廣州市流動人口初治肺結核患者自我護理能力及影響因素分析

張玲 沈惠蘭 廖雅怡 陳玉梅

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·論著·

廣州市流動人口初治肺結核患者自我護理能力及影響因素分析

張玲 沈惠蘭 廖雅怡 陳玉梅

目的 調查廣州市流動人口初治肺結核患者自我護理能力狀況，并分析其影響因素。方法 應用自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency scale, ESCA)、社會支持評定量表、一般資料問卷，對2014年3月至2015年7月在廣州市胸科醫院門診和病房診治的275例流動人口初治肺結核患者進行問卷調查，對患者的年齡、性別、婚姻狀況、學歷、疾病化療時間、社會支持水平采用單因素方差分析，比較以上因素間患者的自我護理能力的差異性，對差異有統計學意義的性別、學歷、社會支持水平進行患者自我護理能力影響因素的多元逐步回歸分析。結果 流動人口初治肺結核患者自我護理能力為中等水平，總分為(103.66±16.76)分。單因素分析顯示：不同性別[男：(100.85±15.34)分，女:(109.44±18.10)分)]、學歷[小學及以下：(90.03±12.50)分，初中:(102.54±14.75)分，中專、高中：(104.18±16.14)分，大學及以上：(114.94±16.26)分]的患者間自我護理能力差異有統計學意義(t=-3.88，P=0.000；F=20.11，P=0.000)；不同社會支持水平患者自我護理能力[低水平組:(91.02±13.70)分，中水平組：(102.54±15.76)分，高水平組：(103.66±16.76)分]、以及不同自我護理能力水平患者社會支持總分值[高水平組:(28.10±0.55)分，中水平組：(24.90±0.35)分]、客觀支持維度得分[高水平組：(12.26±0.41)分，中水平組：(9.41±0.26)分]的差異有統計學意義(F=30.76，P=0.000；t=4.73，P=0.000；t=5.69，P=0.000)。多元逐步回歸分析顯示：患者性別、學歷、社會客觀支持是影響患者自我護理能力的主要因素(標準化β=0.15，t=2.93，P=0.042；標準化β=0.30，t=5.67，P=0.000；標準化β=0.33，t=6.27，P=0.000)。結論 廣州市流動人口初治肺結核患者自我護理能力受性別、學歷、社會支持水平等因素影響，臨床工作中應做好患者人口學資料評估，尤其是男性低學歷患者。關注患者獲得社會支持水平情況，以提高患者的自我護理能力水平，提高治愈率。

居住流動性； 人口特征； 結核, 肺； 自我護理； 因素分析, 統計學

隨著流動人口的增加，結核病的發生率顯著升高。流動人口、結核病并發HIV雙重感染、耐藥結核病問題已成為當今結核病防控工作中的三大主要挑戰[1]。流動人口流動大、患病率高、患病后治療管理困難，缺少個人自我管理，更談不上社會管理。有研究顯示，提高患者的自我護理能力，可以提高患者治療依從性，提高治愈率[2-3]。為此，本研究通過分析影響廣州市流動人口初治肺結核患者治療過程中自我護理能力的主要因素，為提高流動人口結核病患者的自我護理能力實施針對性護理干預提供理論依據。

資料和方法

一、研究對象

收集2014年3月至2015年7月在廣州市胸科醫院門診和病房診治的流動人口初治肺結核患者290例，經調查問卷合格情況最終納入275例，年齡15～89歲，平均(37.23±14.94)歲。對采集的資料信息(年齡、性別、婚姻、學歷、疾病化療時間)進行單因素方差分析及多元逐步回歸分析，以比較不同人口學特征(表1)、社會支持水平間患者的自我護理能力的差異性，以及分析患者自我護理能力的影響因素。

二、納入標準和排除標準

1. 納入標準：①診斷符合《臨床診療指南：結核病分冊》[4]初治診斷標準的肺結核患者；②流動人口：在本轄區暫住3個月以上或者期望居住3個月以上的非本地戶籍人口，排除旅游、探親、參軍等情況；③患者神志清楚，知情同意，自愿完成問卷；④具有一定的讀寫能力。

2.排除標準：并發其他嚴重病癥、并發嚴重慢性疾病或精神病病史者。

三、研究工具

1.一般資料問卷：采用由專家團隊(由高級職稱的結核內科病房3名護士長和門診2名護士長組成)通過查閱流動人口結核病患者治療依從性影響因素研究、患者自我護理能力影響因素研究相關文獻[5-8]，自行設計流動人口初治肺結核患者一般資料問卷，在預調查的基礎上確定人口學資料主要項目，包含年齡、性別、學歷、婚姻狀況、疾病化療時間等資料。

2.自我護理能力測定量表(exercise of self-care agency scale, ESCA)：(1)自我護理能力是指個體擁有認知、心理動力、必要的評估干預和采取有目的的活動，以保證維持個體的健康和完好狀態的感情調控技巧[9]。(2)自我護理能力測定量表(ESCA)由 Kearny和Fleischer[10]在1979年制定，該量表包括健康知識水平、自我護理技能、自護責任感和自我概念4個維度43個條目，采用5分制(0～4分)評分，滿分172分，得分越高，自我護理能力越高。根據總分將自我護理能力分為高、中、低 3 個水平，其中<57分為低水平，57～114分為中等水平，>114分為高水平。2000年我國臺灣學者Wang和Lafrrey[9]將之翻譯成中文量表，并已用于國內護理研究，有較好的信度和效度。

3.社會支持評定量表: 社會支持評定量表由肖水源[11]設計，包括客觀支持、主觀支持、社會支持利用度 3 個維度，總計10個條目。其中客觀支持即客觀可見的支持；主觀支持主要指精神和情感上的支持；支持利用度為個體對客觀支持和主觀支持的利用度。量表總分66分，得分越高表示社會支持水平越高，社會支持度越好。根據得分情況，將社會支持分為高、中、低3個水平，得分<22分為低水平，獲得社會支持少；22～44分為中水平，具有一般社會支持度；44～66分為高水平，獲得滿意的社會支持度。

四、調查方法

組建課題研究隊伍并統一組織培訓，研究者在征得患者同意后由課題小組成員對符合調查條件的患者進行調查，當場收回。發放問卷290份，收回有效問卷(選項符合常理，無缺項，關聯問題的選擇不存在矛盾性)275份，有效回收率94.83%。

五、統計學分析

結 果

一、流動人口初治肺結核患者不同人口學特征自我護理能力比較

275例患者自我護理能力總得分平均(103.66±16.76)分。不同性別、學歷患者之間的自我護理能力差異有統計學意義(P<0.05)。不同年齡、婚姻狀況、疾病化療時間的患者之間自我護理能力差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

二、社會支持水平對患者自我護理能力的影響

患者獲得社會支持總得分為(25.63±5.14)分，其中主觀支持得分為(8.84±2.12)分、客觀支持(10.12±3.82)分、支持利用度(6.71±2.02)分。不同社會支持水平患者的自我護理能力、不同自我護理能力水平患者的社會支持及客觀支持維度得分，差異均具有統計學意義(P<0.05)(表2，3)。

三、流動人口初治肺結核患者自我護理能力影響因素的多因素分析

以患者自我護理能力總分為因變量，以單因素分析中統計學意義的變量性別、學歷、社會支持水平為自變量，引入回歸模型進行多元逐步回歸分析。結果顯示，線性逐步回歸方程有統計學意義(F=38.49，P=0.000)，流動人口初治肺結核患者自我護理能力受性別、學歷、社會支持水平影響(表4)。

表1 患者不同人口學因素自我護理能力得分比較(275例)

注 年齡段的劃分根據中國年齡段的劃分標準進行劃分；疾病化療時間根據結核病治療強化期、鞏固期(6～8個月)進行劃分；a：其他為離婚、喪偶、常期分居

表2 不同社會支持水平下的自我護理能力比較

表3 高、中水平自我護理能力患者與社會支持得分比較

注a:因自我護理能力低水平組只有1例，故未計入統計學分析

表4 廣州市流動人口初治結核病患者自我護理能力影響因素多元回歸分析

注 自變量賦值如下。性別：1=男；2=女。學歷：1=小學及以下；2=初中；3=中專、高中；4=大學及以上。社會支持水平：1=低水平；2=中水平；3=高水平。R2=0.299; “-”：無具體數值，因為標準化β值反映的是自變量對因變量影響的比較，而常量設定的是其他所有自變量為0

討 論

2014年全球有960萬例新發肺結核患者，150萬例死于結核病，其中19萬例死于耐多藥結核病。2014年我國新發肺結核患者93萬例，僅次于印度和印度尼西亞而位居全球第三位。2014年全球耐多藥結核病治療率較2013年增加14%，2015年只有50%耐多藥結核病成功治療，僅僅只有3個高耐藥負擔國家患者治療成功率≥75%，但不包括中國[12]。而流動人口問題常與耐藥肺結核相關，一旦流動人口罹患耐藥結核病，由于其流動性大、管理困難，容易導致治療不徹底，增加了耐藥結核分枝桿菌菌株傳播的機會。

一、探討流動人口初治肺結核患者自我護理能力影響因素的必要性

人口流動是必然發生的、不可轉移的，全國流動人口涂陽肺結核患者的轉出到位率及治愈率均低于常住人口，流動人口肺結核患者自我護理能力低，服藥隨意，不愿意全方位配合治療，特別是跨區域轉診的流動人口肺結核患者，容易出現臨床治療中斷,到位率低[13-14]。當前廣東省流動人口的涂陽肺結核治療失敗率和丟失率共計6.8%，跨區域轉診到位率54.90%，廣東省流動人口結核病疫情依然嚴峻[15-16]。

流動人口治療依從性差是患者首次復發的主要影響因素之一[17]，因此，做好流動人口的防治管理對減少結核病復發有著積極的意義。研究影響流動人口初治肺結核患者自我護理能力的主要因素能夠指引臨床護理工作者實施針對性的指導與護理干預，可以提高初治肺結核患者的自我護理能力，而患者自我護理能力的提高，能有效提高結核病患者治療依從性，減少復發復治率，提高患者的治愈率[18]。

二、流動人口初治肺結核患者自我護理能力的影響因素

自我護理能力是執行自我護理的能力，不是護理內容本身，強調自我護理行為。本研究中275例患者自我護理能力總評分(103.66±16.76)分，其中70例(25.46%)患者達到高水平自我護理能力(>114分)，204例(74.18%)患者自我護理能力處于中等水平(57～114分)，說明流動人口初治肺結核患者絕大部分只具有中等水平的自我護理能力。女性患者自我護理能力高于男性患者(t=-3.88，P=0.000)，學歷高的患者自我護理能力得分較學歷低患者的自我護理能力高(F=20.11，P=0.000)，社會支持處于高水平的患者自我護理能力高于社會支持處于低水平患者(F=30.76，P=0.000)。表4顯示，影響流動人口初治肺結核患者自我護理能力的因素有性別、學歷、社會支持水平。

1．性別對患者自我護理能力的影響：2010—2013年所登記的廣州市流動人口活動性肺結核患者中男性患者(67.01%)多于女性患者(32.99%)[19]，黃紅麗等[20]報道的67例肺結核患者死亡原因分析中顯示男性患者死亡率(74.6%)高于女性(35.3%)。本研究結果顯示女性患者自我護理能力水平比男性患者高，這與相關研究一致，可能與患者在家庭和社會中承擔的角色有關[21]。男性患者常常是家里的經濟支柱，患病后為不給家庭帶來負擔有時仍需工作，對疾病治療的重視程度相對較低，而女性患者在家庭中主要為照顧者，自我護理能力水平稍高，考慮也與社會需要、心理層面有一定關系。

2．學歷對患者自我護理能力的影響：學歷是一項保護因素，學歷高的居民比學歷低的居民在結核病防治知識“知信行”現狀方面具有更好的行為[22]。本研究顯示學歷高的患者自我護理能力強。這可能與學歷高的患者具有更好的學習理解能力，能夠自覺學習預防、治療疾病的知識與技能有關，而多數學歷較低的患者由于未能充分了解遵醫囑服藥對于肺結核治療的重要性，常忽視按時服藥。

3．社會支持水平對患者自我護理能力的影響：社會支持是個體通過正式或非正式的途徑與他人或群體接觸獲得的信息、安慰和保證，是個人處理緊張事件問題的潛在資源。良好的社會支持能夠促進患者實施健康行為，提高自我護理能力[23]。本研究顯示，275例患者獲得社會支持總平均得分[(25.63±5.14)分]處于中等水平；同時也提示社會支持水平高的患者自我護理能力也處于較高的水平，其客觀支持越高，自我護理能力越高。客觀支持主要指與家人、鄰居及同事間的關系，這些人群是患者生活、工作密切接觸的對象，對患者生理、心理康復往往起關鍵作用。流動人口外出務工，親戚、朋友少，加之社會人群普遍對肺結核存在恐懼心理，患者患病后大多處于被孤立、被隔離中，能夠獲得或可利用的社會資源匱乏，容易產生悲觀、焦慮等不良情緒與消極行為，導致治療依從性差，有效的家庭支持對于肺結核患者長期規律抗結核藥物治療有著十分積極的作用，客觀支持的作用顯得尤為重要。

三、護理人員應針對自我護理能力影響因素進行重點宣傳教育

首先區分結核病知識的傳授技巧。面對結核病的治療、預防等問題，不同學歷的患者可能存在不同的理解與需求，護士的責任就是通過健康教育解決患者存在的問題，對于學歷高的患者，可通過宣傳單、健康教育宣傳手冊等方式鼓勵患者自行閱讀，再通過互相交流等方式進行解答；對于學歷中等的患者，可通過臨床路徑中的內容逐項進行講解并及時做出評價；對于學歷低的患者，護士可針對與患者密切接觸者進行宣教，以最大可能的幫助患者解決問題。其次對于獲得社會支持水平低的患者應側重心理護理，疏導患者被孤立的情緒，通過增加巡視溝通頻率、隨訪次數讓患者感受到親情的溫暖，鼓勵患者適當的參加社交活動，建立良好的生活方式。而對于男性患者，建議在對患者做好健康宣傳教育的同時應重點加強與患者密切接觸者的宣傳教育，以發揮監督、關懷的影響作用，從而提高患者的自我護理能力。

流動人口結核病患者絕大部分存在收入低、流動性強等特點，并伴有焦慮、恐懼等心理問題，這些因素也都可能影響患者的自我護理能力。本研究中引入的變量只側重于客觀性強的變量，存在一定的局限性。因此，臨床實際工作中，為了提高患者的自我護理能力，我們除了關注患者的性別、學歷、社會支持水平外，還應進一步通過研究獲得其他指導依據。

綜上所述，隨著新的健康觀念及醫療模式的發展，自我護理能力的提高越來越受到重視；關注特殊患病人群，實施針對性干預，不僅有利于慢性病患者的管理，同時也能夠緩解當前緊張的醫療資源現狀。臨床工作中，我們首先應做好對患者的人口學資料評估，特別是學歷較低的男性患者，依照不同患者選擇不同的宣傳教育方式；其次作為醫務人員應抱有醫者仁心，明白自己既是治療者，也是提供患者社會支持的重要可信賴者，在治療的同時關注患者身邊的家屬、朋友，使之對結核病有較全面的認識，避免孤立患者，擴大支持的渠道；還可通過媒體、網絡的力量進行結核病的知識傳播，擴大宣傳面，讓更多的人群了解結核病，降低對結核病的恐懼感，鼓勵更多的社會志愿者參與到結核病防治工作中，支持患者的治療，增加患者的社會支持度，以期提高患者自我護理能力，使其主動參與到疾病的治療中，提高治愈率。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Analysis of factors influencing self-nursing and self-nursing status of pulmonary tuberculosis patients with first treatment in floating population in Guangzhou

ZHANGLing*,SHENHui-lan,LIAOYa-yi,CHENYu-mei.

*DepartmentofNursing,GuangzhouChestHospital,Guangzhou501195,China

Correspondingauthor：ZHANGLing,Email:ling_ling_zhang@163.com

Objective To analyze factors influencing self-nursing and self-nursing status of pulmonary tuberculosis patients with first treatment in floating population in Guangzhou. Methods A total of 275 pulmonary tuberculosis patients with first treatment from the outpatient and ward of Guangzhou Chest Hospital between March 2014 and July 2015 were questionnaired with exercise of self-care agency scale (ESCA), social support rating scale and general information. Differences of patients with different age, sex, marital status, educational background, treatment time and social support level were compared using single factor analysis. And multiple stepwise regression was used to analyze influencial factors for self-nursing, including sex, educational background and social support level. Results The median level of self-nursing of pulmonary tuberculosis patients with first treatment in floating population was (103.66±16.76). Using single factor analysis, it was found that difference of self-nursing between male (100.85±15.34) and female (109.44±18.10) was statistically significant, and so were differences of various educational background (from illiteracy to primary scholar (90.03±12.50), junior middle school (102.54±14.75), technical secondary or senior school (104.18±16.14), bachelor (114.94±16.26) (t=-3.88,P=0.000;F=20.11,P=0.000); differences among self-nursing of different social support levels (low level (91.02±13.70), median level (102.54±15.76), high level (103.66±16.76)), differences among social support levels of different self-nursing (median level (24.90±0.35), high level (28.10±0.55)), differences of various social support (median level (9.41±0.26), high level (12.26±0.41)) were statistically significant, too (F=30.76,P=0.000；t=4.73,P=0.000;t=5.69,P=0.000). Results of multiple stepwise regression indicated that sex, educational background and social support were main factors influencing self-nursing (β=0.15,t=2.93,P=0.042;β=0.30,t=5.67,P=0.000;β=0.33,t=6.27,P=0.000). Conclusion Sex, educational background and social support were main factors influencing self-nursing of pulmonary tuberculosis patients with first treatment in floating population. Demographic data of patients, especially male patients with low educational background, should be well evaluated. Paying more attention to social support will help to improving self-nursing and cure rate.

Residential mobility； Population characteristics； Tuberculosis, pulmonary； Self care； Factor analysis, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.016

廣州市胸科醫院院內項目(2014-XK-016)

510095 廣州市胸科醫院護理部(張玲)，結核內科(沈惠蘭、廖雅怡、陳玉梅)

張玲，Email:ling_ling_zhang@163.com

2016-08-03)