公立醫(yī)院醫(yī)保工作管理精細(xì)化探討

胡天燁

[摘 要]現(xiàn)階段，我國大力改革醫(yī)療保險(xiǎn)體制，出現(xiàn)了一些新問題和新情況，影響了醫(yī)院醫(yī)保管理工作的順利開展，制約了醫(yī)保管理水平的提升。針對這種情況，本文探討如何實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)保工作管理的精細(xì)化，希望能夠?yàn)橥刑峁┮恍┯袃r(jià)值的參考意見。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；醫(yī)保管理；精細(xì)化

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.08.070

[中圖分類號(hào)]R197.32 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-0194（2016）08-00-01

在我國社會(huì)保障制度體系中，非常重要的一個(gè)組成部分就是醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其與全社會(huì)人民的切身利益息息相關(guān)。近年來，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷成熟，覆蓋范圍得到了顯著擴(kuò)大。但在持續(xù)改革過程中，也出現(xiàn)了一些新問題、新情況，需要將醫(yī)院醫(yī)保工作的精細(xì)化管理科學(xué)開展下去，以便與新的制度相適應(yīng)，充分發(fā)揮醫(yī)保管理工作的優(yōu)勢。

1 現(xiàn)階段公立醫(yī)院醫(yī)保管理工作中存在的問題

1.1 醫(yī)保管理沒有明確分工

在醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革過程中，擴(kuò)大了醫(yī)保工作的范圍，在政策性工作的基礎(chǔ)上，還涉及其他領(lǐng)域，如臨床護(hù)理、醫(yī)保政策宣傳、計(jì)算機(jī)管理、費(fèi)用核算等。大部分醫(yī)院已經(jīng)將醫(yī)保科給獨(dú)立設(shè)置了出來，但是復(fù)雜多樣化的工作內(nèi)容，導(dǎo)致科室專業(yè)人員不夠，會(huì)有其他科室人員負(fù)責(zé)部分醫(yī)保工作。因此，醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，沒有明確分工，不同科室之間存在矛盾和重疊現(xiàn)象，加大了醫(yī)保患者就醫(yī)難度。

1.2 醫(yī)保政策宣傳力度需要進(jìn)一步加大

部分醫(yī)保參保患者沒有充分熟悉和掌握醫(yī)保政策，僅僅了解醫(yī)保的基本政策，不了解就醫(yī)流程、門檻費(fèi)以及報(bào)銷比例等細(xì)節(jié)知識(shí)，如果有問題出現(xiàn)在就醫(yī)過程中，就可能會(huì)抵制醫(yī)院醫(yī)保政策，糾紛增多，醫(yī)保患者的利益遭到損害，也增加了醫(yī)院管理工作的難度。且醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及到較多的險(xiǎn)種，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療等，這些保險(xiǎn)的報(bào)銷比例、報(bào)銷內(nèi)容差異較大，患者對醫(yī)保政策了解不全面，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)繁重，需要醫(yī)院大力宣傳醫(yī)保政策。

1.3 醫(yī)療費(fèi)用增長速度過快

雖然經(jīng)過了多次醫(yī)療體制改革，但是老百姓看病難、看病貴的問題依然普遍存在。醫(yī)保病人享有醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠，但僅僅將基本醫(yī)療保障提供給患者，還有諸多藥品、檢查等是無法報(bào)銷的。過高的醫(yī)療費(fèi)用，也會(huì)增加醫(yī)保工作管理難度。其中，醫(yī)療費(fèi)用的增長有多方面的影響因素，如人口老齡化趨勢加快，增加了人群患病概率及次數(shù)；使用較多高精尖診療大型儀器，增加醫(yī)療費(fèi)用；藥品費(fèi)用居高不下，且有較多的自費(fèi)藥品；醫(yī)療保障制度需要進(jìn)一步改革和完善等。

2 公立醫(yī)院醫(yī)保工作管理精細(xì)化的對策

2.1 完善醫(yī)院醫(yī)保管理體系，明確各科室醫(yī)保職能

為深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，需要完善構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保管理體系，醫(yī)保管理體系涵蓋了院長、主管院長及醫(yī)保管理部門等諸多個(gè)組成部分，應(yīng)明確醫(yī)院各個(gè)科室的醫(yī)保職能。通過構(gòu)建完善的體系，可以促使醫(yī)保管理得到規(guī)范，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度，優(yōu)化醫(yī)院整體形象，從而國家制定的各項(xiàng)醫(yī)保政策法規(guī)得到順利實(shí)施。

2.2 開展醫(yī)保政策培訓(xùn)工作

醫(yī)療保險(xiǎn)工作具有較強(qiáng)的政策性。對于醫(yī)院醫(yī)保管理部門來講，要大力組織培訓(xùn)工作，幫助醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)醫(yī)保新政策規(guī)范，以便適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷改革的形勢。每年醫(yī)院醫(yī)保管理部門可以開展兩次左右的培訓(xùn)，且向醫(yī)院官方主頁上及時(shí)上傳新的醫(yī)保政策，以促使醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員及時(shí)學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)政策，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理工作，豐富醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)，及時(shí)解決患者就醫(yī)過程中出現(xiàn)的問題，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

2.3 做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作，控制醫(yī)療費(fèi)用

要規(guī)范科學(xué)管理醫(yī)療行為，依據(jù)相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和要求將藥品、診療規(guī)范執(zhí)行下去，促使醫(yī)療質(zhì)量得到提升，切實(shí)維護(hù)患者的合法利益。在管理實(shí)施過程中，可以從以下方面努力。首先，實(shí)施單病種付費(fèi)模式，嚴(yán)格控制某一病種的費(fèi)用總額，逐漸避免醫(yī)保基金浪費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)化管理各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)行為。其次，實(shí)施醫(yī)保分科指標(biāo)管理，對臨床科室病種進(jìn)行匯總考核，依據(jù)專業(yè)科室的不同，來分類控制。嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用，杜絕醫(yī)保資金浪費(fèi)問題。

2.4 科學(xué)處理醫(yī)院、醫(yī)保及患者之間的關(guān)系

通過實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)院的主要職能是提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保管理部門則是制定和管理醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使患者享受醫(yī)療服務(wù)，這三者之間存在密切聯(lián)系，不可分割。醫(yī)院及醫(yī)保管理部門要將患者利益作為核心考慮，充分滿足患者的醫(yī)療需求。在具體實(shí)踐中，醫(yī)院與醫(yī)保部門要加強(qiáng)配合，積極溝通聯(lián)系，促使醫(yī)院更好地管理醫(yī)保患者，提升醫(yī)保管理部門工作的規(guī)范化和專業(yè)化程度。

2.5 構(gòu)建醫(yī)院信息系統(tǒng)

要大力構(gòu)建醫(yī)院信息系統(tǒng)，以便更加規(guī)范地管理醫(yī)院醫(yī)保工作。借助于先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)備，科學(xué)收集、存儲(chǔ)及管理醫(yī)院各個(gè)部門收治患者的診療信息，將診治數(shù)據(jù)提供給下一科室，滿足各個(gè)部門的功能需求。通過一些軟件的推廣使用可極大地提升工作效率，例如，網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、檢驗(yàn)結(jié)果的自助打印等。盡量公開相關(guān)信息以方便病人查詢。院領(lǐng)導(dǎo)帶頭重視信息化建設(shè)和管理，從引入信息化系統(tǒng)入手，從各個(gè)環(huán)節(jié)來掌控信息化建設(shè)進(jìn)程。實(shí)踐研究表明，通過信息化管理系統(tǒng)的實(shí)施，醫(yī)保管理準(zhǔn)確化、規(guī)范化程度也可以得到顯著提升。

3 結(jié) 語

近年來，全社會(huì)普遍關(guān)注醫(yī)保管理工作，其具有較強(qiáng)的政策性和實(shí)踐性，與人民切身利益息息相關(guān)。在醫(yī)保制度改革過程中，要大力完善醫(yī)院醫(yī)保工作管理，完善制度體系，通過精細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)化管理的實(shí)施，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者利益，保證醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

主要參考文獻(xiàn)

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