達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌手術(shù)中應(yīng)用概述

劉高偉　陳必良

[摘 要] 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是一個(gè)新的技術(shù)平臺(tái)，與腹腔鏡相比，這一系統(tǒng)具有三維立體、高清放大的功能，而且機(jī)器手臂具有7個(gè)自由度的活動(dòng)范圍，更加適用于精細(xì)手術(shù)的操作。近年來已逐漸應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)，并顯示出其安全性及優(yōu)越性。本文總結(jié)了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，對(duì)該系統(tǒng)應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、住院時(shí)間、預(yù)后等方面進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 達(dá)芬奇機(jī)器人；宮頸癌；手術(shù)治療； 臨床應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）02-005-04

[Abstract] Da Vinci robotic surgery system is a new technology platform； compared with conventional laparoscopic surgery， this system has three-dimensional function with High-definition； the robotic arms have a activity area with seven degree of freedom， which is more applicable to the operation of fine surgery. As this system has such advantages， this system is gradually used in cervical cancer radical prostatectomy； and its safety and uperiority are showed.This article summarized from the below aspects： introduction of Da Vinci robotic surgery system and its advantages，clinical development of Da Vinci robotic surgery system in cervical cancer treatment and so on.

[Key words] Da Vinci robotic；cervical cancer；operative treatment；clinical

腹腔鏡應(yīng)用于宮頸癌治療，可縮短患者住院時(shí)間、降低其手術(shù)創(chuàng)傷[1-2]。但是，該術(shù)式存在操作時(shí)間普遍偏長，術(shù)中還需要助手密切配合的弊端[3]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)[4]。本文主要從達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)簡介及其優(yōu)勢(shì)、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌治療中的臨床進(jìn)展等方面進(jìn)行綜述。

1 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)簡介及優(yōu)勢(shì)總結(jié)

1.1 系統(tǒng)簡介

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)是由Intuitive surgical公司生產(chǎn)。該系統(tǒng)2000年被批準(zhǔn)應(yīng)用于腹部手術(shù)，2005年被正式準(zhǔn)許應(yīng)用于婦科手術(shù)。系統(tǒng)由圖像處理系統(tǒng)，手術(shù)器械臂、醫(yī)生控制臺(tái)等三部分構(gòu)成。該系統(tǒng)可以提供高分辨率、三維立體圖像，并且具有放大功能，可以使手術(shù)野更清晰；且該系統(tǒng)擁有七個(gè)自由度，可以模擬人手的運(yùn)動(dòng)，讓外科醫(yī)生更好地完成切開、精細(xì)縫合及重建[5]。應(yīng)用此手術(shù)系統(tǒng)可以緩解外科醫(yī)生手部疲勞、提供更加清晰的圖像，增加手術(shù)靈活性，從而增加手術(shù)安全性[6-7]。

1.2 系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)

1）減少人員，突破人力體力極限。完成一臺(tái)常規(guī)手術(shù)，需要2～4名外科醫(yī)生、2～3名護(hù)士、1名麻醉醫(yī)生，這是常規(guī)手術(shù)的標(biāo)配，復(fù)雜一些的手術(shù)可能需要更多人員參與。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有三個(gè)操作臂，常規(guī)手術(shù)時(shí)只需要一名手術(shù)醫(yī)生，1～2名護(hù)士、1名麻醉醫(yī)生就可以完成手術(shù)，極大地解放了人力資源，減少配合人員[8]。此外，手術(shù)時(shí)手術(shù)醫(yī)生可以坐在控制臺(tái)前，因?yàn)閷m頸癌手術(shù)時(shí)間長，腹腔鏡宮頸癌手術(shù)需要術(shù)者有一定的體力，完成手術(shù)對(duì)術(shù)者體力要求高。機(jī)器人系統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)手術(shù)術(shù)者可以坐著完成手術(shù)，不易疲乏。避免長時(shí)間手術(shù)疲勞所致術(shù)中手腕顫抖以及由此可能引發(fā)的術(shù)中并發(fā)癥，可以延長術(shù)者的手術(shù)生涯[9]。

2）提高醫(yī)師手術(shù)操作能力。機(jī)器人操作臂的靈活度、自由度增加，可以按照比例把控制柄的大幅度移動(dòng)轉(zhuǎn)換為腹腔內(nèi)操作器械的精細(xì)動(dòng)作，提升外科醫(yī)師的手術(shù)操作能力，在以前手不能到達(dá)的地區(qū)，機(jī)器手可以靈活穿行，同時(shí)擁有超過人手的精確度及穩(wěn)定性，并且可以過濾人手的不自主顫動(dòng)[10]。機(jī)器人系統(tǒng)比人手更適于狹窄解剖區(qū)域，使得一些精細(xì)復(fù)雜的高難度手術(shù)可以在機(jī)器人輔助下完成。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以完成使用手術(shù)器械、精細(xì)縫合等任務(wù)，因?yàn)橛懈?xì)小的關(guān)節(jié)，有時(shí)能完成一些人手不能做的精細(xì)動(dòng)作，且系統(tǒng)通過軟件濾除人手的震顫，從而減少損傷幾率。宮頸癌根治術(shù)，尤其是盆腔淋巴結(jié)清掃要在盆腔大血管周圍操作，就更需要避免震顫、粗糙操作，避免血管損傷，降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

3）三維成像功能優(yōu)于平面成像。機(jī)器人系統(tǒng)的三維成像技術(shù)克服了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)平面成像帶來的手術(shù)野中組織器官相對(duì)解剖位置、手術(shù)器械移動(dòng)方向及與組織位置關(guān)系不清問題。這些問題給腹腔鏡技術(shù)不熟練的醫(yī)師造成相當(dāng)大的麻煩[12]。在三維立體成像系統(tǒng)下縫合、打結(jié)等操作明顯比平面成像條件下操作更容易，而且，機(jī)械臂控制的攝像頭比普通腹腔鏡人工操控的攝像頭更加穩(wěn)定，可以提供10～15倍的放大率[13]，在宮頸癌手術(shù)中可以更加清晰地看到血管、淋巴組織，更好地止血、凝閉淋巴管，減少術(shù)中出血、減少術(shù)后淋巴囊腫形成。

4）便于深部、復(fù)雜操作。機(jī)器人系統(tǒng)體積較小，其活動(dòng)具有7個(gè)自由度，每個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍超過90°，可以在手術(shù)醫(yī)師指腕的控制下模擬人手進(jìn)行靈活的深部手術(shù)操作。而普通的腹腔鏡只能在4個(gè)自由度上以手術(shù)創(chuàng)口為支點(diǎn)運(yùn)動(dòng)，工作端與手術(shù)醫(yī)師手的運(yùn)動(dòng)方向反相，所以機(jī)器人的靈活度在某些方面超過人手，可以完成腹腔鏡下所不能完成的動(dòng)作，完成宮頸癌根治術(shù)中的復(fù)雜操作[14]。

5）具有人工智能，可模擬手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有人工智能，可以把臨床病例影像學(xué)資料等輸入系統(tǒng)，并對(duì)輸入的資料，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，然后通過自帶程序完成三維重建，尤其適用于一些難度大、病變特殊的手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，通過術(shù)前三維重建，讓術(shù)者進(jìn)行模擬手術(shù)，提高手術(shù)成功率，而且，通過軟件預(yù)先設(shè)定手術(shù)區(qū)域，預(yù)防誤傷[14]。

6）可遠(yuǎn)程操控。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以通過互聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程操控。

2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌治療應(yīng)用

2005年國外首先發(fā)表了婦科惡性腫瘤通過機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成手術(shù)的病例[15-16]。隨后文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，本文從以下6方面總結(jié)該系統(tǒng)應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)。

2.1 手術(shù)時(shí)間

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)因?yàn)橐褭C(jī)器臂與腹壁戳卡對(duì)接，所以手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)腹腔鏡長。Sret等[17]

報(bào)道達(dá)芬奇機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)總的手術(shù)時(shí)間為219min，其中對(duì)接時(shí)間約50min。有文獻(xiàn)報(bào)道隨著對(duì)接程序的熟練，對(duì)接可能在10min內(nèi)完成，使該系統(tǒng)手術(shù)時(shí)間逐漸減少[18]。

2.2 術(shù)中出血

Sert MB報(bào)道[19]該術(shù)式與腹腔鏡、開放手術(shù)相比術(shù)中出血分別為（82±74）mL、（164±131）mL、（595±284）mL，出血量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Katrin等[20]的多中心研究認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)組有比較低的術(shù)中出血率。且機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)宮頸癌術(shù)中輸血率很低，術(shù)后貧血患者少，對(duì)內(nèi)環(huán)境影響較腹腔鏡、開放手術(shù)少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

2.3 術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

Kruijdenberg CB等[3]報(bào)道在其進(jìn)行的薈萃分析中，機(jī)器人組比腹腔鏡組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥均顯著降低。丁曉萍等對(duì)75例早期宮頸癌患者完成機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于腹腔鏡[21]。這可能與機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以提供三維立體視覺效果，10～15倍放大率，便于辨識(shí)解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。

2.4 切除淋巴結(jié)數(shù)目

Magrina JF [22]報(bào)道8名患者行機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助宮頸癌根治術(shù)的治療，術(shù)中平均切除淋巴結(jié)27.9枚。2015年馬佳佳等[23]報(bào)道57例機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下保留保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的病例，平均清掃淋巴結(jié)31枚。Magrina JF[24]將機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)27例與31例腹腔鏡手術(shù)和35例傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)照研究，認(rèn)為3組在切除淋巴結(jié)方面沒有顯著性差異。

2.5 術(shù)后住院時(shí)間

Sert B等[25]和Shazly SA等[26]研究均顯示腹腔鏡術(shù)后住院時(shí)間長于機(jī)器人行宮頸癌根治術(shù)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tinelli等報(bào)道[27]機(jī)器人組手術(shù)后住院時(shí)間為3天，腹腔鏡組術(shù)后住院時(shí)間為

4天。

2.6 腫瘤的預(yù)后

Sert BM等[28]對(duì)腹腔鏡和機(jī)器人2組患者進(jìn)行平均39個(gè)月隨訪，2組術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Segaert等[29]對(duì)99例行達(dá)芬奇機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)病例進(jìn)行隨訪，平均隨訪27.5個(gè)月，2年存活率為88%，5年存活率為72%。

3 小結(jié)

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)吸收改進(jìn)了腹腔鏡功能，并且人工智能化，使其更適用于復(fù)雜、難度大的手術(shù)。但是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)購置費(fèi)用昂貴，維修費(fèi)用高，所以在一般手術(shù)中性價(jià)比不高，而應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)這種復(fù)雜的、時(shí)間長、需要精細(xì)操作手術(shù)中有其安全性、可行性[30]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)提升了臨床醫(yī)生微創(chuàng)手術(shù)思維，隨著機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的完善，外形龐大的改進(jìn)，價(jià)格壟斷的打破，費(fèi)用的降低，將會(huì)在臨床中逐漸推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Yin XH， Wang ZQ， Yang SZ， et al. Clinical observation of laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer[J]. Int J Clin Exp Med. 2014，7（5）：1373-1377.

[2] Wang Yz， Deng L， Xu Hc， et al. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage cervical cancer[J]. BMC cancer. 2015，15（1）：1.

[3] Kruijdenberg CB， van den Einden LC， Hendriks JC， et al. Robot-assisted versus total laparoscopic radical hysterectomy in early cervical cancer， a review[J]. Gynecol Oncol， 2011， 120（3）：334-339.

[4] Kojima Y， Sato Y， Ogawa S， et al. Robot-assisted radical prostatectomy： surgical techniques[J]. Nippon Rinsho， 2016， 74（1）：103-108.

[5] Palep JH. Robotic assisted minimally invasive surgery[J].J Minim Access Surg.. 2009，5（1）：1.

[6] 戚仕濤， 湯黎明. 達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)及其臨床應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代儀器，2011，17（2）：8-11.

[7] Madhuri TK， Hamzawala I， Tailor A， et al. Robot assisted surgery in gynaecologic oncology–starting a program and initial learning curve from a UK tertiary referral centre： the Guildford perspective[J]. Int J Med Robot， 2012，8（4）：496-503.

[8] Seamon LG， Fowler JM， Richardson DL， et al. A detailed analysis of the learning curve： robotic hysterectomy and pelvic-aortic lymphadenectomy for endometrial cancer[J]. Gynecol Oncol，2009，114（2）：162-167.

[9] Jung YW， Lee DW， Kim SW， et al. Robot-assisted staging using three robotic arms for endometrial cancer： Comparison to laparoscopy and laparotomy at a single institution[J]. J Surg Oncol，2010，101（2）：116-21.

[10] Oleszczuk A， K?hler C， Paulick J， et al. Vaginal robot-assisted radical hysterectomy （VRARH） after laparoscopic staging： feasibility and operative results[J]. Int J Med Robot ，2009，5（1）：38-44.

[11] Hashizume M， Tsugawa K. Robotic surgery and cancer： the present state， problems and future vision[J]. Jpn J Clin Oncol， 2004，34（5）：227-237.

[12] Camarillo DB， Krummel TM， Salisbury JK. Robotic technology in surgery： past， present， and future[J]. Am J Surg， 2004，188（4）：2-15.

[13] Thiel DD， Winfield HN. Robotics in urology： past， present， and future[J]. J Endourol， 2008， 22（4）：825-830.

[14] Qiu J， Pankaj P， Jiang H， et al. Laparoscopy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer： a systematic review and meta-analysis[J] . Surg Laparosc Endosc Percutan Tech， 2013，23（1）：1-7.

[15] Conrad LB， Ramirez PT， Burke W， et al. Role of Minimally Invasive Surgery in Gynecologic Oncology： An Updated Survey of Members of the Society of Gynecologic Oncology[J]. Int J Gynecol Cancer， 2015， 25（6）：1121-1127.

[16] Sinha R， Sanjay M， Rupa B， et al. Robotic surgery in gynecology[J]. J Min Access Surg， 2015， 11（1）：50.

[17] Sert MB， Eraker R. Robot-assisted laparoscopic surgery in gynaecological oncology； initial experience at Oslo Radium Hospital and 16 months follow-up[J]. Int J Med Robot， 2009，5（4）：410-4.

[18] Pilka R， Marek R， Dzvin?uk P， et al. “Learning curve” robotic radical hysterectomy compared to standardized laparoscopy assisted radical vaginal and open radical hysterectomy[J]. Ceska Gynekol， 2013， 78（1）：20-27.

[19] Sert MB， Abeler V. Robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy： comparison with total laparoscopic hysterectomy and abdominal radical hysterectomy； one surgeons experience at the Norwegian Radium Hospital[J]. Gynecol Oncol， 2011，121（3）：600-604.

[20] Asciutto KC， Kalapotharakos G， L?fgren M， et al. Robot‐assisted surgery in cervical cancer patients reduces the time to normal activities of daily living[J]. Acta Obstet Gynecol Scand， 2015，94（3）：260-265.