讓群眾擁有健康守門人

2016年6月6日，《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）由國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局聯合發布。《指導意見》提出，到2020年，力爭將家庭醫生簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

當前，我國醫藥衛生事業面臨人口老齡化、城鎮化和慢性病高發等諸多挑戰，以醫院和疾病為中心的醫療衛生服務模式難以滿足群眾對長期、連續健康照顧的需求。同時，居民看病就醫集中到大醫院，也不利于改善就醫環境、均衡醫療資源、合理控制醫療費用等。國際經驗和國內實踐證明，在基層推進家庭醫生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。

“家庭醫生”將讓百姓享受哪些便利？

國家衛生計生委體制改革司（國務院醫改辦）副司長傅衛表示，居民在簽約后，將享受到家庭醫生團隊提供的基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病、多發病的中西醫診治，合理用藥，就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。通過不斷優化簽約服務內涵來滿足居民的多樣化醫療衛生服務需求。

家庭醫生及其團隊還會在就醫、轉診、用藥、醫保等方面為簽約居民提供看病就醫的便利和優惠。一是就醫方面，家庭醫生團隊將主動完善服務模式，按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。二是轉診方面，家庭醫生團隊將擁有一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等資源，方便簽約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室會對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。三是用藥方面，對于簽約的慢性病患者，家庭醫生可以酌情延長單次配藥量，減少病人往返開藥的頻次。對于下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具藥物。四是醫保方面，會對簽約居民實行差異化的醫保支付政策，例如符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線等，簽約居民在基層就診會得到更高比例的醫保報銷，從而增強居民利用簽約服務的意愿。

目前家庭醫生簽約服務開展情況

自國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）印發以來，國家層面和各地開展了多種形式的簽約服務試點，在團隊組建、籌資、激勵、考核等新機制方面進行了積極探索，并得到群眾的認可和歡迎，為改革積累了寶貴經驗和廣泛的群眾基礎。

目前“家庭醫生”正如雨后春筍般在中國各大城市和地區涌現。作為全國的特大型城市，上海從2011年起就啟動了家庭醫生制度構建，目前已覆蓋全市所有社區，截至2015年底，共簽約常住居民1027.3萬人，簽約率達44%。上海社會調查研究中心問卷調查顯示，受訪居民對家庭醫生服務態度與服務效果的滿意度分別達到95.5%和89.1%。

然而，不可忽視的是，現實中也存在一些問題制約了簽約服務工作的推進，主要包括簽約服務內涵有待完善、簽約服務籌資機制尚不健全、家庭醫生開展簽約服務的激勵不足等。廣西柳州市從2013年5月開始，就在全區率先試水“家庭醫生”簽約服務項目，截至2013年12月31日，柳州市所有社區服務中心一共為2.8萬多個家庭簽約，簽約人數達6.7萬余人，但到了2014年后，這項工作基本上處于停滯狀態。柳鋼社區衛生服務中心主任文曦認為，當前要想為社區居民提供家庭醫生服務難度不小，最突出的就是人手和資金短缺兩大問題。

目前，全國在冊醫師共有280多萬人，按照每千人口的醫生比例，在2013年時已達到了2.06人，這一比例低于美國和歐盟，但與全球均值對比，已經不低。而按照中國醫師協會的統計，近年還在以4.4%的比例增長。也就是說，基本具備了推行家庭醫生制度的條件。不過，由于家庭醫生主要看初級病、基礎病，主要需要的全科技能而不是專科技能，因此要看全科醫師的比例。過去，對全科醫生的培養不夠重視，因此缺口較大。按到2020年每萬人有2～3名全科醫生的目標，目前缺口高達10萬到30萬人左右，人才建設亟待加強。

同時，在基層服務的家庭醫生與上級醫療機構醫務人員在薪酬、職業發展空間等方面存在較大差距，難以吸引和留住優質人才。這些問題都需要通過改革，逐步加以解決，保障家庭醫生簽約服務的順利推廣。

家庭醫生制度不能單兵推進

目前，為加快推行家庭醫生制度，已經推出了全面實施住院醫師規范化培訓、動員轉崗全科醫生多點執業、免費定向招收代培農村醫科生等措施以加快家庭醫生的推進速度。但是，從家庭醫生制度所承擔的新醫改這一終極命題的角度看，不能單靠創造推行家庭醫生制度的應有環境，讓家庭醫生制度單兵推進，讓醫改的核心命題停滯不前。盡可能形成家庭醫生制度和醫改核心命題相互推動、互相呼應的局面，家庭醫生制度的正向效應才可能最大化變現。

因此，在優化家庭醫生制度的微觀環境的同時，需同步優化新醫改的其他環境。

根據國辦印發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，今年，加快公立醫院改革；建立藥品出廠價格信息可追溯機制，壓縮中間環節，降低虛高價格；加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算，建立完善國家級異地就醫結算平臺等，是與推行家庭醫生制度同樣重要的工作。如果說家庭醫生制度重在解決基礎醫療服務問題的話，那么其他應當同期展開的改革命題，則涉及公立醫院的屬性界定、藥品價格能否降下來，異地報銷問題能否解決等方面。這些方面與家庭醫生制度息息相關。比如，如果公立醫院屬性不清晰，那么主要出自公立醫院背景的家庭醫生如何平衡不同角色，在提供簽約居民健康管理的同時保證公立醫院維持公共服務力度，就會陷入兩難。又如，目前隨著老齡化程度的加劇，許多老人隨子女居住，而醫保關系仍在當地。而老年人又是家庭醫生服務的主要對象，如果異地報銷的難題不能解決，家庭醫生服務的有效覆蓋將勢必大打折扣。

擴而言之，讓其他醫改任務與推行家庭醫生制度齊頭并進，也是深化新醫改的需要。在各個子領域都能產生改革的“涓滴效應”，新醫改才有可能匯成洪流，加快向“最后一公里”前進，靠近推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化等核心目標。