，更影響正常的生活、工作和社交[2]。面肌痙攣好發于中老年，女性略多于男性，但發病年齡有年輕化的趨勢[3]。臨床上非典型面肌痙攣較少，絕大多數都是典型面肌痙攣[4]，即痙攣癥狀從眼瞼開始，逐漸向下發展累及面頰部表情肌等下部面肌。以往常采用口服藥物、物理治療、中醫針灸以及微血管減壓術和面神經支周圍切斷術等。本研究在外周神經電刺激引導下以A型肉毒毒素(Botulinum toxin A,BTX-A)注射治療面肌痙攣，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年6月在贛州市人民醫院康復醫學科就診的面肌痙攣患者57例，所有患者均符合《實用神經病學》面肌痙攣診斷標準[5]，并排除其他肌張力障礙等疾病。

納入標準：①未使用過BTX-A注射、肌松藥、神經根切除手術等治療；②病程8個月～10年；③簽署BTX-A治療知情同意書。

排除標準：①注射部位感染；②嚴重肝、腎、心功能異常；③面神經損害病史；④有過敏史。

入選患者中，男性15例，女性42例；年齡37～68歲，平均(51.4±9.6)歲。

1.2方法

BTX-A(Allergan Pharmaceuticals Ireland)100 IU 加0.9％氯化鈉注射液配成溶液2 ml。用1 ml注射器注射。

患者仰臥位，采用SY-708A外周神經電刺激儀(江蘇蘇云醫療器械有限公司)體表模式引導，以用最小電流(0.4～16 mA)即可引起肌肉最強收縮的點位作為注射進針點[6]。一般選擇眼輪匝肌、上下瞼內外側及外眥部，共5點，每點注射2.5 IU；面頰部鼻旁肌、口角外側及上下唇共5點，每點注射2.5 IU。根據痙攣分布和程度增加顴弓、頦部共3點，每點2.5 IU。眼輪匝肌處淺注射至皮下，面頰、口輪匝肌深注射至肌層。常規注射30～50 IU。

注射時要避免誤入血管，避免影響提上瞼肌和鼻淚管功能。注射后及時壓迫防止藥物滲漏或出血。

操作時常規腎上腺素備用，一旦發生過敏性反應及時進行搶救[7]。術后監測生命體征24 h。24 h內忌注射部位局部按摩和用力擦拭等。癥狀復發重復注射，方法同上。

1.3療效評價

1.3.1面肌痙攣強度評級

分別于在治療前和治療后72 h、6個月，采用Cohen等的分級標準給患者評級：0級，無痙攣；Ⅰ級，外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動；Ⅱ級，眼瞼、面肌自發輕微顫動，無功能障礙；Ⅲ級，痙攣明顯，有輕微功能障礙；Ⅳ級，嚴重痙攣和功能障礙，如患者因不能持續睜眼而無法看書、獨立行走[8]。

1.3.2療效評定及不良反應觀察

患者BTX-A注射后隨訪觀察3～9個月。在治療后72 h及6個月，依據Shorr的療效評定標準[9]進行療效評定：完全緩解，面肌痙攣強度評級由Ⅱ～Ⅳ級降為0級；明顯緩解，由Ⅲ～Ⅳ級降為Ⅰ～Ⅱ級；部分緩解，由Ⅳ級降為Ⅲ級；無效，痙攣評級無降低。

療效持續時間定義為治療后再度出現痙攣程度增加1級的時間。

1.4統計學分析

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理。組內有效率的比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2結果

8例注射2次，5例注射3次，1例注射4次。注射后72 h、6個月臨床療效評定見表1。療效維持時間3～6個月，平均(23.1±2.3)周。治療后72 h總有效率98.25％，6個月總有效率91.23％(χ2=4.946,P=0.026)。

表1　注射后72 h和6個月后不同面肌痙攣強度分級患者效果(n,72 h/6個月)

出現局部不良反應4例，均為注射部位水腫、瘀斑，未給予特殊處理均在7 d左右消退。均未發生藥物過敏及全身不良反應。

3討論

面肌痙攣的治療有多種方法，臨床常用療效較確定的方法藥物治療、面神經微血管減壓術和BTX-A局部注射治療。常用藥物包括卡馬西平、奧卡西平及安定等[10]。

BTX-A通過對乙酰膽堿突觸囊泡膜蛋白的裂解，抑制阻斷神經肌肉接頭乙酰膽堿的釋放；微量毒素即可引起神經肌肉傳導阻滯，引起肌肉松弛性麻痹，緩解肌肉痙攣[11-12]。BTX-A肌肉注射后，結合于突觸前膜受體上，不影響正常神經系統乙酰膽堿或其他遞質釋放；極小部分毒素經血液循環后被消除，所以一般無全身及中樞神經系統中毒反應[13]。

已有大量文獻證實BTX-A在面肌痙攣應用的有效性及安全性。據文獻報道，BTX-A注射可使75％以上患者注射區域肌肉痙攣癥狀完全消失或明顯減輕；療效持續時間取決于注射的劑量，大多可以維持數月，反復注射仍然可以獲得滿意的療效，臨床上接受肉毒毒素注射的患者比例較大[14]。

藥物治療有肝腎功能損害、頭暈、嗜睡、白細胞減少、共濟失調、震顫等不良反應，影響綜合康復治療，且僅對部分病例有效。面神經微血管減壓術后無效、復發和并發癥是嚴峻的挑戰[15]。文獻報道中面神經微血管減壓術后小腦損傷發生率0.46％～0.87％，聽力下降7.6％，聽力喪失3.3％～8.3％，面癱2.7％～7.3％，腦脊液漏1.85％～4.8％，死亡率低于0.2％[16]，患者難以接受。BTX-A微創、可以反復使用、安全、療效顯著、患者易于接受。自1985年Mauriello等首次用BTX-A注射治療面肌痙攣取得顯著療效以來，已逐漸成為治療面肌痙攣的首選方法[17]。

據報道，90％以上面肌痙攣患者對初次注射肉毒毒素有效，1次注射后痙攣癥狀完全緩解及明顯改善的時間為1～8個月，大多集中在3～4個月[18]。一般在注射后48～72 h開始顯效，療效一般持續3～6個月，故本研究選取72 h和6個月作為觀察時間。本研究顯示，本組57例面肌痙攣患者，BTX-A治療72 h后有效率98.25％；治療6個月后下降至91.23％；起效時間平均(2.13±1.07)d，療效持續(23.1±2.3)周；5例無效患者均為病情嚴重有面肌纖維攣縮者；總體有效率高，治療效果肯定，與國內外相關報道結果相近[19-22]。長期面肌痙攣導致患者容顏改變，引起患者抑郁、焦慮等情緒改變，嚴重影響其正常生活、工作和社交[23]。

Kongsengdao等研究顯示，BTX-A多點注射治療面肌痙攣療效顯著，可迅速緩解或消除肌肉痙攣發作，顯著提高患者的生活質量[24-25]。本組患者注射肉毒毒素后，痙攣得到有效、持續緩解，也提高了患者對治療疾病的信心。

BTX-A必須稀釋后才能注射，矛盾的是，濃度越低效果越差，濃度越高副作用越大[26]。另外肉毒毒素注射技術曾是受爭議的問題。盡管徒手注射仍較多開展，但應該認識到引導注射技術遠較徒手注射可靠，因為即使是專家，也不一定保證能準確注射到腓腸肌這樣的大肌肉[27]。電刺激適用于癱瘓明顯的痙攣肌，缺點是難以辨別某些協同肌(如大腿收肌)，也無法判斷痙攣發放[28]。本研究使用外周神經電刺激器進行體表檢測，對眼輪匝肌、口輪匝肌等癱瘓明顯的痙攣肌進行精確定位注射點，因此使用的藥物劑量更小，在保證療效的前提下，降低了副作用。同時避免傳統盲目注射下反復穿刺給患者帶來的不適和組織損傷，操作時間無明顯延長。

綜上所述，本研究使用外周神經電刺激引導下BTX-A局部多點注射治療面肌痙攣療效顯著，且藥物劑量小，患者易于接受，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1]Nilsen B,Le KD,Die trichs E.Prevalence of hemifacial spasm in Oslo Norway[J].Neurology,2004,63(8):1532-1533.

[2]遲玉蓮.A型肉毒毒素治療面肌痙攣及眼瞼痙攣82例臨床分析[J].中國實用醫藥,2012,7(32):71-72.

[3]Feng B,Zheng X,Zhang W,et al.Surgical treatment ofpediatric hemifacial spasm patients[J].Acta Neurochir(Wien),2011,153(5):1031-1035.

[4]Li X,Zheng X,Wang X,et al.Microvascular decompression treatment for post-Bell's palsy hemifacial spasm[J].Neurol Res,2013,35(2):187-192.

[5]史玉泉,周孝達,呂傳真,等.實用神經病學[M].上海:上海科學技術出版社,2004:238.

[6]顏華,張惠佳,郭春光,等.A型肉毒毒素注射配合功能訓練對痙攣型腦癱尖足畸形及粗大運動功能發育的影響[J].中國康復理論與實踐,2010,16(11):1047-1050.

[7]崔桂淑,陳前.A型肉毒毒素治療肌張力障礙疾病中的副作用[J].中國臨床康復,2002,6(5):738.

[8]Cohen DA,Savino P,Sten MB,et al.Boltulinum injection therapy for blepharospasm:a review and report of 75 patients[J].Clin Neuropharmarol,1986,9(5):415-429.

[9]Shorr N,Seiff SR,Kopelman J.The use of botulinum toxin in blepharospasm[J].Am J Ophtalmo,1985,99(5):542-546.

[10]Boghen DR,Lesser RL.Blepharospasm and hemifacial spasm[J].Curr Treat Options Neurol,2000,2(5):393-400.

[11]湯曉芙,王萌椿.肉毒毒素臨床治療手冊[M].北京:人民衛生出版社,2005:10.

[12]Benecke R.Clinical relevance of Botulinum toxin immunogenicity[J].Biol Drugs,2012,26(2):e1-9.

[13]Metaxiotis D,Siebel A,Doederlein L.Repeated Botulinum toxin A injections in the treatment of spastic equines foot[J].Clin Orthop Relat Res,2002(394):177-180.

[14]Barbosa ER,Takada LT,Concalves LR,et al.Botulinum toxin type A in the treatment of hemifacial spasm:an 11-year experience[J].Arq Neuropsiquiatr,2010,68(4):502-505.

[15]李世亭,王旭輝.面肌痙攣的診斷與治療[J].中華神經外科疾病研究雜志,2011,10(6):481-484.

[16]Huh R,Han IB,Moon JY,et al.Microvascular decompression for hemifacial spasm:analyses of operative complications in 1582 consecutive patients[J].Surg Neurol,2008,69(2):153-157.

[17]Urban PP.Pregabalin as add-on treatment to botulinum toxin in idiopathic hemifacial spasm[J].Neurology,2006,66(11):1781.

[18]上海交通大學顱神經疾病診治中心.面肌痙攣診療中國專家共識[J].中國微侵襲神經外科雜志,2014,19(11):528-532.

[19]曾莉.A型肉毒毒素治療眼瞼及面肌痙攣的臨床研究[J].中國斜視與小兒眼科雜志,2012,20(4):151-153.

[20]陶斐,余騰,吳桂明.A型肉毒桿菌毒素治療特發性眼瞼痙攣的臨床療效[J].現代實用醫學,2011,23(12):1348-1349.

[21]Czyz CN,Burns JA,Petrie TP,et al.Long-term botulinum toxin treatment of benign essential blepharospasm,hemifacial spasm,and Meige syndrome[J].Am J Ophthalmol,2013,156(1):173-177.

[22]Gil Polo C,Rodríguez Sanz MF,Berrocal Izquierdo N,et al.Blepharospasm and hemifacial spasm:long-term treatment with botulinum toxin[J].Neurologia,2013,28(3):131-136.

[23]Setthawatcharawanich S,Sathirapanya P,Limapiehat K,et al.Factors associated with quality of life in hemifacial spasm and blepharospasm during long-term treatment with botulinum toxin[J].Qual Life Res,2011,20(9):1519-1523.

[24]Skevington SM,McCrate FM.Expecting a good quality of life in health:assessing people with diverse diseases and conditions using the WHOQOL-BREF[J].Health Expect,2012,15(1):49-62.

[25]Kongsengdao S,Kritalukkul S.Quality of life in hemifacial spasm patient after treatment with botulinum toxin A:a 24-week,doubleblind,randomized,cross-over comparison of Dysport and Ncuronox study[J].J Med Assoc Thai,2012,95(Suppl 3):S48-S54.

[26]Harrison AR,Berbos Z,Zaldivar RA,et al.Modulating neummusclar junction desnity changes in botulinum toxin-treated orbicularis oculi muscle[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2011,52(2):982-986.

[27]Schnitzler A,Roche N,Denornlandie P,et al.Manual needIe placement:accuracy of botulinum toxin A injections[J].Muscle Nerve,2012,46(4):531-534.

[28]李放.肉毒毒素在康復醫學科的臨床應用[J].中國康復醫學雜志,2015,30(3):211-213.

·殘疾調查·

Effect of Botulinum Toxin A Injection Guided by Peripheral Nerve Stimulation on Hemifacial Spasm:57 Cases Report

SHAO Yin-jin,HUANG Yu-bin,WU Gui-hua
Department of Rehabilitation Medicine,Ganzhou People's Hospital,Ganzhou,Jiangxi 341000,China

Correspondence to SHAO Yin-jin.E-mail:shaoyinjin344@163.com

Abstract:Objective To investigate the effects of local injection of Botulinum toxin A(BTX-A)on hemifacial spasm guided by peripheral nerve stimulation.Methods 57 patients with hemifacial spasm from January,2012 to June,2015 received local multi-point injection of BTX-A guided by peripheral nerve stimulation.The grades of facial spasm were evaluated before,72 hours and 6 months after treatment.They were followed up for 3-9 months.Results The spasm reduced in the patients both 72 hours and 6 months after treatment(χ2=4.946,P<0.05).The incidence was 98.25％ of satisfaction and 92.99％ of very well 72 hours after treatment,while it was 91.23％ and 78.95％ 6 months after treatment.The relief of spasm was maintained for(23.1±2.3)weeks.Conclusion Injection of BTX-A guided by peripheral nerve stimulation is effective on hemifacial spasm for a long time.

Key words:hemifacial spasm;Botulinum toxin A;peripheral nerve stimulation

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-11)

作者簡介：作者單位：贛州市人民醫院康復醫學科，江西贛州市341000。邵銀進(1980-)，男，漢族，湖北鄂州市人，主治醫師，主要從事神經康復、兒童康復、骨科康復。E-mail:shaoyinjin344@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.019

[中圖分類號]R745.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1006-9771(2016)03-0323-03