醫(yī)生要做臨床的福爾摩斯

吳東

我從小就喜歡英國偵探小說中的福爾摩斯，他以細致的觀察，敏銳的直覺和嚴密的推理，破獲了諸多疑案。我感覺，臨床醫(yī)生的工作某種程度上也和福爾摩斯類似。

為了明確診斷，醫(yī)生需要詳細詢問病史，認真檢查患者身體，形成初步的診斷假設，在此基礎上安排針對性的檢查，最后綜合分析各種資料得出診斷。醫(yī)生在尋求診斷的過程中，必須仔細觀察，科學分析，不能放過任何蛛絲馬跡。福爾摩斯目光犀利，經(jīng)常能夠在別人看來不起眼的地方發(fā)現(xiàn)破案的重要線索。同樣，在與患者接觸的過程中，經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也不會放過任何細微之處，甚至也能如福爾摩斯一般，從細節(jié)出發(fā)做出合理的診斷推測。

留心患者的一般狀況

一位觀察細致、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，甚至能在沒有看到患者的情況下對診斷做出估計。我在神經(jīng)科工作時，有一次跟隨主治醫(yī)師去看一位新入院的患者。我們到床旁時，患者已經(jīng)外出做檢查了。住院醫(yī)師匯報說診斷可能是外周神經(jīng)炎。主治醫(yī)師說：“雖然我沒有看到患者，但我想他恐怕不單是外周神經(jīng)炎，可能還有脊髓的問題”。然后補充了一句：“你們注意了沒有，床上有尿墊。”我們恍然大悟，如果患者沒有尿失禁，就不需要尿墊。而外周神經(jīng)炎是不會造成尿失禁的，顯然要考慮其他的問題。由此可見，一些有用的信息患者敘述時可能不會說到，而醫(yī)生看到的一切跡象都要和疾病診斷聯(lián)系起來。

患者生病時的一般狀態(tài)對判斷病情幫助極大。一個發(fā)熱時還戴著眼鏡讀書看報的住院患者，要想到藥物熱的可能，因為發(fā)熱時一般狀況較好正是藥物熱的特點。無論什么疼痛，如果能使患者從睡眠中醒來，應首先懷疑器質(zhì)性疾病，因為功能性疾病很少在入睡后發(fā)作。對于急性癥狀（胸痛、腹痛、頭痛）伴大量出汗的患者，要警惕嚴重器質(zhì)性疾病（例如心梗、急腹癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血），因為出冷汗是交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，功能性疾病較少出汗（驚恐障礙是個例外）。同樣是惡液質(zhì)，神經(jīng)性厭食和晚期腫瘤的患者精神狀態(tài)很不相同，后者大多情緒低落，精神萎靡，而前者對自己的狀態(tài)卻并不擔心，甚至還有幾分滿意。

一個重癥肺炎患者，高熱，呼吸困難，病情較重，但經(jīng)治醫(yī)師對治療效果很有信心，因為他發(fā)現(xiàn)患者在沒人的時候，還在用手機玩游戲，說明患者的一般情況正在好轉(zhuǎn)。一個小腸淋巴瘤的患者入院第二天化驗血紅蛋白，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴重貧血，但前天化驗結(jié)果還正常。住院醫(yī)師認為患者可能有急性消化道大出血，需立即通知外科準備手術(shù)。而上級醫(yī)生來到病床旁一看，甚至沒有和患者交談，就扭頭對住院醫(yī)師說：“我可以告訴你兩點，一是這個患者肯定沒有消化道大出血；二是你的化驗結(jié)果是錯的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一個剛剛大出血的危重患者；患者一側(cè)上肢上還貼著棉球，說明剛剛抽過血，而那只胳膊同時還在靜脈輸液，因此很可能是輸液稀釋了該側(cè)上肢的血液，造成貧血的假象。復查結(jié)果完全證實了上級醫(yī)師的判斷。

注意患者的衣著服飾

有經(jīng)驗的醫(yī)生在患者就診時會留意他們的衣著。衣著能夠充分提示患者的工作性質(zhì)、社會階層和文化水平。一個穿著像從牧區(qū)來的發(fā)熱患者，要警惕Q熱和布氏桿菌病。一個穿著工作服的患者白天來看急診，很可能是在工作中急性起病。一個老年人來看門診，衣服上沒有紐扣，卻有較多拉鏈，要想到類風濕關(guān)節(jié)炎的可能，該病導致手指關(guān)節(jié)畸形，不能完成系紐扣的動作，只好用拉鏈代替。經(jīng)常抽煙的患者不僅牙齒和手指焦黃，衣袖處可能還有小洞。

有時患者的衣著顯得反常，就更有診斷意義。一個在夏天卻穿著長袖衣服來看急診的年輕人，可能是掩蓋胳膊上靜脈吸毒的針眼或割腕自殺的傷疤。一個總是穿著高領衣服的年輕女性，很可能做過甲狀腺切除術(shù)，不想讓別人看見手術(shù)疤痕。一個總是戴著帽子的患者，可能是要掩蓋化療或自身免疫病造成的脫發(fā)。甲狀腺功能低下的患者畏寒，熱天也穿厚衣服，而甲亢的患者怕熱，冷天也穿單薄的衣服。

鞋子有時也能為診斷提供線索。出診的醫(yī)生總要看看患者床下有沒有鞋，以了解患者是否還能下床活動，據(jù)此判斷病情輕重。痛風、足部創(chuàng)傷或甲溝炎的患者由于腳趾疼痛劇烈，愛穿露出腳趾的涼鞋或拖鞋。外周神經(jīng)炎或偏癱的患者，一側(cè)下肢無力，因此兩只鞋底的磨損程度可能會有不同。肢端肥大癥的患者成年后肢體仍在不斷生長，鞋子的號碼會不斷加大，一問便知。帕金森病或其他運動障礙的患者難以自己系鞋帶，因此常穿不需要系鞋帶的鞋。穿著拖鞋被送至急診的患者，說明是在家中起病。

不能主動提供病史的患者

對于不能提供病史的患者（例如昏迷），醫(yī)生會千方百計搜集對診斷有用的信息。我們都知道，患者年齡和性別對診斷很重要，很多疾病都有特定的年齡和性別分布，診斷時要充分考慮。例如癔癥多見于文化程度不高的年輕人，尤其女性多見。急胰腺炎很少見于20歲以下的患者。老年人感染性疾病，如急腹癥或肺炎，臨床表現(xiàn)可以很不典型，體溫可能根本不高，而以神志變化為首發(fā)表現(xiàn)。

患者就診時間非常重要：后半夜因意識不清來急診的年輕患者，最常見的原因是酗酒或吸毒。冬天清晨同時有幾位昏迷患者被送來就診，首先要懷疑一氧化碳中毒。盛夏季節(jié)來就診的昏迷患者，要先排除中暑。來自農(nóng)村的昏迷患者，即使身上沒有氣味，也要懷疑有機磷中毒。對所有昏迷患者都要檢察內(nèi)衣褲，一旦發(fā)現(xiàn)二便失禁，往往提示病情嚴重，有時甚至直接有助于診斷。例如一位風心病合并二尖瓣狹窄的患者，心率很快，意識模糊，在急診室按心衰治療后始終無好轉(zhuǎn)。一位來接班的醫(yī)生在床旁檢查時解開了患者的外衣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)衣上有大量的柏油樣黑便，及時診斷為消化道出血，經(jīng)輸血補液后患者意識很快轉(zhuǎn)清，心率也恢復正常。

有時患者的隨身物品也能提供重要的診斷信息。一位外籍患者在賓館突發(fā)暈厥，被送至急診，查體發(fā)現(xiàn)口唇紫紺。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他衣兜里有一張當天美國至中國的機票，立即想到了長途飛行后發(fā)生肺栓塞的可能（經(jīng)濟艙綜合征），通過檢查很快明確了診斷，及時治療使患者轉(zhuǎn)危為安。一些昏厥患者身邊攜帶胰島素針，很有可能是低血糖。

患者是醫(yī)生最好的老師，他們教給我們許多東西，有時未必是主動說出來，就看我們醫(yī)生是不是足夠留心了。