孤獨癥譜系障礙兒童的胃腸道問題①

叢　妍，姜志梅，王　浩，朱俊麗，周　雪，劉　洋

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孤獨癥譜系障礙兒童的胃腸道問題①

叢妍1，姜志梅1，王浩2，朱俊麗1，周雪1，劉洋1

[摘要]目的探究孤獨癥譜系障礙(ASD)兒童與胃腸道問題的關系。方法2014年7月～2015年8月，對172例明確診斷的ASD兒童采用自制行為問題調查表進行篩查，比較ASD兒童胃腸道癥狀期間和沒有胃腸道癥狀期間的運動行為頻率、聲音行為頻率、行為問題頻率、行為問題強度。結果胃腸道癥狀期間，運動行為頻率(F=67.4,P<0.001)、聲音行為頻率(F=43.6,P<0.001)、行為問題頻率(F=79.4,P<0.001)、行為問題強度(F=65.7,P<0.001)顯著高于沒有胃腸道癥狀期間。結論較無胃腸問題的ASD兒童而言，有胃腸道問題的ASD兒童更易發生行為問題；行為癥狀可為ASD兒童胃腸道問題的篩查提供新途徑。

[關鍵詞]孤獨癥譜系障礙；胃腸；行為；功能障礙

[本文著錄格式]叢妍，姜志梅，王浩，等.孤獨癥譜系障礙兒童的胃腸道問題[J].中國康復理論與實踐,2016,22(3):257-260.

CITED AS:Cong Y,Jiang ZM,Wang H,et al.Gastrointestinal problems in children with autism spectrum disorder[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):257-260.

作者單位：1.佳木斯大學附屬第三醫院，佳木斯大學康復醫學院，黑龍江佳木斯市154003；2.黑龍江省社會康復醫院，黑龍江哈爾濱市150000。作者簡介：叢妍(1989-)，女，漢族，黑龍江虎林市人，碩士研究生，主要研究方向：小兒腦損傷發病機制及早期防治研究。通訊作者：姜志梅，女，碩士，博士研究生，主任醫師。E-mail:mynard93@163.com。

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一組終生性、固定性、具有異常行為特征的神經發育障礙性疾病，以兒童自幼開始的社會交往障礙、交流障礙、興趣范圍狹窄和刻板重復的行為方式為基本臨床特征。約30％～50％伴有智力障礙，多數伴有焦慮障礙、睡眠障礙、胃腸道問題、感覺異常等。近年來關于ASD兒童胃腸道癥狀的報道頻繁。據報道，ASD兒童中胃腸道癥狀的發生率是非ASD兒童的4.42倍，絕大多數ASD兒童受到胃腸道問題的困擾[1-2]。胃腸道癥狀可引起疼痛或不適，而ASD兒童普遍存在溝通、交流障礙，無法向父母、照顧者表達疼痛的部位與程度。ASD兒童的一些行為問題可能是胃腸道問題的外在表現，這些行為有助于護理者對ASD兒童胃腸道問題進行識別[3-6]。

1對象與方法

1.1研究對象

2014年7月～2015年8月在黑龍江省小兒腦性癱瘓防治療育中心就診且明確診斷的ASD兒童。

納入標準：①由2名副主任醫師職稱的精神科醫師判斷，符合國際疾病分類第10版(ICD-10)孤獨癥的診斷標準；②年齡2～7歲；③家長同意并簽署知情同意書。

排除標準：①其他廣泛發育障礙以及原因明確的與遺傳有關的孤獨障礙；②有特殊飲食嗜好；③正使用影響胃腸功能的藥物。

最終入選172例ASD兒童，其中男性151例，女性21例；年齡2歲6個月～6歲2個月，平均(3.8±1.6)歲。

1.2信息提供者

按與兒童相處時間長短分為第一信息提供者和第二信息提供者。

進行信息提供者信度檢驗，第一信息提供者和第二信息提供者對預測性行為問題調查問卷中第1題、第2題100％符合。

最終確定40名家長、7名老師為信息提供者。納入標準：①自愿參與調查；②對觀察對象身體情況有所了解；③時間充裕，可以全程參與完成調查，包括回顧性調查問卷和預測性調查問卷。排除標準：調查過程中斷1個月以上。

1.3調查工具及方法

參照2010年專家共識會議，并結合2010年～2015年有關ASD兒童胃腸道問題、行為問題的文獻[7-11]，自擬“回顧性行為問題調查問卷”和“預測性行為問題調查問卷”，由信息提供者填寫。

行為問題是指兒童總體狀態的改變，包括睡眠紊亂、入睡困難、保持睡眠困難；興奮性增加(對刺激的夸張反應)；對于一般能得到合理回應的要求不服從(對抗行為)等。

運動行為：做鬼臉，磨牙，臉部肌肉抽搐，不斷吃/喝/吞咽，反復拉扯耳朵，牙關緊閉，咬衣服，異食癖，睡眠障礙，入睡難，睡眠時間短，自傷，毀壞物品。

聲音行為：哭泣，干咳，惡心，哼聲，頻繁的清嗓子，尖叫，無緣無故的哭、嘆息、抱怨、呻吟，或用言語表達哎呦/嗷等。

1.3.1回顧性行為問題調查問卷

回顧性行為問題調查問卷對可能伴有行為問題的ASD兒童進行篩查，主要包括行為問題、胃腸道問題以及有無胃腸道癥狀時行為問題的頻率和強度。其中對有無胃腸道癥狀期間行為問題頻率和強度的評估采用Likert 7級評分。

1.3.2預測性行為問題調查問卷

預測性行為問題調查問卷對ASD兒童每天行為問題的頻率、強度以及運動性行為、聲音性行為的頻率進行量化。主要包括胃腸道問題類型、藥物使用情況、行為問題頻率、行為問題強度、運動性行為以及聲音性行為發生的頻率。其中對行為問題頻率、強度，運動性行為、聲音性行為發生頻率評估采用Likert 7級評分，≥2分即有行為問題。

1.4實驗步驟

采用回顧性行為問題調查問卷對ASD兒童進行篩查。對篩選中同時伴有行為問題和胃腸道問題的ASD兒童49例，排除過去2年內沒有出現胃腸道癥狀或在有胃腸道癥狀期間沒有出現行為問題的ASD兒童11例，最終確定研究對象38例，其中男性33例，女性5例。

對38例篩選出的研究對象采用預測性行為問題調查問卷進行為期3個月觀察，測評時間為每天的“結束”(父母完成者為睡覺之前，老師完成者為課程結束時，陪護完成者為與兒童分開時)。詳細記錄出現胃腸道癥狀的天數及每天聲音行為頻率、運動行為頻率、行為問題的頻率和強度。如某天出現胃腸道癥狀，應匹配觀察沒有胃腸道癥狀1 d；如果兒童連續3 d出現胃腸道癥狀，則應匹配連續3 d無胃腸道癥狀的記錄。無胃腸道癥狀的記錄需與出現胃腸道癥狀之間最少間隔5 d，以確保疾病得到恢復。

1.5統計學分析

應用SPSS 19.0統計軟件進行分析。顯著性水平α=0.01。

2結果

2.1評估者間信度

運動行為頻率(r=0.69,P<0.01)、聲音行為頻率(r= 0.75,P<0.01)、行為問題頻率(r=0.89,P<0.001)、行為問題強度(r=0.95,P<0.001)的Likert評分均具有滿意的評估者間信度。

2.2胃腸道問題發生率

回顧性行為問題調查問卷篩選出行為問題ASD兒童104例，其中49例有胃腸道問題；沒有行為問題的ASD兒童68例，其中18例有胃腸道問題。有非常顯著性差異(χ2=7.37,P<0.01)。

2.3預測性行為問題調查

38例研究對象在為期3個月的監測中，15例出現7種胃腸道癥狀，共患病32人天。見表1。

表1　出現胃腸道癥狀ASD兒童的發病情況

有胃腸道癥狀期間和無胃腸道癥狀期間，兒童運動行為、聲音行為的頻率，行為問題的頻率、強度有非常高度顯著性差異(P<0.001)。見表2。

表2　是否出現胃腸道癥狀時ASD兒童的行為評分

3討論

2013年，美國精神疾病診斷和統計手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅴ)對孤獨癥的診斷新增6項，要求除診斷之外，對每名被診斷者都要有基因情況(如脆性X染色體綜合征、Rett綜合征)、語言水平、其他智力殘疾、醫療情況(如癲癇、焦慮癥、抑郁癥、腸道問題等)的描述[12-14]。同時兒科共識會議呼吁對ASD兒童胃腸道問題以及胃腸道與行為問題之間的關系做進一步研究。ASD兒童胃腸道問題得到廣泛關注。

ASD兒童產生較多胃腸道問題的原因，White認為是由于消化不良、吸收不好，腸道微生物(真菌、細菌和病毒)過度生長，以及異常的腸漏[15]。Ashwood等提出ASD兒童慢性胃腸問題的首要原因是免疫系統損傷。ASD特有的免疫或炎性調節機制引起異常免疫功能或腸的滲透性增加，可能是ASD胃腸異常潛在的理論基礎[16-18]。Hsiao認為，ASD兒童存在對食物的不耐受和過敏，尤其是對奶類、麥類、蛋黃等富含酪蛋白和谷蛋白的食物，文獻支持腦腸互動理論，即腸道異常可能與ASD發病機制或嚴重程度有關[19]。Brown等提出，胃腸道問題可能是ASD的一個亞型[7]。有研究指出，胃腸因素可能是引起ASD的誘因[20-21]。胃腸道問題是ASD的病因還是結果，目前尚不清楚。

絕大多數ASD兒童至少伴有一種行為問題，如易怒、睡眠障礙(入睡難、睡眠時間短、白天嗜睡)、自傷、毀壞物品、尖叫、無緣無故的哭等。兒科共識會議(pediatric consensus report)提出8種可以對胃腸道問題進行識別的行為問題，即睡眠紊亂(sleep disturbance)、重復刻板行為(stereotypic/repetitive behavior)、自傷行為(self injurious behavior)、異常飲食習慣(abnormal eating habits)、易怒(aggression)、情緒障礙(mood disturbance)、反抗行為(oppositional behaviors)、突然發怒(tantrums)。

對于正在接受行為干預的ASD兒童，照顧者需要考慮胃腸道問題的存在，因其可能增加行為問題(如自傷、易怒)的嚴重性。當兒童出現行為問題時，需要鑒別是單純的行為問題還是由于胃腸道異?；蚋杏X負荷過大所致。如果兒童出現頻繁觸摸身上不舒服的部位、回避某些原來喜歡吃的食物、睡眠規律出現紊亂，應懷疑有胃腸道癥狀的可能。臨床上可通過對一些聲音以及運動行為進行識別，發現潛在的腹痛或不舒服，有利于臨床醫生干預、治療兒童胃腸道問題。

相較無胃腸問題的ASD兒童，有胃腸道問題的ASD兒童更易伴有行為問題，如睡眠模式異常、情緒異常易怒、反抗行為、破壞性行為[22]。由于這些行為也經常出現在無胃腸道問題的ASD兒童中，因此行為癥狀只能作為ASD兒童胃腸道問題的篩查手段，不能代替醫學診斷。

Maenner等發現，較無胃腸道問題的ASD兒童而言，有胃腸道疾病史的ASD兒童更易并發腦癱(11.4％)、癲癇(54.3％)，且與性別、種族、智力無關[23]。胃腸失調與智力落后、腦癱、癲癇之間的關系與胃腸失調可能是ASD的亞型這一觀點相符，即神經/免疫失調可影響多個器官系統功能，包括胃腸道[24]。

2013年十大ASD研究進展指出，大量研究支持胃腸與ASD兒童的行為問題有關聯。有研究指出，行為問題不僅與身體疾病有關，還與疼痛或不適的程度有關[25]。但ASD行為問題和胃腸道問題之間的關系以及行為問題和身體疾病之間的詳細機制尚不清楚。

[參考文獻]

[1]McElhanon BO,McCracken C,Karpen S,et al.Gastrointestinal symptoms in autism spectrum disorder:a meta analysis[J].Pediatrics,2014,133(5):872-883.

[2]Molloy CA,Manning-Courtney P.Prevalence of chronic gastrointestinal symptoms in children with autism and autistic spectrum disorders[J].Autism,2003,7(2):165-171.

[3]Bohmer CJ,Taminiau JA,Klinkenberg-Knol EC,et al.The prevalence of constipation in institutionalized people with intellectual disability[J].J Intellect Disabil Res,2001,45(pt 3):212-218.

[4]Horvath K,Perman JA.Autism and gastrointestinal symptoms[J].Curr Gastroenterol Rep,2002,4(3):251-258.

[5]Afzal N,Murch S,Thirrupathy K,et al.Constipation with acquired megarectum in children with autism[J].Pediatrics,2003,112(4):939-942.

[6]Ibrahim SH,Voigt RG,Katusic SK,et al.Incidence of gastrointestinal symptoms in children with autism:a population-based study[J].Pediatrics,2009,124(2):680-686.

[7]Brown A,Chow D,Murakami S,et al.Possible gastrointestinal in a subset of children with autism[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2010,4(2):125-127.

[8]Cohen S,Conduit R,Lockley SW,et al.The relationship between sleep and behavior in autism spectrum disorder(ASD):a review[J].J Neurodev Disord,2014,6(1):1-10.

[9]Klukowski M,Wasilewska J,Lebnsztejn D.Sleep and gastrointestinal disturbances in autism spectrum disorder in children[J].Dev Period Med,2015,19(2):157-161.

[10]Adler BA,Wink LK,Early M,et al.Drug-refractory aggression,self-injurious behavior,and severe tantrums in autism spectrum disorders:a chart review study[J].Autism,2015,19(1):102-106.

[11]Canitano R.Mood stabilizers in children and adolescents with autism spectrum disorders[J].Clin Neuropharmacol,2015,38(5):177-182.

[12]Lauritsen MB.Autism spectrum disorders[J].Eur Child Adolesc Psychiatry,2013,22(suppl 1):S37-S42.

[13]Grzadzinski R,Huerta M,Lord C.DSM-5 and autism spectrum disorders(ASDs):an opportunity for identifying ASD subtypes[J].Mol Autism,2013,4(1):1-6.

[14]Valicenti-McDermott M,McVicar-K,Rapin I,et al.Frequency of gastrointestinal symptoms in children with autistic spectrum disorders and association with family history of autoimmune disease[J].J Dev Behav Pediatr,2006,27(2suppl):S128-S136.

[15]White JF.Intestinal pathophysiology in autism[J].Exp Biol Med(Maywood),2003,228(6):639-649.

[16]Ashwood P,Wills S,van de Water J.The immune response in autism:a new frontier for autism research[J].J Leukoc Biol,2006,80(1):1-15.

[17]Singh VK.Phenotypic expression of autoimmune autistic disorder(AAD):a major subset of autism[J].Ann Clin Psychiatry,2009,21(3):148-161.

[18]Cohly HH,Panja A.Immunological findings in autism[J].Int Rev Neurobiol,2005,71(1):317-341.

[19]Hsiao EY.Gastrointestinal issues in autism spectrum disorder[J].Harv Rev Psychiatry,2014,22(2):104-111.

[20]Torrente F,Ashwood P,Day R,et al.Small intestinal enteropathy with epithelial IgG and complement deposition in children with regressive autism[J].Mol Psychiatry,2002,7(4):375-382.

[21]Jyonouchi H,Sun S,Le H.Proinflammatory and regulatory cytokine production associated with innate and adaptive immune responses in children with autism spectrum disorders and developmental regression[J].J Neuroimmunol,2001,120(1-2):170-179.

[22]Buie T,Campbell DB,Fuchs GJ,et al.Evaluation,diagnosis,and treatment of gastrointestinal disorders in individuals with ASDs:a consensus report[J].Pediatrics,2010,125(Suppl 1):S1-S18.

[23]Maenner MJ,Arneson CL,Levy SE,et al.Brief report:association between behavioral features and gastrointestinal problems among children with autism spectrum disorder[J].J Autism Dev Disord,2012,42(7):1520-1525.

[24]Furuta GT,Williams K,Kooros K,et al.Management of constipation in children and adolescents with autism spectrum disorders[J].Pediatrics,2012,130(Suppl 2):S98-S105.

[25]Carr EG,Owen-Deschryver JS.Physical illness,pain,and problem behavior in minimally verbal people with developmental disabilities[J].J Autism Dev Disord,2007,37(3):413-424.

Gastrointestinal Problems in Children with Autism Spectrum Disorder

CONG Yan1,JIANG Zhi-mei1,WANG Hao2,ZHU Jun-li1,ZHOU Xue1,LIU Yang1
1.The Third Affiliated Hospital of Jiamusi University,Rehabilitation College of Jiamusi University,Jiamusi,Heilongjiang 154003,China;2.Heilongjiang Social Rehabilitation Hospital,Harbin,Heilongjiang 150000,China

Correspondence to JIANG Zhi-mei.E-mail:mynard93@163.com

Abstract:Objective To explore the relationship between autism spectrum disorder(ASD)and gastrointestinal problems.Methods 172 ASD children were investigated with self-made questionnaire from July,2014 to Augest,2015.The frequencies of motor behaviors,vocal behaviors and behavioral problems,and the intensity of the behavioral problems in the period with or without gastrointestinal symptoms were compared.Results The frequencies of motor behaviors(F=67.4,P<0.001),vocal behaviors(F=43.6,P<0.001)and behavioral problems(F=79.4,P<0.001),and the intensity of the behavioral problems(F=65.7,P<0.001)were all more in the period with gastrointestinal symptoms than without gastrointestinal symptoms.Conclusion There are more behavioral problems in the ASD children with the presence of gastrointestinal symptoms;while the behavioral symptoms may be a indicator of gastrointestinal problems in children with ASD.

Key words:autism spectrum disorder;gastrointestine;behavior;dysfunction

(收稿日期：2015-11-09修回日期：2016-01-19)

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.003

[中圖分類號]R749.93

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)03-0257-04