精準醫學的三大基礎問題：不對稱不可存儲不確定

精準醫學帶著克服傳統醫學不確定性的極大的希望，一下子就俘獲了萬千民眾的注意，更是深得產業界、科技界、醫療界甚至于政府的青睞。

大洋彼岸，奧巴馬政府在2015年國情咨文中就非常正式地提出要實現醫療領域的登月計劃—“精準醫療計劃”（PMI），而且不是口頭說說，是實實在在地馬上就通過國會的審核批準，獲得了2016財年的實際財政支持。這更是引爆了各界的關注，在全球范圍內引發了新一輪醫療技術研究競賽，搞得當今穿白大褂的看病的，要是不整幾把基因組學、蛋白質組學，整一整靶向治療，都不好意思告訴別人自己會給患者看病，這真是讓整個醫學界既興奮又尷尬的局面，難道精準醫學誕生之前的醫學看病就沒有準頭？答案當然是否定的，但是如何全面看待精準醫學，如何在我們這樣一個后發國家建設精準醫學，就非常需要正確理解看待精準醫學，這是正確發展精準醫學的必由之路，也是給出精準醫學發展路徑，實現醫學精準發展的必然所在。

三大影像因素

現在甚囂塵上的“精準醫學”給出的對標對象是人類的登月計劃，言外之意其實更為強調實現精準醫療，關鍵是那些炫目技術的堆砌。事實卻非如此，問題的起點還是醫學的根本，精準醫學的核心還是醫學，而精準只是對醫學的界定和形容，這里面的關鍵是精準的含義和價值取向與醫學的融合：精確到個體的技術識別能力，把治療中的個體不確定性降到最低，實現對每一個人類個體的價值和特性的尊重，進而尋找個體適應證的適合療法，以求得最好的療效。這中間為了達成對患者個體價值的尊重，核心需要解決的問題就是疾病診療的不確定性。而且這個問題不是靜態的，是持續動態的過程。

不難看出，精準醫學的核心目標還是要解決看病的問題，而醫療作為協同患者解決健康風險的行業，實際上還面臨著知識的不對稱性和不可存儲性兩大特點，加上不確定性，可以說，這三個基本特點，直接影響著醫學是否能夠精準。

不確定性的根源在于疾病的隨機性，生什么病，什么時間發病，發生在什么人群，發生在什么地點，都具有極大的隨機性。所以當我們看到在飛機上突發心梗，在高鐵上聽到尋求醫生提供醫療幫助，并不奇怪，就是對這一隨機性的體認。不單是發病的隨機性，其實對于不同個體治療過程，同一治療方式對不同個體的效果，甚至于同一具有療效的方式由于時間、地點的變化，也會對療效帶來巨大的影響性，甚至是致命的影響。為了應對這種隨機性帶來的不確定性，醫療行業必須時刻做好準備，這就形成了醫療行業的一個行業特征：備用性。這一點非常類似于泰坦尼克號上的救生艇，和周邊隨處可見的滅火器、消防栓，應對風險而提前預置資源以備用，只是醫療面臨的風險相對而言更加繁復和變化多樣，所以既要有重資產的資源設備投入，又要有高人力資本的投入特征。

精準之困

為了降低風險，首先要做的就是要解決知識分布的不對稱性的問題。這里面分為多個層次的知識分布的不對稱性，既有熟知的醫生和患者之間的知識不對稱，也有不同科室醫生之間的知識不對稱，還有醫生和管理團隊之間的知識不對稱，但是更為根本的知識分布不對稱則在于我們作為人類整體自我認知的世界和外在世界所存在的知識不對稱性。

聚焦到醫學領域則更為直接，就是我們所掌握的有關生命、有關健康、有關生老病死的知識依舊是不足的，因此才需要在知識發現上，進一步的拓展，持續不斷地跟隨變化的世界來完成知識的更新。從人類對抗瘧原蟲的經歷我們就能深切體會到這一點，金雞納霜的發現讓人類擁有了對抗瘧疾的法寶，但是短短幾十年，瘧原蟲就實現了對金雞納霜的耐藥性，然后就是青蒿素的出現，人類在知識發現上再一次獲得了對瘧原蟲的優勢地位，但是據最新的報道，耐青蒿素的瘧原蟲已經在越南出現，未來對于抗瘧的知識發現競賽還會持續下去。而在這個過程中我們也發現，除了有知識的發現，還有一個知識的承載問題，我們在醫療上有兩大類的知識載體，一類是資源型的，比如藥品、器械、設備等等，甚至于規范化的診療；還有一類則是技能型的，必須通過醫師隊伍、護理隊伍的持續不斷訓練才能夠獲得的，最簡單的比如打針，穿刺等等，再進一步的就是復雜病情的診斷、手術，緊急情況的特別處置，這是更為重要的部分，因為只有這個活的載體才能將各種資源型載體整合。而這兩種載體整合起來才能形成我們應對風險的可靠抓手。

為了應對風險，就要撥付大量的資源做好相應的準備，這是一個理性的行動，但是這個行動要面臨兩個精準方面的挑戰，第一個就是投入的資源能不能精準地解決未來要到來的風險；第二個則是這樣的資源投入，如果萬年才遇到一次風險運用，那么它還是精準的么？這其實就是我們所要面臨的醫學的另一個特點：不可存儲性。除了上文說到的知識發現的精準性以外，醫療資源不可存儲帶來的投入精準性問題也是精準醫療必須考慮的。

醫療資源中最為核心的部分當然是具有強大能動性的醫護團隊，這一支隊伍要想能夠高品質的完成診療任務，必須經過長期的專業知識學習過程，專門的業務能力訓練以及長時間的團隊磨合過程，這樣才能把門診、急診、手術等醫療過程完整運營下來。這樣一支團隊如果在醫院開診，沒有病人來就醫，那么當天的就診時間和時機也就流逝掉了，而當天所有醫護人員的價值補償卻又是不能不做的，即便是有患者就醫，如果僅僅是門可羅雀的一診三五人的情況，醫療資源也會處于一個實質性的耗散過程中，這背后其本質是醫療服務團隊生命過程不可逆的工作展現而已。而這一段實實在在是無法有效存儲的，而這種消耗，也實在難說是一種精準的過程。這一問題一樣體現在醫院大規模投入的大型儀器設備，建筑空間整備等等，這些在全成本核算框架內，也是要在特定的年限就必須完成折舊，實現汰舊換新，如果不能實現恰當的負荷率運轉，實際上也就是在一種閑置和浪費的過程中，這是醫療作為一種偏重服務行業的特性展現，而這對于醫療的精準，特別是投入產出比的適合性上是影響非常巨大的。

提高系統解決疾病能力

所以有這么多的投入，從精準的角度來說，實際上是在努力解決目標聚焦和資源聚集的問題，也就是在做各種儲備，主要可以分成三個方面，知識的發現，資源和技能的轉化以及動員機制的實現。而這如果放在社會整體來考慮，則是考驗一個社會在健康風險發生的時候，能不能通過現有的動員機制和人員組織模式，對于現有的醫療衛生知識以及由此形成的人員、設備、藥品等快速整體精確地實現聚焦的能力。這一過程對社會整體如此，對每一個個體也不例外，都是實現精準的必由之路。

這三個方面構成了精準醫學這座大廈的三個基石，而這座大廈則必須是一個以患者的需求為核心來建構起來的。患者的核心需求是治病，因此精準醫療的核心就應該是治好病，只有這個目標精準解決了，精準醫療才能實現。而要想治好病，就需要不斷地提高醫療系統解決疾病問題的能力。提高診療能力最重要的途徑就是專業聚焦，將科學家、醫師等專業人員有限的時間和精力逐步聚集到能夠有效實現的目標上，這就形成了醫療專業化的發展路徑。而這個專業化發展，一方面精深了醫療的分工水平，持續擴大醫療市場的能力和容量；另一方面也帶來了對于各種其他非醫療專業的融合需求。隨著醫療市場能力和容量的提升，也帶來了非醫療專業介入醫療的規模化效益的出現，這為全社會生產鏈條融入到醫療服務生產過程帶來了巨大的需求空間，也極大地提升了醫療整體服務能力，最終提高解決患者治病的根本訴求的能力。

補充機制之缺

精準醫療能不能精準，既有人和世界的關系問題，發現新知識，新知識的資源化。也有人和人的問題，組建團隊，協同作戰，技能傳承，這里還有個人和自己的問題，每一個醫療的過程都需要個體對個體的直接過程，個人身在其中的堅持和信念也會直接影響醫療的品質。其實精準醫療和百里穿楊的射箭神技是一樣的，這里面同樣需要三樣最基本的東西，第一樣是有沒有弓和箭，弓箭是否精良，這是人和世界的問題；第二個是射箭的目的是什么，打獵，比賽，展示，這是人和人的問題，當然也有射箭的意愿問題，想不想，愿不愿意射中，這是人和自己的問題。后者都涉及到我們常說的機制問題，我們常說“工欲善其事必先利其器”，“磨刀不誤砍柴工”，一般都認為重點在器物的打造上，這是有假設前提：每個人都是欲善其事的。但是事實上，我們還是有很多不精準的問題，實際上問題出在人的部分，包括人和人的問題，甚至于人和自己的問題。就像我們說要想實現精準醫療，必須解決的三個問題，無論是知識發現，還是載體建設，都是離不開機制協同和激勵的。那么什么樣的醫療機制才能達成精準醫療的理想呢？

這里我們推薦三個國際上得到充分驗證，在國內一些領先的機構和領域也在嘗試引進的制度，以補充如何做好精準醫療的機制之缺。

第一項是有關知識發現的科研制度：PI制度，它是英文“Principal Investigator”的縮寫。PI是對所負責的項目有主導權和指導權的個體，不以是否獲得教授、副教授等職稱作為依據，以實際申請人的具體項目方案作為判斷基準。PI制度就是以PI為核心進行人力資源配置、以項目經費成本核算為核心進行財務資源配置，，以實現科研資源充分共享為核心進行物力資源配置的一種新型科研管理機制。這一機制下，PI擁有對于本項目人財物的充分支配權，也獲得對于科研成果的完全回報和轉化權利，當然與此對應的就是科研項目的風險和收益權利也落實到了PI的個體身上。這樣一種機制對于提升科研個體的工作積極性，推動知識發現的能效是有著巨大的推動效用的。

第二項是有關醫療服務生產的Attending醫師負責制度。Attending醫師是指能夠對患者提供安全可靠規范標準化醫療指導的醫生個體，也不和主任醫師等職稱掛鉤，而是通過職務行使權能力的認定作為依據，來判斷醫師服務患者的標準是否達到，從而賦予醫師在醫療執業范圍內，對于患者提供規范化醫療服務的全部權利，當然也承擔由此產生的收益和風險，這個過程中醫師也可以通過委員會制度獲得其他專業支持，通過醫師費制度獲得回報，通過醫院或者醫療專業管理平臺獲得人財物等診療資源的支持等，這是一種不同于現有醫療服務生產模式的一種新型醫療服務生產組織模式，對于改善醫療體系服務效能，提升醫療服務精準程度有著很好的推動。

第三個就是推動專業化管理平臺和PI制度及Attending制度的對接，持續促進專業深化，提高醫療能力，實現精準醫療的理想。

PI和Attending制度都是直接細化到個體的責任生產體制，所以有著強大的內生專業化動力，因為只有專業化才能不斷提升產能和品效。但是專業化會帶來兩個大的問題，一個是更多的專業之間的鏈接、協同問題，另一個則是對于協同的管理需求快速提高，并且隨著專業深化帶來相應的規模效益，則是對于職業化管理平臺的強大推動。在這樣一個管理平臺上，就需要在人財物等資源支持上提供高效支持，做好成本管理工作，推動組織協同，為專業人員提供各項人力和組織支持等，以專業發展為目標，實現整體能力提升。

精準醫學的發展不是一朝一夕可以實現的理想，在這個理想實現的過程中，始終不能忘的是醫學的核心：治病救人，也就是精準醫學的大道。始終要堅信的力量來自于專業化的發展路徑，而這些終歸要解決知識發現，資源和技能轉化以及機制能力這三個問題，而PI制度、Attending制度和專業化管理平臺機制，則是有效應對這三個挑戰的良策，這是精準醫學的技術路徑。如果這三個技術性問題得到很好地解決，隨著知識快速發現，資源和技能的大規模轉化出現，進而推動整體對于全社會對于健康風險的應對能力提升，讓精準醫學不再是曲高和寡的陽春白雪，而是到處涌現的現象級事務，才能打造出精準醫療的大勢。