南京市高淳區結核病“三位一體”防治模式實施前后效果分析

趙勝榮 陳全英

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·短篇論著·

南京市高淳區結核病“三位一體”防治模式實施前后效果分析

趙勝榮 陳全英

對南京市高淳區“三位一體”防治模式實施前后的結核病防治工作資料進行分析，統計實施前(2005—2007年)與實施后(2008—2015年)肺結核患者登記率、新涂陽患者登記率、疑似患者轉診率、轉診到位率、追蹤到位率和總體到位率、患者系統管理率、新涂陽與復治涂陽患者治愈率、新涂陰患者完成療程率，比較分析實施前后的肺結核患者登記、疑似肺結核患者轉診與追蹤、新登記肺結核患者管理與治療情況，評價高淳區“三位一體”防治模式實施效果，為進一步完善結核病防治服務新體系提供參考依據。

結核； 綜合預防； 模型, 組織管理

結核病“三位一體”防治模式是指由疾病預防控制機構、結核病定點診療醫院、基層醫療衛生機構組成的醫防合作體系，共同承擔結核病防治工作。構建定點醫療機構、基層醫療衛生機構和疾病預防控制機構分工明確、協調配合的防治服務體系是《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》提出的要求[1]。南京市高淳區從2008年起開始探索“三位一體”模式，經過多年實踐，建成了結核病防治服務新體系并取得明顯工作成效。本研究對高淳區“三位一體”防治模式實施前后的結核病防治工作資料進行分析，為進一步完善結核病防治服務新體系提供參考依據。

資料和方法

一、資料來源

以高淳區2005—2007年(“三位一體”防治模式實施前)與2008—2015年(“三位一體”防治模式實施后)的初治肺結核患者登記本和結核病患者登記本、疑似肺結核患者轉診和追蹤登記本、工作報表及中國疾病預防控制信息系統結核病管理信息系統的相關數據作為本研究的資料。收集的資料信息包括患者基本信息、到位方式與追蹤情況、治療與管理信息、疑似肺結核患者及活動性肺結核患者例數等。人口數來源于高淳區統計局。

二、主要工作措施

1．實施目標責任管理：區衛生和計劃生育局與區財政局每年制定下發結核病防治項目實施方案，實行目標責任管理，明確區疾病預防控制中心、區人民醫院(定點醫院)和鎮衛生院及村衛生室的工作職責、工作目標與要求、考評標準及經費補助方法，將患者發現、轉診、追蹤、登記、報告、痰檢、診療與訪視管理等納入考評，實施分級考核和單位內部崗位職責考核。

2．完善工作運轉機制：規范全區疑似肺結核患者登記、發現、轉診和歸口診療及結核病患者追蹤、治療管理等工作制度與工作流程，同時努力完善信息溝通與工作協調機制，通過建立工作QQ群和召開區疾病預防控制中心、定點醫院和各鎮衛生院結防工作人員月例會，及時進行各機構間的信息互通與交流，商討解決結核病防治工作過程中出現的問題。區疾病預防控制中心每季度對各鎮疑似患者推薦轉診、患者追蹤與治療管理、痰檢點工作開展及定點醫院內部工作管理、患者登記、報告、免費診療實施、藥品使用、專網信息填報等情況進行一次督導，村衛生室由鎮衛生院負責定期進行督導。每次督導后及時通報結果，并督查對存在問題改進措施的落實情況。

3．加大患者發現力度：對轄區內疑似患者推薦、轉診與追蹤給予激勵和補助。在每個鎮衛生院設立痰檢點，開展疑似患者痰檢，并實行痰檢補助和痰涂陽患者發現獎勵，提高肺結核患者發現率。

4．規范患者免費診療：將結核病定點診療職能由區疾病預防控制中心調整到區人民醫院，由其設立專科門診和病房，按照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[2]要求開展規范化診療和醫學隨訪，對患者進行復診和查痰，并落實國家免費診療政策，發放抗結核免費藥品，對患者開展結核病防治知識宣傳教育，做好相關資料和結核病管理信息系統的信息填報等工作。

5．落實患者督導管理：由鎮衛生院和村衛生室按不同頻次要求對患者進行訪視和治療管理，督導患者按時服藥、定時復診取藥和查痰，并認真填寫患者訪視記錄和治療記錄卡。

6．保障工作補助經費：從2011年起，將每年上級下撥和區財政配套的結核病防治經費專款專用，除對定點醫院實施免費診療補償、對各單位工作管理運行予以補助、對工作人員個人進行激勵外，其余經費根據各單位年度工作任務完成情況與綜合考評結果進行分配。

三、統計學分析

按《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》相關考評指標，使用Excel 2007進行數據統計后，采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。對肺結核患者登記、系統管理、治愈與療程完成、疑似患者轉診與追蹤等指標的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、實施“三位一體”前后肺結核患者的登記情況

2005—2007年登記肺結核患者882例，登記率為69.94/10萬，其中新涂陽患者412例，新涂陽患者登記率為32.67/10萬；2008—2015年登記肺結核患者2109例，登記率為61.16/10萬，其中新涂陽患者803例，新涂陽患者登記率為23.29/10萬。2008—2015年肺結核患者登記率、新涂陽患者登記率均低于2005—2007年(χ2=11.22，P=0.000；χ2=31.52，P=0.000)(表1)。

二、實施“三位一體”前后疑似肺結核患者轉診與追蹤情況

2005—2015年高淳區非結核病定點診療機構共報告疑似肺結核患者1856例，轉診率為97.47%，轉診到位率為84.08%，追蹤率為100.00%，追蹤到位率為86.57%，總體到位率為97.58%。2008—2015年的疑似肺結核患者轉診率、轉診到位率、追蹤到位率和總體到位率均高于2005—2007年(χ2=48.01，P=0.000；χ2=24.40，P=0.000；χ2=18.69，P=0.000；χ2=38.10，P=0.000)(表2)。

表1 實施“三位一體”前后肺結核患者登記情況

表2 實施“三位一體”前后非結核病定點診療機構疑似肺結核患者轉診與追蹤情況

表3 實施“三位一體”前后新登記肺結核患者系統管理與治療情況

三、實施“三位一體”前后新登記肺結核患者管理與治療情況

2005—2015年全區共系統管理肺結核患者2972例，系統管理率為99.36%；治愈新涂陽患者1105例、復治涂陽患者282例，治愈率分別為90.95%、83.93%；1342例涂陰患者完成療程，完成療程率為93.78%。2008—2015年患者系統管理率、涂陰患者完成療程率高于2005—2007年(χ2=7.42，P=0.007；χ2=9.70，P=0.002)，實施“三位一體”前后新涂陽與復治涂陽患者治愈率差異均無統計學意義(χ2=0.82，P=0.373；χ2=3.75，P=0.053)(表3)。

討 論

一、“三位一體”防治模式實施效果

高淳區2008年實施“三位一體”防治模式以來，全區肺結核患者登記率、新涂陽患者登記率與實施前相比呈總體下降趨勢，疑似肺結核患者轉診率、轉診到位率、追蹤到位率、總體到位率和患者系統管理率、新涂陰患者完成療程率等指標均高于實施前，新涂陽與復治涂陽患者治愈率實施前后差異無統計學意義，表明高淳區實施“三位一體”防治模式中所采取的工作措施已取得明顯成效，全區結核病防治工作管理、診療水平、患者治療管理質量進一步提高。

通過“三位一體”模式的實施，高淳區逐步建立了由區人民醫院與其他非定點醫療機構、區疾病預防控制中心、鎮衛生院及村衛生室組成的“醫防合作”結核病服務新體系，各類機構的工作資源與專業優勢得到了充分發揮。定點醫院的設立解決了原先區疾病預防控制中心作為定點門診時在人力資源、技術力量、診療設備、疑難重癥患者救治及抗醫療風險等方面存在的問題，進一步發揮了區人民醫院的診療優勢和區疾病預防控制中心的公共衛生管理經驗，二者的專業與資源優勢形成互補[3]，整合并優化了衛生資源。同時由于患者對區人民醫院的認可程度明顯高于轄區內其他醫療機構，患者轉診到位率、發現率和治療依從性明顯提高，與王桂[4]報道的研究結果基本相同。

新模式的運行使疾病預防控制機構、定點醫院與其他醫療機構、基層社區衛生服務機構職責明晰，相互配合，形成了順暢有效的結核病防治工作機制[5]，各類機構的結核病防治管理工作制度與流程逐漸規范。同時，區衛生和計劃生育局實施的“對定點醫院實行免費診療補償，對協助單位實行工作管理運行補助，對結防工作參與人員實行個人激勵，對責任單位實行項目實施考核撥付”的綜合經費保障機制，使各項結核病防治工作措施得到有效實施，全區肺結核疑似患者轉診及到位、追蹤到位、患者治療與管理等工作指標均比“三位一體”模式實施前明顯提高。

二、存在的問題與不足

高淳區探索實施“三位一體”防治模式雖然取得了較好成效，但仍存在諸多問題與不足，今后需要進一步密切“醫防合作”關系，加強組織協調與工作質量控制，并實施常態化管理；加強結核病防治隊伍建設與專業培訓，提升工作人員整體業務素質與服務能力；開展有效的健康教育與健康促進；完善信息化功能，實現鎮、村兩級患者信息化管理；加大對定點醫院的投入和補償，促進結核病規范化診療與國家免費診療政策更好落實，同時進一步提高醫療保障水平，實施患者關懷，有效控制和減少患者疾病負擔[6-7]，確保難治性與貧困患者能及時得到有效治療，使“三位一體”醫防合作新模式更好地滿足結核病防治工作的需要。

三、實施“三位一體”模式的建議

1．實施有序的組織管理：“三位一體”防治模式充分體現了疾病預防控制機構在政府主導下有技術決策、信息綜合、組織協調、防治實施等方面的職能[4]。衛生行政部門應實行規劃指導下的目標與責任管理，通過行政手段去積極建立和完善新的結核病防治服務體系。疾控機構要充分發揮自身優勢，加強信息溝通協調及與相關單位的橫向聯系和縱向溝通，及時發現薄弱環節并尋求針對性的解決方案，為衛生行政部門和政府調整防治策略提供參考[8]，使結核病“三位一體”防治管理模式能得到科學實施。

2．建立規范的運行機制：實施“疾病預防控制機構負責規劃管理、醫療機構負責初篩轉診、定點醫療機構負責確診治療、基層醫療衛生機構負責患者隨訪管理”的新型結核病防治模式[9]，必須要明確各類機構職責，理順相互間的工作關系，做到責任清晰、分工明確，同時完善相關工作制度，規范工作流程與質量控制，建立起各負其責、密切協作、運轉高效的工作機制，促使各單位認真履職，提高結核病防治各個環節的工作質量。

3．加強及時交流溝通：可利用召開工作例會、建立QQ群等傳統和現代化的工作方式與手段，建立信息互通的橋梁和相互交流的平臺，及時了解相關單位工作狀況，發現和解決工作中遇到的問題，形成“醫防合作”、互相配合、防與治緊密結合的結核病防控協作機制。

4．保障有效的經費投入：完善經費投入機制能保障結核病患者發現、治療管理、疫情監測、培訓、督導、宣傳教育等防治措施的落實[1]。對參與“醫防合作”人員給予一定的激勵措施可提高其工作積極性，促進疾病防治效果[10]。有關部門應保障結核病防治經費及時、足額到位，圍繞結核病防治活動和工作運行合理分配經費，努力提高資金使用效益，保證和有效促進各項結核病防治工作的開展。

綜上所述，完善的結核病防治服務體系是做好結核病控制工作的基礎。構建管理科學、機構合理、規范有序、運行高效的新型結核病防治服務體系是深化醫藥衛生體制改革的必然要求，也是實現結核病防治工作健康、均衡、可持續發展的必然選擇，是全國結核病防治服務體系未來的發展方向[11]。

[1] 中華人民共和國國務院辦公廳．全國結核病防治規劃(2011—2015年)．國辦發〔2011〕53號．2011-11-17．

[2] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心．中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)．北京：中國協和醫科大學出版社，2009：1-116．

[3] 吳騰燕，劉飛鷹．廣西縣級結核病定點醫院防治模式的建立和實施效果分析．中國農村衛生事業管理，2014，34(2)：154-156．

[4] 王桂．“三位一體”結核病防治模式初探．中國初級衛生保健，2012，26(4)：49-51．

[5] 陸偉，虞浩，陳誠，等．縣(區)級結核病防治定點醫院模式的實施效果分析．中國防癆雜志，2013，35(10)：783-787．

[6] 李新旭，張慧，姜世聞，等．定點醫院結核病防治模式保障措施的定性研究．中國公共衛生管理，2012，28(1)：21-22．

[7] 成君，何廣學，成詩明，等．中國結核病防治技術策略實施現狀及建議．中國防癆雜志，2013，35(10)：835-839．

[8] 陳松華，王小萌，柴程良，等. 淺談“三位一體”結核病防治服務體系建設. 中國防癆雜志，2016，38(6): 428-431.

[9] 徐文賢，胡潔，葛銳，等．2003—2013年嘉興市結核病醫防合作效果評估．中國農村衛生事業管理，2015，35(7)：907-909．

[10] 馬艷，杜建，李亮，等．不同醫療機構合作模式對結核病患者發現影響的系統綜述．中國防癆雜志，2014，36(12)：1055-1061．

[11] 張佩如，李婷，夏勇，等．構建結核病防治新型服務體系的思考．中國防癆雜志，2015，37(10)：1070-1073．

(本文編輯：王然 李敬文)

Effect analysis of ‘Trinity’ tuberculosis control and prevention mode in Gaochun district of Nanjing

ZHAOSheng-rong，CHENQuan-ying.

GaochunDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention，Nanjing211300，China

Correspondingauthor：ZHAOSheng-rong，Email：rong7101@126.com

To analyze the data of tuberculosis (TB) control and prevention before and after the implementation of ‘Trinity’ control and prevention mode in Gaochun district. The registration rates of pulmonary TB (PTB) patients and new smear positive patients, the referral rates, the referral arrival rates, the tracing arrival rates and the overall arrival rates of patients with suspected symptom，the management rates, the cure rates of new smear po-sitive and retreated smear positive patients, the treatment complement rates of new negative patients before (2005—2007) and after (2008—2015) the implementation were analyzed. The registration，the referral and tracing of patients with suspected symptom, the management and treatment of newly registered patients before and after the implementation were compared, and the effect of ‘Trinity’ control and prevention mode in Gaochun district was eva-luated, in order to provide reference for the further improvement of the new system of TB control and prevention services.

Tuberculosis； Universal precautions； Models, organizational

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.12.022

211300 江蘇省南京市高淳區疾病預防控制中心疾病控制科

趙勝榮，Email：rong7101@126.com

2016-08-09)