武漢市187例肺結核患者對督導管理模式的態度、需求及影響因素分析

趙俊 段瓊紅 佐濤 羅婷 彭鵬

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·論著·

武漢市187例肺結核患者對督導管理模式的態度、需求及影響因素分析

趙俊 段瓊紅 佐濤 羅婷 彭鵬

目的 了解武漢市中心城區肺結核患者對督導管理模式的態度、需求及影響因素。 方法 選擇武漢市結核病防治所2014年3月1日至5月15日期間就診，且戶籍為江岸、江漢、硚口3個中心城區的常住人口患者238例；排除年齡<15歲或>80歲、存在交流障礙及不合作者38例，將200例患者納入本次研究。研究共發出、收回問卷200份，合格問卷187份，合格率為93.5%。采用自行設計的調查表對患者進行面對面調查，調查的主要內容包括一般情況、對結核病的認知及態度、對醫務人員及志愿者督導方式的態度及其原因。采用卡方檢驗及logistic回歸對肺結核患者選擇志愿者督導方式的影響因素進行分析。 結果 187例患者中，愿意選擇志愿者督導模式的有143例，占76.5%(143/187)。單因素分析結果顯示，職業為全職工作者選擇志愿者督導方式的比率最高，為85.1%(40/47)，靈活就業者為83.6%(56/67)，在校學生為71.4%(20/28)，待業、失業或退休者為60.0%(27/45)，差異有統計學意義(χ2=11.01，P=0.012)；距離督導點>1 km者選擇志愿者督導方式的比率最高，為92.7%(38/41)，0.5～1 km者為78.3%(54/69)，<0.5 km者為66.2%(51/77)，差異有統計學意義(χ2=10.60，P=0.005)。多因素logistic回歸分析結果顯示，距離督導點較遠、職業為全職工作者及靈活就業者更愿意選擇志愿者督導方式(OR=2.06，95%CI=1.23～3.48；OR=3.15，95%CI=1.12～8.85；OR=3.02，95%CI=1.22～7.48)。 結論 城市肺結核患者選擇志愿者督導的比率較高，影響患者督導模式選擇的主要因素為到督導點的距離及患者是否在職。

結核, 肺； 藥物治療依從性； 組織和管理； 問卷調查； 因素分析，統計學

結核病是我國重點防治的慢性傳染病[1]。對患者進行全程督導管理(督導員的直接面視下吞服每一劑藥物)是保證患者全程規律用藥的最有效管理措施[2]。城市普遍采取醫務人員督導模式(山區和偏遠農村主要采用志愿者督導模式)，但是這種督導模式已顯示出很多弊端，為了探索大城市能否實行志愿者為主的督導管理模式，本研究選取武漢市結核病防治所2014年3月1日至5月15日就診的肺結核患者，進行現場調查，了解肺結核患者對督導管理模式的態度、需求及影響因素，探求合適的肺結核患者治療管理模式，為完善結核病控制策略提供參考。

資料和方法

一、研究對象

從武漢市結核病防治所2014年3月1日至5月15日所有確診的577例肺結核患者中，選擇其中戶籍為江岸、江漢、硚口3個中心城區的常住人口患者共238例，同時排除年齡<15歲或>80歲，有嚴重的精神疾病、智力缺陷或交流障礙，以及不合作者38例，將余下的200例患者納入本次研究。

二、調查方法

自行設計調查表，包括年齡、性別、職業、結核病傳播及治療相關知識、對患病是否隱瞞、是否擔心受歧視、對醫務人員督導方式的認知和態度、對志愿者督導方式的態度和需求等；調查表均采用選擇題的方式進行調查。

在研究對象確診后，督導開始之前，對研究對象采用面訪式調查，調查由2名經過培訓的護士進行。現場調查嚴格按照調查細則進行，質控員(課題組固定成員)不定期進行現場監督。

調查細則為：(1)向調查對象宣講本次調查的意義；(2)調查為匿名進行，結果只用于研究；(3)填寫問題的注意事項，特別是存在需要跳躍作答的問題；(4)哪些問題為多選題；(5)填寫問題時不要漏項，選擇問題中的選項為“其他”時，需要填寫具體的文字。

三、數據處理

現場調查完成后，收回調查表逐項審核，雙人錄入、核查。將所收集到的資料經核對、整理、編碼，應用EpiData 3.0軟件建立數據庫。數據錄入并核查無誤后導入SPSS 21.0軟件，用卡方檢驗(或校正的卡方檢驗)進行單因素分析，檢驗水準α=0.05。多因素分析采用非條件logistic回歸，通過前進法篩選變量，入選標準為0.05，排除標準為0.10，對選擇志愿者督導方式的影響因素進行分析。logistic回歸模型中分類變量的賦值情況見表1。

結 果

一、一般情況

共發出、收回問卷200份，剔除其中的無效問卷(填寫不完整的問卷)后，合格問卷187份，合格率為93.5%。其中男126例(67.4%)，女61例(32.6%)。年齡<35歲者70例，35～歲者66例，60～80歲者51例。

二、對醫務人員或志愿者督導的態度及原因

187例中，149例(79.7%)不愿意讓醫務人員隔日在休息時間送藥上門，其原因有：擔心別人知道(53.0%)、休息時間不固定(40.9%)以及其他(6.1%)。187例中，選擇志愿者督導方式的有143例，占76.5%；選擇的原因(多選)有：不想讓別人看到自己去拿藥，免得尷尬(34.3%)、不耽誤上班或上學(44.1%)、方便服藥(41.3%)、距離督導點遠，有交通費支出(9.1%)、其他(4.2%)。具體見表2。

三、選擇志愿者督導方式影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，影響肺結核可疑癥狀者就診的因素為：職業(全職工作者選擇志愿者督導比率最高，χ2=11.01，P=0.012)、到督導點的距離(χ2=10.60，P=0.005)。具體見表3。

四、選擇志愿者督導方式影響因素的多因素分析

將所有單因素分析納入模型進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，距離督導點較遠、職業為全職工作者或靈活就業者與選擇志愿者督導方式相關(表4)。

表1 logistic回歸模型中分類變量的賦值情況

表2 對醫務人員或志愿者督導的態度及原因

注a：包括有家人督導服藥、覺得麻煩等原因；b：包括認為沒有必要，自己能保證服藥等原因

表3 肺結核患者選擇志愿者督導方式影響因素的單因素分析

續表3

注a：包括2條，分別為“結核病傳播途徑主要為呼吸道”、“經過3周左右的治療，結核病能消除傳染性”；b：采用校正的卡方檢驗

表4 肺結核患者選擇志愿者督導方式影響因素的多因素logistic回歸模型分析結果

討 論

直接面視下短程化療是當今治療、控制肺結核的最有效的手段與方法，在直接面視下短程化療策略的實施過程中，對患者進行全程督導管理是保證患者全程規律用藥的最有效管理措施。全程督導是指患者在治療的全過程中由醫務人員或接受過培訓的志愿者督導員直接面視下吞服每一劑抗結核藥物。

雖然2005年底中國直接面視下短程化療策略覆蓋率已經達到100%[3]，但是直接面視下短程化療的執行率不高。重慶市的一項調查研究結果顯示，肺結核患者直接面視下督導服藥率僅為15.96%[4]。城市肺結核督導管理多采用醫務人員督導管理方式，但這種管理方式是否真正適合城市肺結核患者的需求，以及影響城市肺結核患者選擇督導方式的因素尚需探討和研究。

一、城市肺結核患者選擇不同督導方式的意愿

本研究顯示，有76.5%的肺結核患者不愿意到督導點服藥，而是選擇志愿者督導；79.7%的肺結核患者不愿意醫生送藥上門，與上海的研究結果類似[5]。在上海市2013年的研究中，本地人群的肺結核患者首選的督導方式為電話聯系，占45.8%，只有36.5%的患者希望醫生或干部上門訪視[5]。在重慶的研究中，僅有7.48%的肺結核患者認為有必要由別人監督服藥[4]。說明以醫務人員督導為主的方式(尤其是上門訪視的方式)存在一定問題，已不適合大多數城市肺結核患者的需要。本次調查結果顯示患者選擇志愿者督導的原因主要為擔心暴露病情、上班沒有時間、距離督導點較遠等，與國內外研究結果相似[6-8]。

二、選擇志愿者督導方式的影響因素

本研究多因素分析結果顯示，患者職業為全職工作者及靈活就業者與待業、失業或退休者比較，更愿意選擇志愿者督導方式，這可能與全職工作者及靈活就業者工作忙碌、工作和生活壓力大，難以堅持抽時間到督導點服藥有關。由于工作的原因，患者很難規律地到醫療機構服藥，而休息時間的不固定也很難由醫務人員上門送藥。患者難以在繁忙的工作的同時接受規律的督導管理，如果因為必須接受督導治療而放棄工作，則會帶來沉重的經濟負擔。印度的一項研究結果認為，27%的患者會因為必須接受醫務人員督導而拒絕接受治療[9]。

多因素分析結果顯示，距離督導點較遠的人更容易選擇志愿者督導方式，這可能與交通不便從而產生一定的交通費用有關，與國內外大多數研究結果類似[6-8]。其他因素與選擇志愿者督導方式的關系差異無統計學意義，這可能與本研究中調查樣本量較小，涉及的影響因素不多，某些影響因素的調查不深入有關，在以后的研究中應增加調查的深度和廣度。

三、城市肺結核患者督導模式的選擇

山區和偏遠農村主要采用志愿者督導模式，應金枝等[10]和劉勛等[11]的研究顯示，志愿者督導模式與醫務人員督導模式相比，具有更高或者相似的服藥完成率、治愈率。

盡管大城市(地級以上城市)較農村和小城市的人口聚集程度更高，但很多大城市面積大，交通仍然不便利(患者距離最近的督導點仍然較遠)，并且在目前患者隱私權受到更大重視、封閉式空調公共交通車的增多給結核病傳染源的控制帶來挑戰，以及結核病預防控制醫務人員相對缺乏的情況下，以醫務人員督導為主的治療管理模式已經顯示出了一些弊端，如暴露患者患病隱私、加大患者負擔及增加結核病的傳播機會等[12]，已不適應大城市肺結核患者的治療管理要求。

據此，建議城市肺結核患者采用志愿者為主的督導模式。當然，仍需進行大樣本的對城市肺結核患者進行志愿者及醫務人員督導效果評價的研究，以提供更有說服力的證據。

[1] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告. 中國防癆雜志, 2012, 34(8): 485-508.

[2] Kochi A. The global tuberculosis situation and the new control strategy of the World Health Organization 1991. Bull World Health Organ, 2001, 79(1): 71-75.

[3] Xianyi C, Fengzeng Z, Hongjin D, et al. The DOTS strategy in China: results and lessons after 10 years. Bull World Health Organ, 2002, 80(6): 430-436.

[4] 胡代玉, 汪濤, 劉曉云，等. 重慶市涂陽肺結核病人直接面視下服藥的實施現狀與影響因素分析. 中國衛生資源, 2006, 9(5): 219-221.

[5] 汪依帆, 嚴非, 吳來娃. 上海市肺結核病患者對督導訪視的滿意度及需求分析. 中國初級衛生保健, 2013, 27(8): 73-75.

[6] Akkslip S, Rasmithat S, Maher D, et al. Direct observation of tuberculosis treatment by supervised family members in Yasothorn Province, Thailand. Int J Tuberc Lung Dis, 1999, 3(12): 1061-1065.

[7] Kamolratanakul P, Sawert H, Lertmaharit S, et al. Randomi-zed controlled trial of directly observed treatment (DOT) for patients with pulmonary tuberculosis in Thailand. Trans R Soc Trop Med Hyg, 1999, 93(5): 552-557.

[8] 葉浩森, 董曉欣, 侯萬里. 我國社區衛生服務機構參與中國督導短程化療策略實施現狀及對策. 醫學與社會, 2013, 26(8): 12-14，25.

[9] Balasubramanian VN, Oommen K, Samuel R. DOT or not？Direct observation of anti-tuberculosis treatment and patient outcomes, Kerala State, India. Int J Tuberc Lung Dis, 2000, 4(5): 409-413.

[10] 應金枝, 方淳永, 胡春生. 家庭督導和全程督導模式下初治涂陽肺結核病人短程化療效果比較. 中國防癆雜志, 2001, 23(1): 44-45.

[11] 劉勛, 熊昌富, 楊成鳳, 等. 農村地區新涂陽肺結核患者采用家庭成員短程督導化療依從性的研究. 中國防癆雜志, 2009, 31(11): 633-637.

[12] 杜建, 劉宇紅, 馬淑玉，等. 以移動互聯網技術加強結核病患者督導管理. 結核病與肺部健康雜志, 2016, 5(1): 23-26.

(本文編輯：郭萌)

Attitude and requirement of 187 tuberculosis patients from Wuhan for supervision and management pattern and the influencing factors

ZHAOJun,DUANQiong-hong,ZUOTao,LUOTing,PENGPeng.

WuhanInstituteforTuberculosisControl,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:PENGPeng,Email: 448160362@qq.com

Objective To explore the attitude and requirement of tuberculosis patients from Wuhan for supervision management pattern and the influencing factors. Methods Of 238 tuberculosis patients from Wuhan Institute for Tuberculosis Control between March 1, 2014 and May 15, 2014, 200 patients were included and another 38 cases were excluded because of ages <15 years or >80 years, or communications breakdown or non-cooperation. All the patients were permanent population located within central city (Jiang’an, Jianghan and Qiaokou district). A total of 200 questionnaires were sent out and 187 were taken back, with the qualified rate of 93.5%. Face to face investigation using self-designed questionnaire was conducted, including general information, common sense of and attitude towards tuberculosis, attitude to medical personnels’ and volunteers’ supervision and the reasons. Influencing factors of the choice of volunteer supervision was analyzed using Chi-square test and logistic regression. Results Of the 187 patients, 143 would like to choose the mode of volunteer supervision, accounting for 76.5% (143/187) of the total sample. Single factor analysis showed that 85.1% (40/47) of full-time worker selecting volunteer supervision, while the rate of flexible employment was 83.6% (56/67), and 71.4% (20/28) in students, 60.0% (27/45) in unemployed or retired, the difference was statistically significant (χ2=11.01,P=0.012). As to the distance from patients to supervisory site, the rates of selecting volunteer supervision were 92.7% (38/41) when >1 km, 78.3% (54/69) for 0.5-1 km, 66.2% (51/77) for less than 0.5 km, and the difference was statistically significant (χ2=10.60,P=0.005). Logistic regression analysis revealed that long distance from the supervision location (OR=2.06, 95%CI=1.23-3.48) was relevant to the choice of volunteer. The occupation of full-time worker (OR=3.15, 95%CI=1.12-8.85) and flexible employment (OR=3.02, 95%CI=1.22-7.48) were relevant to the choice of volunteer. Conclusion The proportion of urban tuberculosis patients who prefer to choose volunteer supervisor is relatively higher. The main influencing factors for the choice of volunteer supervision pattern is the distance from the supervision location and whether the patients were full-time worker or flexible employment.

Tuberculosis, pulmonary; Medication adherence; Organization and administration; Questionnaires; Factor analysis, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.013

武漢市衛生和計劃生育委員會資助項目(WG11B06；WG14C28)

430030 武漢市結核病防治所

彭鵬，Email：448160362@qq.com

2016-10-14)