我國部分地區肺結核可疑癥狀發生情況及影響因素研究

張燦有 趙飛 夏愔愔 張慧 陳偉 胡冬梅 李婕 成君 王黎霞

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·論著·

我國部分地區肺結核可疑癥狀發生情況及影響因素研究

張燦有 趙飛 夏愔愔 張慧 陳偉 胡冬梅 李婕 成君 王黎霞

目的 獲得研究地區肺結核可疑癥狀的發生情況，分析影響發生率的潛在因素。 方法 從全國東部、中部和西部的10個省(直轄市、自治區)(上海市、江蘇省、浙江省、廣東省、黑龍江省、河南省、湖北省、四川省、云南省、廣西壯族自治區)中選擇10個縣(區)的27個鄉鎮(社區)作為研究現場(應調查人口為331 583名)，對研究對象進行入戶面對面問卷調查，獲得一般人口學特征、肺結核可疑癥狀發生情況、吸煙飲酒史等個人生活方式信息。按照國家規劃中對肺結核可疑癥狀的定義(咳嗽、咯痰≥2周，或者有咯血或血痰癥狀)，分析肺結核可疑癥狀的發生情況，并采用單因素logistic回歸和多因素logistic回歸的方法分析影響肺結核患者可疑癥狀發生的因素。 結果 本研究實際調查人口為307 554名，全人群肺結核可疑癥狀發生率為0.77%(2366/307 554)。對肺結核可疑癥狀發生率的不同影響因素進行單因素logistic回歸分析發現：男性、75～歲年齡組、農村、中部和西部、文盲及半文盲、有吸煙史、有飲酒史人群肺結核可疑癥狀的發生率分別為0.87%(1333/152 892)、1.95%(282/14 497)、0.93%(1681/181 080)、0.91%(827/90 437)和0.91%(884/97 289)、1.12%(442/39 366)、1.51%(797/52 762)、1.36%(700/51 559)，分別高于女性[0.67%(1033/154 662)]、15～歲年齡組[0.13%(44/32 853)]、城市[0.54%(685/126 474)]、東部地區[0.55%(655/119 828)]、大專及以上學歷[0.39%(114/28 892)]、從不吸煙[0.78%(1569/201 724)]、從不飲酒[0.82%(1665/202 646)]人群的發生率，差異均有統計學意義(χ2值分別為41.89、2262.78、145.87、127.54、245.84、243.81、128.13，P值均<0.001)。多因素logistic回歸分析發現，75～歲年齡組、農村、中西部地區、有吸煙史、有飲酒史人群分別是15～歲年齡組、城市、東部地區、從不吸煙、從不飲酒人群發生肺結核可疑癥狀的15.58(10.36～23.44)倍、1.41(1.25～1.59)倍、1.92(1.67～2.20)和1.51(1.32～1.73)倍、1.59(1.38～1.83)倍、1.21(1.05～1.39)倍。 結論 在老年人、貧困地區人群和具有吸煙飲酒史的人群中進行肺結核可疑癥狀的篩查，可以獲得較好的效果，資源有限地區可以考慮更有針對性地開展肺結核患者發現工作。

結核，肺； 多相篩查； 流行病學研究； 回歸分析； 因素分析，統計學

我國目前實行世界衛生組織推薦的現代結核病控制策略，采取因癥就診的被動方式作為患者發現的策略[1]。被動發現是經實踐驗證的最經濟高效的患者發現方式[1]。有研究表明，肺結核可疑癥狀(體質量減輕、發熱、咳嗽、夜間盜汗)提示高傳染性(涂陽或菌陽)肺結核的敏感度高達72%～90%[2]。因此，做好肺結核可疑癥狀篩查是發現肺結核患者的第一步，也是關鍵的一步。為了探索肺結核可疑癥狀在全人群中的分布情況，并分析潛在的影響因素，筆者通過“十二五”國家科技重大專項“結核病流行與干預模式研究”課題的基線調查資料，對調查對象肺結核可疑癥狀的發生情況及影響因素進行了分析。

對象和方法

一、研究現場與對象

研究現場以鄉鎮和(或)社區為單位，采用分層多級抽樣的方法確定，考慮不同經濟狀況和結核病疫情，從我國東部、中部和西部地區選擇10個省(直轄市、自治區)，包括上海市、江蘇省、浙江省、廣東省、黑龍江省、河南省、湖北省、四川省、云南省、廣西壯族自治區；在每個省(直轄市、自治區)開展耐多藥結核病治療管理工作的地市中選擇1個地(市)，并根據縣(區)常住人口數、結核病登記率、醫療衛生服務資源狀況選擇1個縣(區)，在每個縣(區)中按照人口數、基本公共衛生服務項目實施狀況、結核病防治網絡設置、結核病防治工作情況選擇1～3個鄉鎮(社區)作為研究現場。10個省(直轄市、自治區)共選擇27個研究現場，包括10個鄉鎮和17個社區，應調查人口為331 583名。

研究對象為現場調查時已在研究現場持續居住、工作或學習達到或超過6個月的人群，包括戶籍人口和非戶籍人口，同時也包括在研究現場持續居住但有短期(<6個月)外出的人口。

二、調查內容與方法

國家級課題組確定課題實施方案，并對現場研究人員開展統一的標準化培訓。由各省(直轄市、自治區)省級、地(市)級、縣(區)級疾病預防控制中心工作人員和鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)醫生組成調查隊，于2013年7—9月在各研究現場開展調查。

調查員通過入戶向每位研究對象詳細解釋本研究的目的、意義、內容、獲益和可能的危害，受調查者均簽署了知情同意書。如受檢者<15歲(1998年10月1日及以后出生者)、精神疾病患者等，需由其家庭監護人簽字。問卷調查內容包括：基本人口學情況、肺結核可疑癥狀發生情況及持續時間、接觸史、既往病史、個人生活方式等內容。

本研究調查的肺結核可疑癥狀，參照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》，將肺結核可疑癥狀定義為咳嗽、咯痰超過2周，或者有咯血或血痰癥狀出現。

三、數據整理與分析

通過課題設計的網絡在線數據采集系統——“重大專項結核病發病與干預模式研究信息管理系統”收集研究數據，所有現場調查員均經過統一培訓，研究現場調查員在初步核實問卷信息后，由專人進行數據雙錄入，數據以Excel數據表形式導出保存。研究邀請第三方機構Westat公司(美國，馬里蘭州羅克維爾市)對現場實施情況進行監督和質量控制，同時國家級課題組成員定期前往現場進行數據核查，并對5%的現場資料進行抽查，抽查過程中發現的問題，會及時反饋給省級課題組，進行更正或者補查，并加強對調查員的培訓，避免再次出現問題。

采用SAS 9.3軟件進行統計學分析。采用“率”或“構成比”描述人口學特征、肺結核可疑癥狀頻率及分布，采用單因素logistic回歸和多因素logistic 回歸分析的方法研究各因素與肺結核可疑癥狀之間的關系。單因素logistic回歸分析以P<0.05判斷差異具有統計學意義；多因素logistic回歸分析采用逐步回歸法進行變量篩選，肺結核可疑癥狀發生的比值比(odds ratio，OR)采用95%置信區間(95%CI)進行描述。

結 果

一、一般人口學特征

根據研究對象定義，應調查人口331 583名，實調查307 554名(92.75%)。其中，男152 892名(49.71%)，女154 662名(50.29%)；年齡22～56歲，中位年齡40歲。具體見表1。

二、肺結核可疑癥狀的發生率及影響因素分析

1.肺結核可疑癥狀的發生率：肺結核可疑癥狀者的定義為咳嗽、咯痰超過2周，或者有咯血或血痰癥狀。全人群肺結核可疑癥狀的發生率為0.77%，其中男性和女性肺結核可疑癥狀的發生率分別為0.87%和0.67%；0～14歲年齡組肺結核可疑癥狀的發生率為0，隨著年齡的增長，發生率逐漸升高，75～歲年齡組的發生率達到最高(1.95%)。同時，肺結核可疑癥狀的發生率還呈現如下特點：農村高于城市、中西部地區高于東部地區、低文化程度高于高文化程度、有吸煙史或飲酒史高于無吸煙史或飲酒史(表2)。

2.肺結核可疑癥狀發生的單因素logistic回歸分析：單因素logistic回歸分析發現，肺結核可疑癥狀者發生情況與性別、年齡、居住地、地區、文化程度、吸煙史和飲酒史有關，各因素的各項目間比較差異具有統計學意義(P<0.001)；但民族間比較，差異無統計學意義(表2)。各研究變量的賦值定義見表3。

表1 受調查人群的一般人口學特征

3.發生肺結核可疑癥狀的多因素logistic回歸分析：對性別、年齡、民族、居住地、地區、文化程度、吸煙史和飲酒史進行調整。多因素logistic回歸分析結果顯示，高年齡組、居住地為農村、地區為西部或中部、有吸煙史、有飲酒史是發生肺結核可疑癥狀的危險因素(表4)。

表2 不同社會學因素的肺結核可疑癥狀發生率及單因素logistic回歸分析

注a：有53 068名調查對象吸煙史不詳；b：有53 349名調查對象飲酒史不詳；“-”表示無法進行統計學分析

表3 研究變量賦值情況

表4 發生肺結核可疑癥狀的多因素logistic回歸分析結果

注a:為參照組

討 論

一、肺結核可疑癥狀的發生率

本研究發現，研究地區肺結核可疑癥狀的發生率為0.77%，其中15歲及以上人群為0.93%(2366/254 588)。Lorent等[3]在柬埔寨開展了一項基于社區的患者主動發現研究，對315 874名城市貧民進行了入戶癥狀篩查，共確定12 201例15歲及以上的肺結核可疑癥狀者，發生率為3.9%；其對肺結核可疑癥狀的定義為：任意持續時間的咳嗽、無其他原因的體質量減輕、發熱、夜間盜汗或咯血。Chadha等[4]在印度南部的15歲及以上人群中開展的患病率調查中，肺結核可疑癥狀(持續咳嗽≥2周，發熱或胸痛≥1個月，過去6個月內出現過血痰)的發生率為7.4%，如以持續咳嗽≥2周、咯血作為肺結核可疑癥狀，相應的發生率為3.9%。上述兩項研究肺結核可疑癥狀的發生率較本研究高，主要原因為其肺結核可疑癥狀的定義更為廣泛，并且上述國家結核病患病率均較高，而我國結核病疫情的特點為低發病率、患者總數多。李峻等[5]利用2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查資料分析發現，15歲及以上人群肺結核可疑癥狀者占2.1%。經分析認為，全國第五次結核病流行病學開展的時間為4～7月份，篩查時會詢問之前1個月內是否出現癥狀，此時為冬春季節，相比其他時間發生咳嗽、咯痰、發熱的可能性更高；另外全國流行病學調查和本研究的人群年齡構成不同，全國流行病學調查實檢人口的年齡中位數為46歲，四分位數間距為35～48歲[6]，而本研究實檢人口的年齡中位數為40歲，整體更為年輕，本研究也證實肺結核可疑癥狀的檢出率隨著年齡的增加而增加。

二、肺結核可疑癥狀者分布特征及影響因素

本研究發現，年齡是肺結核可疑癥狀發生的獨立影響因素，二者之間存在“劑量反應關系”。這一趨勢與結核病發病的趨勢相一致。印度結核病研究中心于1968年開展的一項持續15年的隊列研究的結果顯示，結核病的發病風險隨著年齡的增長呈現線性升高的趨勢，與0～4歲組相比，各年齡組的調整RR值從1.7上升至10.8[7]。肺結核可疑癥狀發生和發病的風險隨年齡增長而升高的原因可能是年齡越高，暴露機會越大，而免疫功能趨于衰退。

本研究還發現，農村居民和中西部居民更容易出現肺結核可疑癥狀，是獨立的危險因素。這與居民所在地區的經濟發展狀況和個體的營養狀態關系密切，也與農村地區、中西部地區肺結核疫情相對較高有關[5]。

吸煙和飲酒史同樣也是肺結核可疑癥狀發生的危險因素，與結核病發病和患病的風險相一致。Slama等[8]進行了系統綜述研究，發現結核病患病的風險因吸煙而增加2.6倍(95%CI：2.1～3.4)。一項由WHO遏制結核部多名專家進行的、覆蓋3個隊列研究和18個病例對照研究的系統綜述研究表明，在酗酒(酒精攝入量>40 g/d)或臨床診斷為酒精成癮的人群中，活動性肺結核發病風險升高2倍[9]。吸煙和飲酒引起咳嗽癥狀的現象較為普遍，并不能引起吸煙者和飲酒者的重視。Bam等[10]在尼泊爾進行了一項關于吸煙與涂陽肺結核患者從出現癥狀到開始治療延遲時間的研究，結果發現當前吸煙者和既往吸煙者延遲時間更長，與從不吸煙者相比調整OR值為2.03(95%CI：1.24～3.31)，研究者認為導致延遲的主要原因是吸煙者認為他們的咳嗽等癥狀是吸煙引起的，不用接受任何治療。這一現象會導致潛在的肺結核患者不能被及時發現，進而引起更廣泛的傳播。

三、肺結核可疑癥狀篩查中的癥狀選擇

Lorent等[3]開展的研究提示，更敏感的肺結核可疑癥狀能夠提高肺結核患者的發現率，尤其是涂陰肺結核患者。Meyssonnier等[11]在中國上海市、山東省和四川省開展的一項研究發現，非特異的咳嗽癥狀是更長時間診斷延遲的危險因素，而咯血和體質量減輕、發熱和寒栗能夠縮短延遲。

當然，僅進行肺結核可疑癥狀篩查對于充分發現肺結核患者是不夠的。成君等[12]對2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查資料進行分析，發現接近50%的肺結核患者不存在任一時長的咳嗽癥狀，不到50%的患者持續咳嗽時間≥2周。Senkoro等[13]從坦桑尼亞2012年開展的結核病患病率調查中發現，69%的肺結核可疑癥狀者[咳嗽≥2周和(或)咯血)]未因癥求醫。van’t Hoog等[14]在肯尼亞的研究中發現，癥狀篩查的敏感度遠低于胸部X線攝影檢查，同時進行兩項篩查的敏感度最高；以“任一癥狀”(咳嗽、咯血、發熱、夜間盜汗、體質量減輕)作為肺結核可疑癥狀先進行篩查，有癥狀者再進行胸部X線攝影能夠減少大約36%的受檢者數量，同時也會低估患病率約11%。筆者僅對肺結核可疑癥狀的發生情況及影響因素進行調查分析，關于患者發現情況將有后續深入專題報道。

在我國如何進行癥狀組合能夠更充分有效地發現肺結核患者，還需要進一步進行研究。世界衛生組織推薦在肺結核發病的高危人群中開展主動篩查[15]，篩查策略與方法的選擇要綜合考慮當地結核病的疫情、可利用的資源、環境和社會等因素。但無論如何，肺結核可疑癥狀的篩查仍將是重要的方式之一。

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[15] World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. Geneva: World Health Organization, 2013.

(本文編輯：郭萌)

Study on incidence and influence factors of pulmonary tuberculosis suspected symptoms in some areas of China

ZHANGCan-you,ZHAOFei,XIAYin-yin,ZHANGHui,CHENWei,HUDong-mei,LIJie,CHENGJun,WANGLi-xia.

NationalCenterforTuberculosisControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China

Correspondingauthors:CHENGJun,Email:chengjun@chinatb.org;WANGLi-xia,Email:wanglx@chinatb.org

Objective To obtain the incidence of suspected symptoms of pulmonary tuberculosis (PTB) of the whole population in study sites, and to analyze the potential influence factors. Methods In 27 townships/com-munities of 10 counties selected from 10 provinces located in eastern, middle and western regions in China, which included Shanghai city, Jiangsu province, Zhejiang province, Guangdong province, Heilongjiang province, He’nan province, Hubei province, Sichuan province, Yunnan province, and Guangxi Autonomous Region, with 331 583 eligible individuals, face-to-face household questionnaire investment was provided to all participants to obtain the information of demographic characteristics and personal lifestyle, such as PTB suspected symptoms, history of smoking and drinking, etc. According to the definition of TB suspected symptom in the national tuberculosis control programme (cough or expectoration for more than 2 weeks, or hemoptysis or bloody sputum), the incidence of PTB suspected symptoms was analyzed, and related influence factors of PTB patients were analyzed using univariate logistic analysis and multi-variate logistic analysis. Results 307 554 individuals were interviewed. The incidence of presumptive PTB patients in whole population was 0.77% (2366/307 554). Univariate logistic analysis for incidence of presumptive PTB patients showed that the detection rates of male, age group ‘75-’, rural areas, central and western region, illiteracy/semi-illiteracy, individuals with smoking history, and individuals with drinking history were 0.87% (1333/152 892), 1.95% (282/14 497), 0.93% (1681/181 080), 0.91% (827/90 437), 0.91% (884/97 289), 1.12% (442/39 366), 1.51% (797/52 762), and 1.36% (700/51 559) respectively, and were higher than that of female (0.67% (1033/154 662)), age group ‘15-’ (0.13% (44/32 853)), urban areas (0.54% (685/126 474)), eastern region (0.55% (655/119 828)), junior college and above (0.39% (114/28 892)), never smoked (0.78% (1569/201 724)) and never drunk (0.82% (1665/202 646)) respectively. All the differences were statistically significant (χ2=41.89, 2262.78, 145.87, 127.54, 245.84, 243.81, 128.13 respectively,P<0.001). Multi-logistics showed that individuals of age group ‘75-’, rural areas, central and western region, and individuals with smoking history, drinking history were 15.58 (10.36-23.44), 1.41 (1.25-1.59), 1.92 (1.67-2.20) and 1.51 (1.32-1.73), 1.59 (1.38-1.83) and 1.21 (1.05-1.39) times likely to be presumptive PTB patients respectively, compared with individuals of age group ‘15-’, urban areas, eastern region, and individuals never smoked and drunk. Conclusion Among the elderly, people lived in poverty areas, and people with history of smoking and drinking, screening for presumptive PTB patients could get better results, so for resources-limited regions, it could be more effective to conduct targeted TB case-finding.

Tuberculosis, pulmonary； Multiphasic screening； Epidemiologic studies; Regression analysis； Factor analysis, statistics

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.009

“十二五”國家科技重大專項(2013ZX10003-004-001)

102206 北京，中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心

成君，Email:chengjun@chinatb.org；王黎霞，Email:wanglx@chinatb.org

2016-09-17)

注：張燦有和趙飛對本文有同等貢獻，為并列第一作者