不同PCI術對急性心梗患者心功能和心率變異性影響

王立利　劉沖

[摘 要] 目的：比較急性心梗（AMI）直接和擇期PCI術對患者心功能和心率變異性影響。方法：將我院164例初次發病AMI患者分為直接PCI組（發病時間24 h內）和擇期PCI組（發病時間>24h）。2組患者于術后2周、2個月和6個月均行超聲心動圖及動態心電圖檢查，測量并比較左心室舒張末期內徑（ED） 、舒張末容積指數（EDVI）、收縮末期容積指數（ESVI）、射血分數（EF）和心率變異性（HRV） 指標差異。結果：2組患者PCI術后2個月和6個月后的ED、EDVI、ESVI均明顯低于2周時，差異具有統計學意義（P<0.05）。直接組患者2周和2個月時的ED和EDVI均低于擇期組，差異具有統計學意義（P<0.05）。直接組術后2周、2個月、6個月時 ESVI均低于擇期組，差異具有統計學意義（P<0.05）。直接PCI術組2周、2個月、6個月時的EF數值均明顯高于擇期組，差異具有統計學意義（P<0.05）。直接組自主神經系統心臟調節功能的恢復作用優于擇期組，2組同期各指標相比差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：直接 PCI及擇期 PCI 均可有效抑制左心室重構、改善左心功能，調節患者心臟自主神經系統功能，急診 PCI 更優于擇期 PCI。

[關鍵詞] 直接PCI；擇期PCI；心功能；心率變異性

中圖分類號：R54 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）02-068-03

DOI：10.11876/mimt201602025

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）能夠挽救缺血心肌，縮小梗死面積，改善左心功能，改善自主神經功能調節紊亂，已成為急性心梗（AMI）的重要治療手段[1-2]。然而，由于就診時間、經濟、技術條件等限制，臨床上發病24h內開通“罪犯”血管患者不足1/3，因此行擇期PCI成為梗死動脈再通主要手段之一。筆者就直接和擇期PCI對AMI后患者心功能和心率變異性（Heart rate variability，HRV）影響進行對比分析，現報道如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

收集2011年4月—2015年1月我院心內科收治初次發病AMI患者164例，均符合WHO 急性心肌梗死診斷標準，其中男132例，女32例，平均年齡（58.73±12.41）歲，包括急性ST段抬高型心肌梗死144例，急性非ST段抬高型心肌梗死20例，合并高血壓病115例，糖尿病44例，腎功能不全10例。2組間年齡、性別、并發癥、病情嚴重程度、藥物治療差異無統計學意義（P>0.05）。根據治療方式將患者分為直接PCI組（直接組，105例）和擇期PCI組（擇期組，59例）。

病例納入標準符合全球心肌梗死統一定義[3]，排除標準：1）陳舊性及再發急性心肌梗死合并心房顫動、二度以上房室傳導阻滯；2）接受溶栓治療者或PCI失敗者；3）有心肌炎、心肌病，心功能不全；4）長期服用抗心律失常藥物；5）就診前2周接受過手術或創傷性操作，如有創傷心肺復蘇等；6）有嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、活動性出血等。

1.2 方法

直接組于發病后平均（9.36±4.27）h 行PCI，擇期組PCI執行時間中位數為梗死后（10.35±3.92）d，其余同直接組。所有患者出院后隨訪6個月，評價指標包括心功能相關指標和心率變異性相關指標。

超聲心動圖檢測：2組患者于術后2周、2個月和6個月均行超聲心動圖檢查，記錄心臟長軸、短軸及心臟四腔和兩腔位圖像。采用雙平面Simpson計算左心室舒張末容積（LVEDV）、收縮末容積（LVESV）、射血分數（EF），再除以體表面積（BSA），計算舒張末容積指數（EDVI）、收縮末期容積指數（ESVI）。比較2組左心室舒張末期內徑（ED）、EDVI、ESVI及EF。

動態心電圖檢查：2組患者于術后2周、2個月和6個月采用深圳博英 BI9800 型 Holter 記錄器記錄 24h 動態心電圖，分析、收集心率變異性（HRV）時域指標：24h 正常竇性 R-R 間期總體標準差（SDNN），正常相鄰竇性 R-R 間期差值均方根（rMSSD），正常相鄰R-R 間期差值>50ms百分比（pNN50）及頻域指標：心率功率譜頻率，0.04～0.15Hz 為低頻（LF）成分，0.15～0.41Hz 為高頻（HF）成分。比較2組患者心率變異性（HRV）指標差異。

1.3 統計學方法

采用SPSS11.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料以x±s 表示，組內對比采用t 檢驗，組間比較采用方差分析，計數資料用百分比表示，采用 χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準，P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術后心功能指標比較

如表1所示，2個月和6個月時，2組患者ED、EDVI及ESVI均明顯低于2周時數值，差異具有統計學意義（P<0.05）。直接組2周和2個月時ED、EDVI均低于擇期組，差異具有統計學意義（P<0.05）。直接組2周、2個月和6個月時ESVI數值均明顯低于擇期組，EF數值均明顯高于擇期組，差異具有統計學意義（P<0.05）。

2.2 2組患者不同PCI術后心率變異性指標比較

2組術后 2個月、6個月HRV 指標較術后2周相比均改善明顯（P<0.05） ，各指標趨于正常。直接組對AMI患者自主神經系統心臟調節功能恢復作用優于擇期組，2組同期各指標相比差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 2組患者術后6個月內住院率比較

6個月內回訪2組住院率，直接組105例中有3例因發生心衰再次住院，住院率為2.86%，擇期組59例再次住院為2例，住院率為3.39%。

3 討論

急性心梗早期壞死心肌不協調拉長、室壁變薄，非梗死區心肌離心性肥厚會產生心室壁膨展、心室腔幾何形態改變，到后來心室容積擴大，稱為左心室重構。左心室重構會使得左心功能嚴重受損，是導致心肌梗死后心力衰竭重要原因[4]。左心室舒張末期內徑、左心室舒張末容積指數、左心室收縮末期容積指數是反映心室重塑敏感指標，同反映左心功能射血分數一起被認為是反映AMI患者長期預后指標[5]。而心率變異性檢測在評估心臟自主神經系統功能中有重要作用[6]，迷走神經活動減弱或交感神經活動增強，都會使HRV 降低，因此HRV分析可以提供AMI患者交感-副交感神經平衡以及心臟性猝死危險信號信息。大量研究證實急性心梗后HRV顯著降低，這可能是由于心肌缺血造成神經體液對竇房結功能調控失衡，使得交感神經活動增強，迷走神經活動減弱原因，同時預示著惡性心律失常、心臟猝死危險性增大[7-8]。

PCI術經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞冠狀動脈管腔，改善心肌血流灌注[9]。血管完全閉塞超過4～6d時會造成心肌不可逆壞死[10]，研究報道每提前30min開通早期梗死相關血管就可以增加預期患者1年預期壽命[11]。擇期PCI雖然不能挽救梗死心肌，但可限制梗死區擴展，促進梗死愈合，在AMI患者預后、左心室結構和功能恢復中有著不可忽視作用[12-13]。本次研究顯示PCI術后2組2個月、6個月ED、EDVI、ESVI、EF較2周均有顯著改善，表明直接和擇期PCI治療都能夠有效阻止和逆轉左心室重構，降低擴大左室容量，提高心臟射血功能[14-15]。在各時間點直接組改善ED、 EDVI、 ESVI及EF作用優于擇期組，說明直接PCI改善左心功能和遠期預后優于擇期PCI，與以往研究結果一致[16]。錯過直接PCI術時間窗而行擇期PCI術同樣有助于改善AMI患者心肌功能和心臟自主神經功能，改善心肌梗死患者長期預后，但直接PCI術效果優于擇期治療組。

參 考 文 獻

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