大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓的作用及實施時機對預后的影響

王森崗 趙建奇

新疆庫爾勒市巴州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 庫爾勒市 841000

·診治研究·

大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓的作用及實施時機對預后的影響

王森崗 趙建奇

新疆庫爾勒市巴州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 庫爾勒市 841000

目的 觀察大骨瓣開顱減壓術與常規(guī)骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓的效果，并探討手術時機對預后的影響。方法 臨床納入重型顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓患者90例，根據(jù)手術方案的不同分為研究組與對照組，研究組進行大骨瓣開顱減壓術，對照組進行常規(guī)骨瓣開顱減壓術。觀察2組療效、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)及并發(fā)癥發(fā)生情況等。結果 研究組術后3個月恢復良好率62.22%，對照組為44.44%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后，研究組NIHSS評分(12.81±4.07)，對照組為(21.10±4.23)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率15.56%，對照組為33.33%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓的綜合療效較好，能夠顯著改善術后神經(jīng)功能并提高生活質量，術后并發(fā)癥較少，值得推廣。

重型顱腦創(chuàng)傷；頑固性高顱壓；大骨瓣開顱減壓術；常規(guī)骨瓣開顱減壓術；預后

重型顱腦損傷屬于臨床上較為多見的一種急危重外傷性疾病，占臨床全部顱腦損傷的近20%[1]。由于重型顱腦損傷患者病情重，進展快，若不進行積極、有效的治療，臨床病死率較高[2-3]。手術是目前臨床治療重型顱腦損傷療效較好的一種方法，主要目的在于阻止腦疝形成以挽救患者的生命。筆者對我院90例患者進行觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究共納入重型顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓患者90例，均為我院2010-01—2014-06收住的手術病例。根據(jù)患者手術方案的不同分為研究組與對照組，研究組進行大骨瓣開顱減壓術，對照組進行常規(guī)骨瓣開顱減壓術各45例。研究組男29例，女16例，年齡26～59歲，平均(36.3±6.2)歲，入院時格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale，GCS)評分3～8分，平均(5.2±1.6)分；對照組男30例，女15例，年齡28～59歲，平均(36.5±6.0)歲，入院時GCS評分2～8分，平均(5.4±1.5)分。2組患者性別、年齡、GCS評分等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 (1)符合《神經(jīng)外科學》中關于重型顱腦損傷臨床診斷標準；(2)入院時GCS評分≤8分；(3)患者受傷至入院時間≤3 h；(4)無嚴重胸或(和)腹部損傷者。

1.3 排除標準 (1)嚴重胸腹重要臟器損傷者；(2)嚴重感染、休克者；(3)有手術禁忌證者；(4)術后轉院者。

1.4 手術方法 對照組：全身麻醉，取仰臥位，并墊高30°～45°，頭部偏向健側。選擇額頂或顳頂行馬蹄形切口，采用馬連柱等報道的手術方法進行常規(guī)骨瓣開顱減壓術。骨窗直徑約6.0 cm，常規(guī)對血腫進行清除，同時切除梗死的腦組織，最后進行內外減壓術。研究組：全身麻醉，取仰臥位，并墊高30°～45°，頭部偏向健側。自顴弓上耳屏前約1.0 cm，經(jīng)耳廓向上，向后延伸到頂骨正中線，并沿正中線向前到前額發(fā)際內作切口。在顱骨上選擇5～6個位置進行鉆孔，以迅速降低顱壓。暴露顳窩以及蝶骨平臺，取出大小約12 cm×10 cm的骨瓣。清除腦挫裂傷以及血腫等壞死腦組織，然后進行減張縫合，取顳肌膜減張修復術對硬腦膜進行修補。手術結束時放置引流管。

1.5 觀察指標 綜合療效：分為恢復良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。恢復良好：生活能夠自理，并可從事一般體力工作；中殘：生活部分自理，存在一定程度的智力以及語言障礙；重殘：生活不能自理，智力減退，重度偏癱。術后3個月進行隨訪，統(tǒng)計療效。術前及術后3個月進行NIHSS評分，NIHSS得分越高說明神經(jīng)功能缺損越嚴重。觀察2組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 2組療效比較 研究組術后3個月恢復良好率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 [n(%)]

2.2 2組治療前后NIHSS評分比較 術前2組NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3個月2組NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分比較

2.3 2組術后并發(fā)癥比較 研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.850，P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷患者由于多合并廣泛性腦挫裂傷、硬膜下出血以及腦內血腫等，導致臨床病死率及致殘率較高。此外，上述損傷能夠使顱內壓迅速上升，若不進行有效、及時的處理，嚴重危及患者的生命安全[4]。研究表明，通過常規(guī)骨瓣開顱減壓術雖能夠迅速降低顱內壓，但由于手術視野暴露不佳，導致手術醫(yī)師在不能完全清除梗死的腦組織，導致術后腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生率較高[5-6]。因此，尋找到一種即能夠有效提高綜合療效，且能降低術后并發(fā)癥的手術方案成為目前臨床研究的熱點。

本研究顯示，研究組恢復良好率明顯高于對照組(P<0.05)，說明大骨瓣開顱減壓術的手術療效優(yōu)于傳統(tǒng)骨瓣開顱減壓術。對比手術前后NIHSS評分發(fā)現(xiàn)，研究組術后NIHSS評分明顯低于對照組(P<0.05)，說明大骨瓣開顱減壓術能夠有效改善術后神經(jīng)功能。研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明大骨瓣開顱減壓術能夠有效降低重型顱腦創(chuàng)傷后頑固性高顱壓患者術后各類并發(fā)癥。通過對比兩種手術，我們認為，大骨瓣開顱減壓術在以下幾個方面均較常規(guī)骨瓣開顱減壓術有優(yōu)勢：(1)手術視野較好：手中能夠盡量對梗死的腦組織進行清除，從而可以有效降低術后并發(fā)癥[7]；(2)骨窗面積較大：骨窗面積較大，不但能夠迅速降低側裂區(qū)域的顱內壓，還可以有效夠緩解腦靜脈受壓程度并降低腦血管痙攣的發(fā)生率[8]；(3)降低術后并發(fā)癥：大骨瓣開顱減壓術時，一旦出現(xiàn)矢狀竇、橫竇以及橋靜脈破裂等，手術醫(yī)師均能第一時間發(fā)現(xiàn)。此外，手術能夠同時進行硬腦膜的修補以及擴大，可以有效防止硬膜外滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔，從而降低了切口疝以及腦脊液漏等術后并發(fā)癥的發(fā)生[9]；(4)迅速改善腦干壓迫：進行大骨瓣開顱減壓術時，由于暴露顱中窩與恢復側腦室形態(tài)較為充分，手術醫(yī)師能夠對腦疝進行迅速復位，保證腦疝出顳葉的溝回能夠得到充分回納，以有效緩解腦干受到的壓迫，進而提高術后患者的綜合療效[10]。

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[2] 馬書明，楊勇，李正楊，等.雙側開顱去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床研究[J].激光雜志，2014，35(4)：67.

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[4] 李傳友，毛青.標準外傷大骨瓣開顱術對重型顱腦損傷的療效分析[J].重慶醫(yī)學，2013，42(19)：2 206-2 207；2 211.

[5] 王首杰，高國棟，秦懷洲，等.標準去大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷臨床療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2014，9(6)：498-500.

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[8] 李宗鍇，劉鵬.去骨瓣減壓術后不同時期并發(fā)癥的防治進展[J].山東醫(yī)藥，2015，55(3)：92-94.

[9] 王虎，梁恩和，陳荷紅，等.大骨瓣減壓術后并發(fā)對側硬膜下積液的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(9)：837-838.

[10] Aaron S， Alexander M， Moorthy RK， et al. Decompressive craniectomy in cerebral venous thrombosis： a single centre experience[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry， 2013，84(9)：995-1 000.

(收稿 2015-02-03)

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1673-5110(2016)07-0110-02