顱腦損傷患者術中出現急性腦膨出的預后及影響因素分析

單春格 周艷宏 李鵬強

河南濮陽市安陽地區醫院神經外科 安陽 455000

顱腦損傷患者術中出現急性腦膨出的預后及影響因素分析

單春格 周艷宏 李鵬強

河南濮陽市安陽地區醫院神經外科 安陽 455000

目的 探討顱腦損傷患者術中出現急性腦膨出的預后及影響因素。方法 對112例開顱術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者的臨床及隨訪資料進行回顧性分析，以Glasgow預后評分(GOS)將112例患者分為觀察組和對照組，其中GOS 1～3分為對照組、4～5分為觀察組。對可能影響患者預后的12項因素年齡、凝血指標、血糖、多發傷、術前顱內壓、術前瞳孔、術前Glasgow評分(GCS)、腦膨出原因、是否再次手術、術后顱內壓、術后瞳孔、術后GCS等，采用分類變量多因素Logistic回歸分析進行研究。結果 112例患者中22例(19.6%)預后良好，90例(80.4%)預后不良。年齡、手術前后顱內壓、腦膨出原因、術后GCS與術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者的預后密切相關(P<0.05)。結論 術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者總體預后差，年齡、手術前后顱內壓、腦膨出原因、術后GCS可作為判斷預后的重要指標。

急性腦膨出；顱腦損傷；預后；影響因素

顱腦損傷患者開顱手術過程中出現急性腦膨出預示著預后較差，既往文獻顯示病死率高達60%～73%[1-2]。此類患者較之未出現急性腦膨出的顱腦損傷患者具有明顯的特殊性，若能早期對此類患者的預后作出預測，對指導治療具有重要的意義。為明確影響此類患者預后的影響因素，對我院神經外科2005-01—2014-12收治的112例術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2005-01—2014-12收治的112例術中出現急性腦膨出的顱腦損傷患者。納入標準：(1)術中腦組織膨出骨窗內緣≥1 cm，使用脫水藥物和(或)過度通氣后仍不能有效控制的急性腦膨出；(2)腦組織呈進行性膨出，影像資料證實有遲發性血腫的患者；(3)所有患者造成術中急性腦膨出的原因均明確。排除標準：(1)體位原因引起的腦組織高出骨窗或骨窗過小引起的腦組織崁頓者；(2)術前已嚴重缺血、缺氧患者；(3)病例及隨訪資料不完善患者。男83例，女29例；年齡9～76歲，平均(45.8±11.5)歲；入院時GCS評分13～15分3例，9～12分13例，6～8分20例，3～5分76例；致傷原因：交通事故78例，打擊傷20例，重物砸傷9例，摔倒致傷3例，高處墜落傷2例；其中硬膜下血腫54例，多發血腫43例，腦內血腫10例，硬膜外血腫5例。

1.2 影響因素的選擇 根據既往文獻[3-7]及臨床觀察結果選取可能影響術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者預后的影響因素，包括年齡、凝血指標、血糖、多發傷、術前顱內壓(術前監測顱內壓最高值)、術前瞳孔、術前Glasgow昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)、腦膨出原因、是否再次手術、術后顱內壓(術后監測顱內壓最高值)、術后瞳孔、術后GCS(術后48 h)等12項。各因素賦值見表1。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0統計學軟件，各影響因素的分析采用分類變量多因素Logistic回歸分析進行，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

112患者中預后不良(GOS 1～3分)90例(80.4%)，預后良好(4～5分)22例(19.6%)。術后6個月的GOS分布：1分77例(68.8%)，2分5例(4.5%)，3分8例(7.1%)，4分16例(14.3%)，5分6例(5.4%)。

表1 影響因素賦值情況

注：術前瞳孔變化、腦膨出原因、術后瞳孔變化為無序多分類變量，分類使用3～4個啞變表示

患者年齡、術前顱內壓、術后顱內壓、腦膨出原因、術后GCS與預后密切相關(P<0.05)。見表2。

表2 顱腦損傷患者術中出現急性腦膨出預后影響因素Logistic分析

3 討論

顱腦損傷患者開顱術中出現急性腦膨出是預后重要的影響因素，常預示預后不佳。顱腦損傷患者開顱術中出現急性腦膨出的原因、預防及處理方法一直以來都是神經外科研究的重點和難點，相關文獻也較多，但目前對術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者預后影響因素的研究缺乏大樣本系統性的分析，預后影響因素的研究將有利于對患者預后的準確預測，對預后的有效判斷是臨床治療工作的重要依據。

本研究結果顯示，術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者的術后GCS是預后的首要是影響因素。因GCS是腦損傷的客觀反映指標[4]，而腦干與腦皮質的損傷程度與顱腦損傷患者的預后密切相關，GCS越低，患者預后越差[5-6]，本組GCS 3～5分的重型顱腦損傷患者的病死率為(85.5%，71/83)，6～8分病死率(22.7%，5/22)，9～15分病死率(0)，與既往報道相符。

研究顯示，手術前后的顱內壓是影響術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者預后的重要影響因素，顱內壓的高低決定了腦血流量的多少，決定了腦組織缺血缺氧的程度，也就決定了產生繼發性腦損傷的程度，本研究顯示術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者的顱內壓水平與患者的預后呈負相關，顱內壓越高患者預后越差，與既往報道相符。

研究顯示，腦膨出原因是影響術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者預后的重要因素(Wald=7.640，P=0.006)。既往文獻報道顯示造成顱腦損傷患者開顱手術過程中急性腦膨出的主要原因有遲發腦內或硬膜下血腫、硬膜外血腫、彌漫性腦腫脹、大面積腦梗死[3]。本組引起術中急性腦膨出的原因中遲發性腦內或硬膜下血腫30例(26.8%)，遲發硬膜外血腫27例(24.0%)，彌漫性腦腫脹39例(34.8%)，大面積腦梗死16例(14．3%)，預后差異有統計學意義(χ2=23.576，P<0.01)，其中由遲發硬膜外血腫造成的腦膨出患者預后較好，考慮原因為[8]：(1)血腫局限于硬膜外，且常合并骨折易于早期診斷；(2)手術過程耗時短、對腦組織損傷小；(3)早期主要是局限性的壓迫癥狀，繼發性腦損傷較輕。

本研究顯示，患者年齡與術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者預后密切相關。本組<30歲23例預后良好9例(39.1%)、30～60歲64例預后良好(18.8%)、>60歲25例預后良好1例，預后良好者分別為14例(41.2%)、18例(18.6%)和1例(4.0%)。這與既往研究[9-10]顯示的顱腦損傷患者的年齡越大，預后越差相符。這可能與隨著年齡的增大腦組織的自我修復能力逐漸下降，同時老年人更容易出現多種并發癥有關。Harrison等[11]研究顯示，腦修復能力下降和易合并心腦血管疾病是老年顱腦損傷患者預后差的重要原因。本研究多發傷未能未能作為影響因素引入回歸方程的原因考慮與樣本含量小，且合并多發傷的患者多為年輕患者預后均較好有關，還需大樣本的研究進一步證實。

綜上所述，術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者的總體預后較差，年齡、手術前后顱內壓、腦膨出原因、術后GCS與術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者的預后密切相關，是術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者預后的重要影響因素，但限于本研究引入的影響因素較少，樣本量較小，對術中出現急性腦膨出顱腦損傷患者預后的準確預測還需要更全面大樣本的研究。

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(收稿 2015-03-20)

R651.1+5

A

1673-5110(2016)07-0087-02