外側裂入路與皮質造瘺治療高血壓腦出血的療效及安全性

侯 銳 陳治標(通訊作者)

武漢大學人民醫院神經外科 武漢 442700

外側裂入路與皮質造瘺治療高血壓腦出血的療效及安全性

侯 銳 陳治標(通訊作者)

武漢大學人民醫院神經外科 武漢 442700

目的 觀察外側裂入路與皮質造瘺治療高血壓腦出血的臨床療效及安全性。方法 選取2011-05—2014-09收治的高血壓腦出血患者86例，隨機分為觀察組與對照組，觀察組選擇外側裂入路進行血腫清除術，對照組實施皮質造瘺血腫清除術，觀察2組臨床療效及安全性。結果 觀察組手術時間、術后蘇醒時間均少于對照組，術后GOS評分優于對照組，血腫清除率與術后6個月GOS優良率明顯高于對照組，并發癥率則低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論 相比傳統皮質造瘺，實施外側裂入路血腫清除術治療高血壓腦出血，能夠縮短手術時間，減少對患者機體干擾，降低術后并發癥，并有效提高近遠期療效。

高血壓腦出血；血腫清除術；外側裂入路；皮質造瘺

高血壓腦出血(HICH)是臨床較為常見腦血管疾病，好發于中老年患者，具有較高的發病率，尤其近年來隨著我國老齡化問題的日趨嚴重以及人們生活、飲食習慣的轉變，其發病率仍呈逐漸升高趨勢[1]。顱內出血及血腫病灶>70%位于基底節區，病情危急，對腦組織損傷極大，早期病死率近50%，而存活患者也常會遺留較嚴重神經功能缺損癥狀[2-3]。研究顯示[4]，非手術治療措施的病死率超過50%，手術治療后病死率降到20%左右。本文對我院部分HICH患者分別實施外側裂入路與皮質造瘺兩種血腫清除術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-05—2014-09我院收治的高血壓腦出血患者86例，隨機分為觀察組與對照組。觀察組43例，男25例，女18例；年齡37～65歲，平均(52.49±6.75)歲；發病至入院時間平均(4.52±3.78)h；高血壓史平均(6.82±5.14)a。對照組43例，男23例，女20例；年齡35～65歲，平均(50.93±7.34)歲；發病至入院時間平均(4.39±3.51)h；高血壓史平均(7.16±4.85)a。2組基本情況無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：符合高血壓腦出血診斷標準[5]，且顱腦CT等影像學輔助檢查明確檢出出血病灶位于基地節區，均已證實確診，且血腫量≥30 mL；年齡18～65歲，發病至入院時間<12 h，術前GCS評分≥6分，術前生命體征穩定能夠耐受手術治療；發病前有原發性高血壓史，且無顱腦撞擊史、外傷史；實驗前患者家屬充分了解相關內容，自愿參與、簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求，且能夠配合手術方案的實施及后續治療、隨訪、調查等。

排除標準：既往腦卒中、腦外傷及腦部手術史患者，經影像學檢查有顱內動靜脈畸形、動脈瘤合并出血或外傷、震蕩所致出血患者，凝血功能障礙或血液性疾病患者，伴顱內感染或全身性感染患者，主要器官器質性疾病或功能障礙患者，術前出現呼吸衰竭、雙側瞳孔散大或深度昏迷患者等，以及妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 方法 所有患者均進行術前常規檢查與術前準備，進入手術室后常規麻醉、消毒、鋪巾。觀察組實施經外側裂-島葉入路血腫清除術，取仰臥位，頭部傾向于健側，從翼點擴大入路做切口，根據病灶情況及范圍做小骨窗去骨瓣開顱，將蝶骨嵴咬除，并逐步剪開硬腦膜、懸吊，送入顯微鏡并通過其觀察、分離外側裂，保護好側裂動脈及大腦中動脈等重要血管，將腦脊液引流以緩解顱內壓，顯露島葉皮質；通過電凝在島葉皮質上作1 cm切口以進入血腫腔內，通過低負壓吸除充分清除血腫并電凝止血。對照組實施皮質造瘺血腫清除術，通過傳統骨瓣開顱，經顳葉切開皮質造瘺進入血腫病灶后予以徹底清除。所有患者術后通過CT等影像學檢查評估血腫清除效果，使用脫水藥、止血劑等治療穩定顱內壓，同時使用鎮靜藥物及抗炎藥，加強支持治療。

1.3 觀察指標 觀察2組圍手術期情況，包括手術時間、術后蘇醒時間及術后7 d GOS評分，記錄并發癥發生情況及近遠期臨床效果(血腫清除率以及6個月后GOS評估等級)。

GOS評分分級標準[6]：Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存，僅伴睡眠/清醒、睜眼等極微弱反應；Ⅲ級：神志清醒，重度殘疾，臥床、生活不能自理，完全依賴于他人；Ⅳ級：意識正常，輕度殘疾，具有部分生活自理能力，能夠獨立生活，但需要他人輔助，可以在他人照顧下進行簡單工作；Ⅴ級：基本恢復正常生活能力，生活可以完全獨立，僅伴輕微缺陷。Ⅳ級與Ⅴ級所占百分比為GOS優良率，各級計分分別為1～5分。

血腫出血量根據CT檢查結果使用多田公式計算，出血量=π/6×長軸×短軸×層面厚度；血腫清除率=(治療前出血量-治療后出血量)/治療前出血量×100%；血腫清除率>90%為血腫清除[7]。

2 結果

2.1 2組圍手術期情況對比 觀察組手術時間、術后蘇醒時間均少于對照組，術后7 d GOS評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術期情況對比±s)

2.2 2組術后近遠期療效對比 觀察組血腫清除率與術后6個月GOS優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義(分別為χ2=5.513、5.950，P=0.019、0.015)。見表2。

表2 2組術后近遠期療效對比 (n)

2.3 2組并發癥發生情況對比 觀察組并發癥率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.472，P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥發生情況對比 (n)

3 討論

高血壓腦出血是高血壓相關并發癥中最為嚴重的一種，發病急驟且病程發展極為迅速，短時間內即可形成不可逆性損傷。其出血所造成的顱內壓升高以及血腫形成、消散的過程均會對周圍腦組織造成損傷，尤其顱內壓的快速升高會引起腦疝等威脅患者生命，而血腫消散恢復過程中所釋放的炎性介質也會損傷腦組織進而影響神經功能[8]。

臨床主要實施手術治療，目的是盡快降低顱內壓并盡可能徹底清除血腫，以挽救患者生命并減少腦組織損傷，促進神經功能恢復，提高患者生活質量。由于高血壓腦出血的病灶大多位于基底節區，該區域在腦皮質的深部，通常解剖入路無法達到這個深度，因此，選擇適宜的解剖入路成為開展手術的基本條件與影響預后的重要因素。以往該手術主要采取經顳葉皮質造瘺入路，雖能夠達到病灶位置清除血腫，但由此入路會對顳葉的皮層、豆狀核與島葉部分造成損傷，導致術后神經功能缺損[9]。這一入路所提供的術野有限，部分出血責任血管無法得到有效探查，增加手術的風險及時間，不利于術后恢復，易遺漏非主要出血血管而形成再次出血[10]。因此，臨床對該手術的入路及操作方案進行不斷的研究與探索，以求尋找創傷更小、操作更安全、血腫清除效果更佳的手術方式。

隨著顯微技術與微創外科的不斷發展，外側裂入路血腫清除術被提出并逐漸在臨床上開展應用，并得到廣泛的認可。該入路術式相比傳統的皮質造瘺清除術具有較明顯的優勢，首先，小骨窗開顱對患者機體創傷相對較小，對周圍腦組織牽拉與損傷均較小，且顱內組織暴露在外界的范圍縮小，而該術式所用時間較少，顱內組織暴露的時間也明顯縮短，因此，這種開顱術式對顱內組織保護較好，減少了患者感染的風險以及醫源性創傷，便于術后快速恢復[11]。

選擇外側裂入路可以開放基地池與側裂池，可以將腦脊液放出，配合對側腦室術前引流能夠最大程度改善顱內壓，術期顱內壓較低有利于手術操作并減少腦組織所受創傷，尤其對于并發腦疝患者更為有利[12]。同時這種入路可以利用腦溝回自然的間隙，僅損傷較少量的島葉及基地節區組織結構即可進入病灶區域，避免額外對腦組織造成創傷，且此處動脈分支較少，方便操作、降低損失動脈的可能，通過最短的路徑直接進入到基底節區的血腫灶處，在避免對血管形成過多損壞的基礎上提高了操作效率。

顯微鏡在外科臨床上的應用為微創外科提供了前提與基礎并促進其快速發展，借助于顯微鏡不僅可以將體內深層的情況直接顯示給術者，且細節呈現更為清晰準確，為外科手術提供更為理想的視野。尤其對于腦外科等操作空間較小、過程極為精細的手術而言，無疑提供了最為有力的輔助與支持[13]。在對基底節出血灶處理時，通過小骨窗開顱能夠根據需要借助于顯微鏡獲得更為廣泛的視野，不僅觀察到血腫的整體狀況，亦可對更多的細節進行直視，對血腫的清除更為徹底，有效提高臨床效果，并能夠同時實施止血，不需另行做顱骨修補或輸血，明顯降低了對顱內環境的干擾[14-15]。

本研究顯示，觀察組手術時間、術后蘇醒時間均少于對照組，術后GOS評分優于對照組，血腫清除率與術后6個月GOS優良率明顯高于對照組，并發癥率則低于對照組(P>0.05)。由此可見，相比傳統皮質造瘺，實施外側裂入路血腫清除術治療高血壓腦出血，能夠有效縮短手術時間，減少對機體干擾，降低術式風險及術后并發癥，促進患者術后康復速度，并有效提高近遠期療效，改善術后神經功能恢復狀況，提高生活質量。

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(收稿 2015-01-23)

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