改良等離子經尿道膀胱頸電切術治療女性原發性膀胱頸梗阻

張忠云　張正望　葉茂飛　方偉林　鄭吉瓊　孫忠全　錢偉慶

(復旦大學附屬華東醫院泌尿外科　上海　200040)

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改良等離子經尿道膀胱頸電切術治療女性原發性膀胱頸梗阻

張忠云張正望△葉茂飛方偉林鄭吉瓊孫忠全錢偉慶

(復旦大學附屬華東醫院泌尿外科上海200040)

【摘要】目的探討改良等離子經尿道膀胱頸電切術(transurethral resection of bladder neck,TURBN)治療女性原發性膀胱頸梗阻(primary bladder neck obstruction,PBNO)的療效及經驗。方法2012年1月至2015年3月對38例女性PBNO患者 [術前最大尿流率(10.8±2.2) mL/s,超聲殘余尿(84.6±30.9) mL]行改良TURBN,電切5～7點膀胱頸增生組織,可向3、9點擴展。結果手術過程順利,隨訪0.6～2年,37例排尿順暢,1例排尿不暢,2例出現輕度壓力性尿失禁。術后1個月隨訪最大尿流率(20.2±3.3) mL/s,超聲殘余尿(14.1±8.2) mL,與術前相比差異有統計學意義。結論改良TURBN治療女性PBNO效果好且并發癥少。

【關鍵詞】女性;原發性膀胱頸梗阻;經尿道膀胱頸電切術

女性原發性膀胱頸梗阻(primary bladder neck obstruction,PBNO)在女性排尿異常疾病中占4.6%～8.7%[1],其病因、發病機制較為復雜,包括膀胱頸纖維組織增生、膀胱頸部肌肉肥厚、慢性炎癥刺激等。臨床上以進行性排尿困難、尿頻等為主要癥狀,可采用α受體阻滯劑保守治療,但較多患者仍需手術治療。復旦大學附屬華東醫院泌尿外科自2012年1月至2015年3月使用改良等離子經尿道膀胱頸電切術(transurethral resection of bladder neck,TURBN)治療PBNO患者38例,取得滿意療效,現報道如下。

資 料 和 方 法

一般資料本組38例,均為女性,年齡38～76歲,平均52.8歲,病程0.5～18年,平均4.5年;主要表現為進行性排尿困難、排尿費力、細弱、排尿時間延長,伴隨有尿頻、尿急、夜尿頻多。全部患者術前曾口服α受體阻滯劑治療 (至少2周),10例曾行尿道擴張治療 (至少4次尿擴,擴張至F30),但效果不滿意。尿路感染者術前使用抗生素3天。

術前檢查術前尿常規檢查,8例白細胞異常 (>3/HP);肌酐正常30例,輕度升高 (<200 μmol/L)8例。均行尿流率檢查,最大尿流率7～14 mL/s,平均(10.8±2.2)mL/s,超聲殘余尿20～180 mL，平均(84.6±30.9)mL。均行膀胱鏡檢查,F22膀胱鏡均可順利進入膀胱,0° 鏡檢查時,膀胱頸5～7點均見堤壩樣抬高,窺視三角區時,膀胱鏡鏡鞘與水平線夾角>30°,膀胱內均有小梁改變,23例可見小房改變,2例合并膀胱結石。10例行尿動力學檢查,均提示膀胱出口梗阻,膀胱順應性均>20 mL/cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa,下同),最大逼尿肌壓22～65 cmH2O，平均(42.3±10.3)cmH2O,未見逼尿肌收縮功能受損,尿道壓力圖最大尿道關閉壓29～48 cmH2O。術前檢查所有患者未見上尿路積水。

手術過程一般采用腰麻,截石位,消毒鋪巾。對于有膀胱結石者,先行鈥激光碎石術。膀胱頸電切使用“司邁”等離子雙極系統 (電切參數為160 W,電凝參數為80 W),安置弧形電切環。置鏡進入膀胱,排空膀胱殘余尿,灌注鹽水,保持適當膀胱張力。鏡下觀察膀胱,確定輸尿管口及輸尿管嵴,將電切鏡退至尿道,應用沖水法觀察括約肌的舒縮運動確定括約肌位置,以估計切割長度。在膀胱頸5～7點進行電切 (從6點開始),將頸部堤壩樣突起纖維 (或肌肉)完全切平直至見到環形肌層,切除范圍可延展至3～9點。切除完成后膀胱三角區與尿道基本在同一平面,0°鏡接近水平位置幾乎可見三角區全貌。切除遠端一般距離近端尿道1.5 cm,最長不超過2 cm。切除標本收集送病檢。術后常規留置F20三腔尿管。

術后處理及隨訪一般留置尿管3天后即可拔除,如無尿潴留即可出院,繼續口服抗生素1～2周。術后1個月隨訪復查尿常規、腎功能、尿流率及超聲殘余尿。如無特殊,以后每半年隨訪1次,詢問是否有排尿困難及尿失禁,共隨訪4次 (2年)。

如效果不滿意,行尿動力學檢查,復查膀胱鏡。如仍有膀胱頸梗阻,可再次電切。

結果

住院期間所有患者手術過程均順利,手術時間(其中2位患者去除碎石時間)為15～33 min,所有患者術中術后均無大量出血,32例術后膀胱未持續沖洗,6例術后沖洗24 h,均未輸血,無發熱等并發癥。所有患者術后3天拔除尿管,拔尿管后均自覺排尿更順暢,囑患者輕度咳嗽,并無漏尿。病理報告示膀胱頸組織慢性炎癥、纖維組織增生以及平滑肌增生。

隨訪期間術后1個月復查尿常規、腎功能、尿流率及超聲殘余尿。10例異常 (使用抗生素1～2周后復查正常),肌酐正常32例,輕度升高6例,肌酐異常者比例與術前相比差異無統計學意義 (表1)。最大尿流率14～25 mL/s，平均(20.2±3.3) mL/s；超聲殘余尿0～50 mL，平均(14.1±8.2) mL,最大尿流率及殘余尿數據與術前相比,差異有統計學意義(P<0.01,表1)。全部患者隨訪0.6～2年 (中位數1.8年),37例述排尿困難未復發,未訴陰道異常分泌物。1例于術后6個月再次訴排尿困難,查殘余尿60 mL (術前120 mL),尿動力學檢查提示逼尿肌收縮功能損害,未再次電切。本組無再次電切患者。本組較早期手術的2例于術后3～6個月訴輕度尿失禁,根據癥狀診斷為壓力性尿失禁,因癥狀不重,故患者拒絕吊帶手術,囑患者提肛訓練后稍有改善。術后排尿困難改善率為97.4% (37/38),尿失禁發生率為5.3% (2/38)。

表1　手術前后相關數據變化

討論

女性膀胱出口梗阻(female bladder outflow obstruction,FBOO)是發生于膀胱頸部至尿道外口的任何部分管腔狹窄所引起的排尿功能障礙疾病,臨床較為常見。其病因可分為功能性及解剖性,解剖性梗阻的常見病因有尿道狹窄、膀胱頸硬化、醫源性梗阻 (抗尿失禁吊帶術后等)及外來壓迫,功能性梗阻的常見病因為PBNO、外括約肌痙攣癥、失調性排尿等[2]。其中PBNO在女性下尿路梗阻患者中占20%以上[3],在女性排尿異常疾病中占4.6%～8.7%。PBNO在某種程度上可理解為膀胱頸硬化的早期表現[4]。PBNO的病因、發病機制較復雜,目前尚無明確定論,主要原因有膀胱頸纖維組織增生、膀胱頸部肌肉肥厚、慢性炎癥刺激所致的硬化以及老年女性激素平衡失調所導致的尿道周圍腺體增生等[5]。本組術后病理報告符合上述病因。

PBNO屬FBOO的一種,故排尿期癥狀及儲尿期癥狀均有,少部分患者可存在膀胱疼痛癥狀[6].診斷上需結合癥狀、影像、尿流率及膀胱鏡檢查,必要時行尿動力學檢查。超聲檢查可提示殘余尿量有無上尿路積水及膀胱結石,經陰道或經直腸超聲可提示膀胱頸前/后唇增厚[7],經超聲逼尿肌厚度測定[8]對診斷也有一定幫助。尿流率檢查可初步判斷有無梗阻及其嚴重程度。膀胱鏡是診斷PBNO的重要檢查,可見膀胱頸后唇隆起、抬高、呈堤壩樣改變,嚴重的患者膀胱頸口縮小且僵硬,膀胱壁有不同程度小梁或小房形成,如用0°鏡觀察膀胱三角區,膀胱鏡與水平成角≥30°。尿流動力學檢查是目前客觀評價排尿狀況最有用的指標,特別是排尿期壓力-流率測定,是診斷膀胱頸梗阻的準確方法,不僅能反映梗阻程度的改變,而且能了解逼尿肌功能,包括逼尿肌穩定性、收縮性及順應性。但尿流動力學檢查為有創性檢查,我們認為并非每位患者必須行此檢查。但對于老年、有神經損害病史、癥狀不典型或者需排除其他排尿功能障礙 (特別是逼尿肌收縮功能損害)的患者應檢查,主要特征為最大尿流率低而逼尿肌壓升高,但具體參考值仍無統一標準,一般最大尿流率取10～15 mL/s作為截點,逼尿肌壓取20～40 cm H2O作為截點[9],本研究中我們采取的是最大尿流率<15 mL/s,最大尿流率時逼尿肌壓>20 cmH2O作為參考值。

治療上可采取密切觀察、口服α受體阻滯劑、自家清潔導尿以及經尿道手術等。在我國很多患者難以接受自家清潔導尿。對于有癥狀的患者,α受體阻滯劑可作為一線治療,改善率在50%以上[1,10-11]。對于口服α受體阻滯劑效果不佳的患者,可采用經尿道切除術治療,此手術被大多數學者認為是最適宜的手術方法。手術指征可參照：有典型的下尿路梗阻癥狀，尿動力學檢查有梗阻改變，殘余尿>60 mL，尿流率<15 mL，長期排尿異常導致腎功能損害, 或多次發生尿潴留、尿路感染等。

另外，我們在臨床中注意到個別患者雖然有非常明顯的“排尿困難”主訴，如尿不盡感、排尿末需要通過增加腹壓或收縮肛門甚至主動抬高臀部等動作努力排出最后的數滴尿液，方可獲得輕松和舒適感，但由于尿流動力學檢查缺乏膀胱出口梗阻的證據，且殘余尿測定為陰性或不超過50 mL，我們認為此類患者存在盆腔植物神經紊亂之膀胱感覺障礙，診斷上應屬盆底功能障礙范疇。即使膀胱尿道鏡檢中存在視覺上的膀胱頸抬高，治療上不宜進行膀胱頸電切，而應以盆底功能康復(如盆底肌肉訓練或電刺激療法)配合抗精神焦慮藥物為宜。

經尿道膀胱頸電切術治療女性膀胱頸梗阻已有報道[12-13],主要切除點位有膀胱頸5～7點電切[5,12，14],2點和11點電切[12],3、6、9、12點電切[13]等,電切深度達膀胱外脂肪[15]。我們對手術稍作改良:(1)關于電切的膀胱頸點位,我們認為PNBO并無膀胱頸環狀硬化,膀胱鏡提示主要病變部位在膀胱頸5～7點處抬高、堤壩樣改變,故并無必要將整個膀胱頸各點位特別是3～9點切開,具體操作時,從膀胱頸6點開始切除,重點是5～7點,可以延伸至3～9點。(2)關于電切深度,我們認為PNBO并非膀胱頸硬化,后者需徹底切開狹窄環,故需電切至膀胱外脂肪,而PNBO膀胱頸病變組織并未嚴重硬化,且電切至脂肪有出現膀胱陰道瘺可能 (發生率4.86%)[11],故我們一般電切至環形肌層 (圖1)。所有患者并未出現陰道損傷或膀胱陰道瘺并發癥,療效滿意。

另外,我們在實踐中還有以下體會:(1)關于尿控方面,女性尿控雖然由整個尿道的主動機制參與完成,但尿道中段是最主要的功能部位,尿道壁內的橫紋肌、平滑肌和尿道黏膜封閉對控尿所起的作用各占三分之一。同時有學者認為,切除膀胱頸和近段尿道,只要保留完整的神經支配,剩余的尿道括約肌系統仍可實現控尿[16],故電切時絕對避免損傷尿道中段,包括尿道中段的黏膜也應保護,但對于尿道近段則仍可作適當電切。除了退鏡至尿道中遠段反復沖水確認尿道中段外,還可在電切前測量尿道長度 (氣囊導尿管插入膀胱后向外牽拉,手指進入陰道測量氣囊至尿道外口距離,了解尿道長度,從而得知尿道中點到尿道外口的距離),之后電切鏡退鏡至尿道遠端同時示指進入陰道向上擠壓確認尿道中點,在尿道中點近端用電切環電灼做標記,電切尿道近端時電切鏡外鞘不可退過此處,一般電切至近端尿道1.5 cm,最長者達2 cm。本組2例術后輕度尿失禁患者可能與我們剛開展本手術時上述原則掌握不佳有關。(2)電切完成后,膀胱三角區與尿道基本在同一平面為度,在0°鏡接近水平位置 (鏡鞘與水平線角度至少應<20°)可見三角區全貌 (圖2)。(3)電切時,應做逐層、薄層切除,勿一刀切除過深。(4)電切鏡退出時,膀胱內的液體常高速噴出,按壓恥骨上區,亦可見液體高速噴出。(5)正常排尿需通暢的膀胱流出道及良好的逼尿肌功能,本手術僅能解除梗阻,而對于逼尿肌功能的改善效果不佳。如合并PNBO及逼尿肌收縮功能障礙,我們認為仍可行此手術,但術前談話需說明術后療效難以估略。(6)本組患者平均隨訪1.8年，未出現排尿困難,提示電切處未出現疤痕性攣縮。等離子為低溫切割,熱滲透少,周圍組織損傷少,在前列腺電切方面出現膀胱頸攣縮并發癥的發生率較傳統電切少 (1.2%vs. 3.1%)[17],故我們認為等離子切割適合本術式。

改良TURBN治療女性PNBO具有損傷小、出血少、術后恢復快、效果肯定、并發癥少等優點,是治療本病的較好方法。

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Treatment of female primary bladder neck obstruction by improved transurethral resection of bladder neck with bipolar PK generation

ZHANG Zhong-yun, ZHANG Zheng-wang△, YE Mao-fei,FANG Wei-lin,ZHENG Ji-qiong, SUN Zhong-quan, QIAN Wei-qing

(DepartmentofUrology,HuadongHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical effect of improved transurethral resection of bladder neck (TURBN) with bipolar PK generation for the treatment of female primary bladder neck obstruction (PBNO).MethodsThirty-eight cases of female PBNO were admitted from Jan.,2012 to Mar., 2015.Their peak flow was (10.8±2.2) mL/s,and residual urine was (84.6±30.9) mL.All patients accepted improved TURBN with bipolar PK generation.Incision place situated in 5-7 points of bladder neck,and could extend to 3 and 9 point.ResultsAll operations were completed smoothly.Without severe complications.During the 0.6-2 years of follow-up,only one patietns complained dysuria again,and 2 patients complained urinary incontinence.Their peak flow was (20.2±3.3) mL/s,and residual urine was (14.1±8.2) mL one month after operation,which had no statistical difference compared with preoperation data.ConclusionsImproved TURBN with bipolar PK generation is effective in treating female PBNO with little complication.

【Key words】female;primary bladder neck obstruction;transurethral resection of bladder neck

(收稿日期:2015-10-08;編輯:王蔚)

【中圖分類號】R695.1

【文獻標識碼】B

doi:10.3969/j.issn.1672-8467.2016.02.013

△Corresponding authorE-mail:914568928@qq.com