縣級公立醫院管理改革研究——以TL市為例

常爍（哈爾濱商業大學　財政與公共管理學院，黑龍江　哈爾濱　150028）

?

縣級公立醫院管理改革研究——以TL市為例

常爍
（哈爾濱商業大學財政與公共管理學院，黑龍江哈爾濱150028）

[摘要]縣級公立醫院的改革在醫藥衛生體制改革中占有重要地位。目前，縣級公立醫院管理改革存在的問題主要是補償機制不健全，費用監管不合理，以藥養醫現象的存在等，嚴重影響了改革的效果。TL市縣級公立醫院在管理改革中也存在相似問題。TL市縣級公立醫院管理改革要依據科學規劃方案進行創新，建立城鄉醫療一體化的機制，鞏固和完善改革成果。改革的目標是保障縣域居民基本醫療衛生服務，建立運行新機制來維護公立醫院公益性、充分調動各方積極性，為居民醫療服務提供保障，把破除以藥養醫作為改革的關鍵。

[關鍵詞]縣級公立醫院；TL市；改革；問題；對策

TL市位于黑龍江省中部，為資源型縣級市，在縣級公立醫院管理改革上極具代表性。由于資金的限制以及管理的欠缺，TL市公立醫院管理仍存在補償機制不健全，費用監管不合理，以藥養醫等問題。經費的依賴性、管理上的模糊性導致TL縣級公立醫院必須進行管理改革。

一、TL市縣級公立醫院管理的現狀

(一)管理主體和手段

在管理主體上，TL市人民醫院由TL市衛生局管理，院長的行政級別為科級。醫院院長由市衛生局提名，市人大委常委會通過，市委組織部行文任命；副院長由院長提名，市委組織部行文任命。市政府通過市衛生局對醫院的人、財、物等方面實行管理。人員方面，市醫院人員進出須經市衛生局的批準；醫院實行院長負現制，院長聘用中層領導，中層領導負責各科室的具體工作。市委市政府對醫院的管理主要集中在院長的任命、領導班子的廉政建設和重大項目的財務監管等方面，衛生局對醫院的管理主要是形式上的業務指導，對醫院人、財、物等方面不具有實際管理權力。

在管理手段上，TL市通過各項法律法規管理和規范TL市公立醫院的發展。TL市作為縣級市，在法律法規上，還不完善，主要依據國務院、黑龍江省政府在醫藥衛生行業的法律法規進行監管。

(二)管理制度

1.彈性考核制度方面。考核項目中不包括遲到早退，因為醫生上班時間不固定，行政部門依據醫生的績效進行酌情獎懲。績效工資的發放方面，每個科室從總創收中提成的比例，也是由院長根據平衡的原則進行確定的。如果醫生出現醫療事故，院長通常會出面幫助解決，那么可能不再追究個人責任。與大型醫院相比，縣級醫院的規范化管理水平更低一些，如何發揮院長的積極性和彈性管理、“人治”的作用更值得深入考慮。

2.以護理為核心的流程再造。護士團隊是從臨床科室中獨立出來的，不隸屬于臨床科室。醫院推行責任制護理，護士負責病人的全程護理，確保入院有人接、手續有人辦、檢查有人陪、出院有人送。一切流程均由護士團隊安排，包括手術醫生的選擇和手術時間的安排，這樣就提高了醫療服務的連續性。

3.醫院文化建設。醫院對于文化建設方面較為重視，制作了許多健康教育、醫療新聞等內容的節目進行宣傳，制作了醫院專題片、臨床科室宣傳片，設計制做了院旗、院標、各科室宣傳卡片、護士給住院患者的祝福卡、臺歷以及醫院便箋、筆記本等。成立攝影協會、文學社、舞蹈隊、天使合唱團等業余文化團隊。面向社會對公立醫院進行品牌宣傳，有利于改善醫患關系、提高醫務人員積極性、增強醫療衛生改革的社會影響。

二、TL市縣級公立醫院管理存在的問題

(一)以藥養醫價格虛高

TL市縣級公立醫院醫院存在的問題主要是以藥養醫導致的藥價虛高、和以檢查養醫導致的過度醫療問題。在擴大醫保覆蓋之后，醫院的創收空間不斷擴大，使得問題更為嚴重。從表1看出，2008年到2010年TL市人民醫院的總收入在不斷增加，藥品收入占總收入比例更是從08年的51.33%上升到10年的57.17%，出現了嚴重的醫藥養醫現象。

表1　TL市縣級公立醫院2008-2010年收入情況說明單位：元

(二)總體收入不足

TL市人民醫院總收入主要是由醫療收入和藥品收入構成，各年醫療收入和藥品收入之和占總收入比例達90%以上，而且總收入和醫療、藥品收入呈逐年穩定增長趨勢。但是我們注意到各年醫療收入和藥品收入占總收入比例變動不甚明顯，說明TL醫院總收入的增長仍決定于基本業務即醫療收入和藥品收入的增長，同時以上分析數據可以看出，各年住院人次和住院治療的次均費用逐年增加是TL醫院收入逐年增長的主要原因。

(三)公益性較低

由于地方政府財政撥款有限導致政府對醫院的投入下降，政府在醫院監管方面的缺失，嚴重加劇了公立醫院市場化現象。醫院往往通過過度提供醫療檢查獲得利益，大大降低了公立醫院的公益性，使得公立醫院的營利性較強。①公立醫院是政府為人民群眾提供基本醫療衛生服務的載體，應該保持公立醫院的公益性，然而目前卻實行準企業化管理，財政投資不到位。為解決這一困境，醫院采取以藥養醫，尤其是藥品差價等手段彌補自己的虧損，導致了公立醫院的公益性較低。

三、完善縣級公立醫院管理的對策

(一)健全公立醫院管辦體制

1.轉變政府辦醫理念。樹立新型行政理念，改善管辦部分、政事不分的局面，衛生局要擺脫全權負責醫院投資和管理的困境。強化衛生部門的公共服務服務職能，給予醫院充分的自主管理權。TL市政府要根據衛生事業的發展規律和市場經濟的客觀要求，明確其在衛生事業發展中的角色定位以及責任和職能，合理利用人力、物力和財力，在引導和管理醫療市場中引用經濟、行政和法律手段，加強對醫院的監管、政策的調控，并及時發布各類醫療信息，完善辦醫主體多樣化，完善醫療市場的競爭。

2.強化服務意識。提高醫院的公益性程度，明確醫院的定位。②公立醫院為廣大人民群眾提供基本醫療服務作為宗旨。政府是提供醫療衛生服務的主體,要協助醫院解決群眾看病難看病貴的問題。TL市縣級公立醫院作為TL市縣級醫療公共服務的載體，要堅持“以病人為中心，以質量為核心”的理念，強化醫務人員的醫德醫風教育，弘揚救死扶傷的醫療作風。醫院的行政部門或者衛生局要加強對醫護人員的思想品德培訓并進行考核，樹立良好的醫德醫風，減少醫患矛盾。

3.整合醫療資源。TL市醫療資源存在嚴重的重疊和浪費，農墾、森工和地方政府的三套醫療資源配置，隔離嚴重，不存在協作分工關系，資源浪費。醫療集團化很難實現，存在各種利益沖突。TL市人民醫院作為TL市醫療中心，從業務上管理其他醫院和鄉鎮醫院，對醫療質量負責。形成醫院業務管理，衛生局行政管理，協調合作，充分實現醫療資源的整合，杜絕醫療資源的浪費。

(二)完善投資渠道提高收入

1.加大政府財政投入。醫療服務多為公共物品，政府是公共服務的提供主體。TL市衛生局和財政局共同負責TL市醫院的財政投入，目前，TL市公立醫院的財政補償無法支撐TL市公立醫院的發展。衛生局和財政局要增加對公立醫院的財政投入并監督資金的使用情況，建立衛生事業的長效投入機制，并根據財政支出結構進行調整，保證支出比重，維持醫院的有序運營，完善鄉鎮醫院和村屯診所的建設，擴大醫療服務覆蓋范圍。

2.政府主導拓展融資渠道。改革產權和管理制度,實現多渠道補償。隨著醫療保障制度的健全,醫院可以通過加強醫院的日常管理實現自我補償。主要方法包括降低成本、提高服務效率、節約低耗等。在改革產權方面，可以通過社會融資渠道來拓寬。主要的社會融資模式包括股份制模式、免稅債券模式、社會捐贈模式等。通過社會融資可以緩解財政融資渠道的單一，獲得更多資金投入到醫院的建設中。

(三)建立科學補償機制

1.破除以藥補醫。廢除以藥養醫的補償機制，將補償渠道改為服務收費和政府財政補貼，取消藥品加成。③廢除以藥養醫會減少的醫院合理收入，但是可以通過節約醫院的運行成本、加大財政補貼進行調整。政府和醫院要明確分擔比例，調整財政支出結構，加大投入力度。醫療保險補償作用也應該充分發揮，醫保基金同樣可以進行補償，完善醫保基金的報銷政策。

2.理順醫療服務價格。合理調控服務的價格，醫院實行一定比例的基本藥物配備，降低了藥物收入，醫院的對策是減少基本藥物的使用比例，這促使醫院引進和增加新的服務項目，制定高的醫療服務價格，在總費用有限的情況下，需要進行成本控制，提升利潤率，擴大利潤。依據經濟發展水平合理調整價格，取消藥品加成、提高醫保支付能力、減輕群眾就醫負。在滿足醫院日常開支的前提下，降低門診、床位、診療的費用，降低收費標準，為群眾提供優質的醫療服務，減少看病難、看病貴的問題。

[參考文獻]

[1]李潁華.新醫改背景下公立醫院公益性淡化與回歸[J].鄭州航空工業管理學院學報，2013(1)：115-119

[2]李士雪，路陽.談公立醫院回歸公益性質[J].醫院院長論壇，2012(1)：6-11

[3]肖裔先.政府在公立醫院發展過程中的角色再定位研究[J].企業導報，2015(4)：83-84

[4]中國衛生經濟學會第十六次年會簡述[J].中國衛生經濟，2014(1)：1-2

[5]項錚.縣級公立醫院改革難題亟待解決[J].決策與信息(中旬刊)，2014(9)：65-66

[責任編輯：潘洪志]

[作者簡介]常爍(1991-)，女，黑龍江哈爾濱人，哈爾濱商業大學財政與公共管理學院行政管理專業碩士研究生。研究方向：公共管理。

[收稿日期]2016-03-21

[文章編號]1009-6043（2016）02-0058-02

[中圖分類號]F230

[文獻標識碼]B