新預算法下公立醫院預算管理問題研究

韓冬青

摘要：預算管理既是醫院財務管理的重要內容，又是醫院內部控制的重要組成部分。本文主要分析Z市公立醫院的預算管理中存在的問題，找出影響醫院預算實施的因素，最終結合新的《中華人民共和國預算法》（以下簡稱“新預算法”）的要求提出強化公立醫院預算管理的對策。通過本課題的研究，建立健全醫院預算管理制度，完善預算管理組織體系，促使新預算法在公立醫院順利實施，最終提升醫院的經營管理水平。

關鍵詞：新預算法 公立醫院 預算管理

一、研究背景

近年來，隨著醫改的不斷深化，醫院預算管理越來越受到重視。衛生部在2005年頒布的《醫院管理評價指南（試行）》中，明確指出“將預算管理納入醫院管理考核內容的一部分”。2009年出臺的醫改方案中也明確指出公立醫院要實施“核定收支、定項補助、超支不補、結余按規定使用”的預算管理辦法。財政部于2010年聯合五部委發布的《企業內部控制配套指引》之全面預算指引中，把企業全面預算提升到國家層面。同年衛生部會同財政部開始對《醫院財務制度》和《醫院會計制度》分別進行修訂，并于2012年頒布實施，新的《醫院財務制度》中明確規定“醫院要試行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度”的全面預算管理體制。2014年人大常委會通過了對實施長達20年之久的舊預算法修改的決定，出臺了新的《中華人民共和國預算法》，要求從2015年1月1日起實施。此次修訂相關部門對公立醫院的預算編制的要求也更加嚴格，更加強硬，突出了預算的完整性，強化了預算約束，為公立醫院建立健全預算管理制度指明了改革方向。近期，為進一步強化公立醫院預算控制，提高財務決算質量，規范各級政府相關部門對所舉辦公立醫院的財務監管，國家衛生計生委研究印發了《公立醫院預決算報告制度暫行規定》，要求從2015年開始實施。上述一系列規定的發布和實施，意味著公立醫院預算管理在醫院財務管理和內部控制的特殊性和重要性，意味著公立醫院的預算管理必將進行一場大的改革。因此切實加強公立醫院的預算管理和發揮全面預算在公立醫院的作用等問題都是公立醫院亟待解決的問題。

二、現行公立醫院預算管理現狀和存在問題

（一）現狀

筆者此次對Z市公立醫院的調查主要是基于2015年對市屬公立醫院開展的內部審計活動，此次審計將醫院預算機制的建立和執行情況作為一個必查項目。此次審計共涉及9家市直醫療機構和3家沒有納入會計站管理的預算單位。

1.等同于計劃

此次審計中，共有4家醫院沒有建立預算管理機制，幾乎沒有開展預算，而是將預算等同于年度工作計劃，在工作計劃中只是粗略地對醫院的年度收入和支出進行測算，而沒有按照預算管理的要求進行詳細地收入和支出的預算編制。

2.制度不健全

除了有個別公立醫院沒有開展預算外，其余開展預算的公立醫院，也不同程度存在制度不健全的現象。對醫院的管理沒有建立相應的組織制度、工作制度等機構，無法真正監督預算管理的全過程。

3.領導不重視

審計中的9家公立醫院，領導重視的不多，只有一家三級醫院的領導特別重視醫院預算管理，但因為不是財務人員，或者對預算管理知識了解不夠，該院也只是聘請咨詢公司進行醫院預算管理，但對預算績效考核評價指標并沒有涉及，也不是真正意義上的醫院預算管理。

4.預算執行隨意、缺乏監督

因為不重視醫院預算，所以在執行的過程中，存在不受預算約束，預算追加隨意，因為沒有建立預算管理委員會，缺乏必要的監督，各責任科室參與程度低，財務部門因為職能受限，很多時候溝通協調不暢，導致預算和執行偏差較大。

（二）存在問題

1.“大預算”管理意識不強

Z市市屬9家公立醫院普遍缺乏預算的管理意識和理念，大都認為預算管理只是財務部門的管理行為，并沒有真正意識到預算其實應該是醫院全局性管理行為，沒有樹立“大預算”觀念，在編制預算時也沒有將真正的預算總體目標分解到各個責任主體中去，而是把醫院預算的編制當作申請經費的工具，甚至把醫院的預算作為每年財政部門布置的工作任務去完成。有些醫院連管理層也認為預算完成情況如何與各部門、各科室以及醫院全體員工關系不大，這樣既不利于醫院總體目標的實現，也無法調動員工的積極性和主動性，使得醫院的預算管理制度形同虛設。

2.預算編制不規范

目前Z市的公立醫院每年編制的預算分兩種情況，一是根據衛生局的安排即對河南省衛生計生委編制的部門預算，二是醫院內部預算。對河南省衛計委的部門預算，就是醫院財務部門按照上級主管部門的要求編制的部門預算報表，醫院的其他相關部門并沒有參與該預算的編制工作，只是為了完成上級布置的工作和爭取上級預算撥款，對單位管理工作并沒有實質意義，沒有起到控制管理的作用。醫院內部預算，沒有定期對預算執行情況進行分析，或者即使定期分析也沒有應用到實際工作中，而且編制的方法和程序不夠規范，也不夠科學，幾乎都是參照上年的實際數據增減一定比例編制而成。

3.預算執行缺乏剛性

此次審計一再強調預算執行過程中，如有追加或減少預算，必須經過單位的預算管理委員會審批，沒有建立預算管理委員會的也要經過醫院班子會研究審定，確保預算的剛性和約束力。但是，審計中幾乎沒有一家預算單位嚴格按照預算執行的要求去做，沒有設立專門的預算崗位，導致預算執行結果和預算差距較大。

4.預算評價機制不健全

Z市屬的公立醫院中，沒有一家建立預算考核指標，沒有真正將預算納入績效考核，只是對預算的收支執行情況進行分析，有些無預算和超過預算的支出，只要履行醫院的報賬手續仍然可以報銷，沒有真正發揮預算在財務管理中的作用。

三、影響公立醫院預算管理實施的因素

1.法人治理結構不健全

預算管理順利實施的基礎是健全的法人治理結構。公立醫院應該按照決策、執行、監督等三個方面相互制衡的原則建立和完善機制，明確劃分管理者和出資者的責任和權利，以此建立和完善公立醫院法人治理結構。每個公立醫院應該建立預算決策委員會作為公立醫院全面預算的最高決策機構，出資人一般是當地國有資產管理部門參與全面預算的決策、審查和批準，由醫院管理層具體負責醫院預算的執行。而目前公立醫院出資者和管理者責權不分則容易使醫院預算的執行流于形式，失去控制。所以目前公立醫院實施預算的首要問題是在醫院盡早推進政事分開，完善公立醫院法人治理機制。

2.預算執行不到位

《醫院財務制度》第十三條關于預算管理做出了明確的規定：“醫院要嚴格執行批復的預算。經批復的醫院預算是控制醫院日常業務、經濟活動的依據和衡量其合理性的標準，醫院要嚴格執行，并將預算逐級分解，落實到具體的責任單位或責任人。醫院在預算執行過程中應定期將執行情況與預算進行對比分析，及時發現偏差、查找原因，采取必要措施，保證預算整體目標的順利完成。”預算的執行就是醫院內部各責任科室依據醫院預算管理委員會下達的預算內容，組織業務活動以完成預算目標的過程。預算執行是預算管理的核心，直接關系到全面預算的完成水平。按照公立醫院全面預算管理的要求，“醫院要嚴格執行批復的預算”，但目前在預算執行過程中還存在許多方面的問題，比如執行中未經預算管理委員會審批隨意擴大支出范圍，導致預算與執行嚴重脫節，還有除財務部門外其他各責任科室對預算管理認識不到位，不積極參與醫院的預算，認為預算僅是財務部門的工作，具體預算執行主要靠財務部門進行，而與自己無關，執行中缺乏謹慎性。

3.預算管理制度不健全

目前很多公立醫院沒有建立完善的預算管理制度，只有個別醫院有預算管理制度，但也只是流于形式，實際工作中沒有以制度做指導，在預算管理中從制定目標、編制預算、執行預算到實施監督這樣一個過程，就缺乏具體的可操作性，人員職責分工不明確，對預算工作就很難有積極性，導致每年只是為了應付財政部門或其他相關部門的任務而去編制預算，根本無法體現預算在實際財務管理中應有的作用。

4.預算管理體系不完善

目前公立醫院中預算管理體系普遍不完善。預算的編制是由醫院財務部門根據醫院以前年度的實際收入和支出情況編制而成，一般是按照上年實際發生數上浮或下降一定比例直接計算而來，缺少預算管理委員會以及醫院其他部門的參與，這樣編制出的預算往往執行偏差較大，根本無法起到控制和降低成本的作用。

四、新預算法下加強預算管理的措施

1.建立健全預算管理制度

完善的預算管理制度是指導單位預算編制的基礎和保障，沒有制度做保障，不嚴格按照新預算法的要求成立預算管理委員會，還是僅僅依靠財務部門閉門造車，所做出的預算必然和實際差距很大，依然無法起到控制成本的作用。在實際工作中，由于預算是一項復雜而繁瑣的工作，需要醫院所有部門通力合作才能完成，所以必須以制度為基礎，以便明確預算編制過程中各部門目標，合理劃分相關責任。實際執行過程中，嚴格按預算制度規定進行，預算調整交由預算管理委員會審批。醫院各部門根據預算目標和科室的實際情況預算，按照預算“兩上兩下”的原則進行編制，承擔各自應承擔的責任，整個預算由醫院的預算管理委員會總管監督控制工作，醫院財務部門負責制定預算管理制度，需提交由預算管理委員會審核通過。

2.完善公立醫院法人治理結構

完善公立醫院法人治理結構也是公立醫院改革的重要內容之一，即“所有權、管理權、監督權”三權分立的制衡機制。目前筆者所在地區只有一家公立醫院開始嘗試進行法人治理結構試點工作，即成立醫院理事會，相當于企業的董事會，來負責公立醫院的管理權，主要人員包括國有資產管理部門人員、財政部門、審計部門、醫院代表、社會人士組成等，履行出資人對公立醫院國有資產的監管和保值增值職能，負責預算的決策、審批和調整等職能，而預算的執行主要由醫院管理層負責全面，并定期向醫院理事會報告。監事會由衛生行政主管部門負責，主要職責是對醫院進行技術指導和全面預算執行的考核評價。所以公立醫院在目前復雜的環境中要想實施好新的預算法，就必須完善單位的法人治理結構，把全面預算管理工作做細、做實，真正實現醫院內部資源的最優配置和醫院的精細化管理。

3.規范預算的執行，嚴格監督控制

公立醫院應根據事業發展計劃和目標來編制醫院預算。Z市幾家市直醫療衛生單位在執行預算的過程中，普遍沒有形成制度性和剛性的安排，隨意性較大。每年根據財政下達的預算批復，由單位的預算管理委員對照預算目標參考預算責任體系進行層層分解，并將分解指標下達到各個預算執行部門及部門執行人，甚至應將預算指標與年終考核掛鉤，寫入科室目標管理責任書。平時為確保醫院預算整體目標的實現，應按月、季、半年、年等時段定期對比預算的執行情況進行分析評估，及時查找其中的偏差并分析其原因。

4.完善預算評價考核制度

醫院應建立健全預算績效評價考核制度。平時工作中，應定期進行醫院預算執行情況分析。對全面預算達到實質上的控制和評價。預算額度內的資金，主要應該由責任人進行簽字，若是超預算資金應該由醫院集體決策即提交醫院預算管理委員會審批，嚴格按照“有預算不超支、無預算、不開支”的原則進行，確保預算的剛性和嚴肅性。為避免出現無預算又不得不開支的現象，就要求各家公立醫院必須建立適合自己單位院情的科學的預算管理評價機制，并選擇具有代表性的指標來對醫院的預算執行效果進行評價，并及時查找其中發生偏差的原因，提出相應的改進方案，最終確保全面預算的順利完成。

總之，公立醫院要更好地利用新預算法頒布的契機，根據新預算法的相關要求，抓好醫預算管理工作，建立健全預算管理制度，發揮預算在醫院財務管理和內部控制中的重要性，最終促使公立醫院經濟效益和社會效益的提升，步入健康持續發展的良性軌道。

參考文獻：

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[2]國務院.《中華人民共和國預算法》.2014.

[3]劉燕汝.公立醫院全面預算管理實踐難點分析[J].中國衛生經濟，2012，（7）：75-76.

[4]衛生計生委.《公立醫院預決算報告制度暫行規定》.2015.

（作者單位：焦作市五官醫院）