老年癥狀性腔隙性梗死患者血小板活化標志和血管損傷指標水平的變化及臨床價值

揚州大學第五臨床醫學院 常熟市第二人民醫院 1)神經內科 2)老年醫學科 常熟 215500

老年癥狀性腔隙性梗死患者血小板活化標志和血管損傷指標水平的變化及臨床價值

揚州大學第五臨床醫學院 常熟市第二人民醫院 1)神經內科 2)老年醫學科 常熟 215500

目的 探討老年癥狀性腔隙性梗死(LI)患者血小板活化指標、血管損傷性指標的變化及臨床價值。方法 50例LI患者分為進展組(n=30)和穩定組(n=20)，其中NIHSS評分增加≥1分者為進展組，其余為穩定組，同時選擇同期健康老年人50例為對照組。采用酶聯免疫法測定血漿ADMA水平，采用自動生化分析法測定血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，采用流式細胞術測定血小板CD42b、CD148水平，采用彩色多普勒超聲儀測定頸總動脈內-中膜厚度(IMT)。結果 進展組和穩定組18項檢查指標比較，除梗死面積、收縮壓和IMT 3項指標差異有統計學意義(P<0.05或0.01)外，余15項均無顯著差異(P>0.05)。穩定組CD148水平與對照組比較有顯著差異(P<0.05)，CD42b水平與對照組比較無顯著差異(P>0.05)，進展組CD148、CD42b水平與對照組比較均有顯著差異(P<0.05或0.01)。進展組和穩定組ADMA和IMT比較，差異有統計學意義(P均<0.05)，2組與對照組比較均存在顯著差異(P<0.05或0.01)。進展組梗死面積<8 mm2組中，梗死面積與CD42b水平下降無顯著相關性(r=0.358，P=0.541)，與CD148水平呈微弱相關(r=0.523，P=0.046)，與ADMA水平呈顯著正相關(r=0.647，P=0.005)，與IMT水平呈顯著正相關(r=0.863，P=0.000)。進展組梗死面積>15 mm2組中，梗死面積與CD42b水平下降呈顯著負相關(r=-0.592，P=0.032)，與CD148、ADMA、IMT水平呈顯著正相關(r=0.683、0.741、0.962，P=0.013、0.007、0.000)。進展組和穩定組入院6 h內NIHSS評分的變化比較差異無統計學意義(t=3.012，P=0.314)；治療2周2組比較差異有統計學意義(t=6.983，P=0.022)；治療4周2組比較差異有統計學意義(t=8.783，P=0.000)。結論 CD148、CD42b、ADMA、IMT均參與了LI患者的病理過程，提示血管內皮損傷可能是其主要的發病原因。

癥狀性腔隙性梗死；血小板膜GPIbα；血小板表面蛋白酪氨酸磷酸酶；非對稱二甲基精氨酸；動脈內中膜厚度

近年來研究發現，腔隙性梗死(lacunar infarction，LI)發病率遠較出血性腦血管病高。但隨著醫學影像學技術的發展及廣泛應用，發現其常見病因是顱內動脈分支粥樣硬化，同時與顱內外大血管病變有密切關系[1]。近年來，許多研究還闡明了腦梗死的發生和發展與凝血機制和慢性全身性非特異性微炎癥病理過程密切相關[2-3]。本文測定了50例LI患者的血小板表面蛋白酪氨酸磷酸酶(CD148)、血小板膜糖蛋白Ibα(CD42b)、血管損傷指標非對稱二甲基精氨酸(asymmetrical dimethylarginin，ADMA)、頸動脈內-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，分析其臨床價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008-02—2014-02 我院住院的50例老年急性腔隙性梗死(LI)患者，男39例，女11例；年齡56～84歲，平均(68.6±12.4)歲。均于入院后確診。診斷參照全國第4屆腦血管疾病學術會議確定的標準。所有患者均經頭顱MRI彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)檢查。梗死灶最大直徑均<1.5 cm。入院時進行NIHSS評分；同時入院治療2周后，將NIHSS評分增加≥1分者列入進展組(n=30)，余為穩定組(n=20)。評分標準按采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)對神經功能損傷進行評價。進展組入院時NIHSS評分為3.9±3.5，穩定組NIHSS評分為3.6±3.1。排除疾病：(1)大動脈粥樣硬化型腦梗死；(2)心源性腦梗死，包括人工心臟瓣膜，心房顫動伴或不伴二尖瓣狹窄，病態竇房結綜合征，4周內患,心肌梗死、擴張性心肌病、感染性心內膜炎；(3)血液系統疾病；(4)嚴重心肝腎及肺等重要臟器疾病，均為首次發病且<24 h；(5)1個月內臨床未應用放療或免疫抑制劑，也未接受過手術及遭受過創傷。所有患者均采取抗血小板聚集、控制血壓和血糖治療并應用他汀類藥物。對照組為同期我院神經內科門診的健康老人50例，男40例，女10例；年齡60～70(67.8±10.6)歲。各項臨床檢查和實驗室檢查均正常，且排除患者組所列疾病。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：患者入院后6 h 內，由課題組人員詳細記錄并統計參試者的性別、年齡、病史，包括既往高血壓史、糖尿病史、冠心病以及卒中史，吸煙史，酗酒史。同時統計血清學檢查，包括血常規、凝血常規、腎功能、血脂、血糖、血清炎癥性指標和頸部血管厚度測定等參數。

1.2.2 檢查方法：① 腦梗死面積計算方法：直徑根據MRI的DWI序列中最大橫截面的最長直徑計算。②NIHSS評分方法：所有患者均于入院后6 h內進行NIHSS評分，治療2周、4周后再次行NIHSS評分，用于患者預后的評估。病情進展性加重的患者，再行NIHSS評分。③IMT測定方法：采用美國通用電器公司(GE)的VIVID-7彩色多普勒超聲儀檢測雙側頸總動脈內中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，取雙側IMT均值。根據歐洲高血壓學會和歐洲心臟病學會2007高血壓指南，其定義為：IMT值≤0.9 mm且無斑塊形成為正常：1.0～1.3 mm為頸總動脈內膜增厚，即輕度粥樣硬化組；>1.3 mm或局部增厚≥0.5 mm或局部IMT增厚超過周邊且≥50%為斑塊形成，即重度粥樣硬化組見文獻[4]。

1.2.3 實驗室檢查方法：患者入院第2天清晨，休息20 min后仰臥，抽取空腹肘靜脈血5 mL，其中4 mL肝素抗凝試管3 000 r/min分離血漿，置-80 ℃低溫冰箱保存待測ADMA。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定；試劑盒均購于上海萊蕪生物制品有限公司。測定儀器為由美國BioRad公司提供的550型酶標分析儀。CD148測定：另1 mL靜脈血以3.8%構緣酸鈉溶液抗凝(9∶1)，100 μL抗凝全血熒光標記PE-CD148單抗(美國BD公司提供)加20 μL，避光置于37 ℃水浴箱孵育20 min，加入預冷的2～8 ℃的1%多聚甲醛1 mL混勻，置2～8 ℃冰箱，4 h后上流式細胞儀測定。CD42b測定：10 μL CD42b熒光單抗再加入富含血小板的血漿10 μL，避光置于37 ℃水浴箱孵育40 min，后再加入0.5 mL PBS液應用流式細胞儀測定。由機帶Cellquest計算機軟件各自對活化血小板區域實施設門，分析CD42b和CD148的陽性活化血小板的百分率及幾何熒光強度(MFI)。測定儀器為Becton-Dickinson公司生產的FACSCalibur型流式細胞儀。實驗操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

LI患者進展組和穩定組18項檢查指標比較，除梗死面積、收縮壓和IMT 3項指標存在顯著差異(P<0.05或0.01)外，余15項均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

CD42b和CD148測定結果：穩定組CD148水平與對照組比較有顯著差異(P<0.05)，CD42b水平與對照組比較無顯著差異(P>0.05)；進展組與對照組比較均存在顯著差異(P<0.05或0.01)。穩定組與進展組也存在顯著差異(P<0.05)。LI組ADMA和IMT與對照組比較均存在顯著差異(P<0.05或0.01)；穩定組與進展組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

進展組梗死面積<8 mm2和>15 mm2與CD42b水平下降的關系：CD42b與前者無顯著相關性(r=0.358，P=0.541)，與后者呈顯著負相關(r=-0.592，P=0.032)。CD148水平與前者呈弱相關(r=0.523，P=0.046)，與后者呈顯著正相關(r=0.683，P=0.013)。兩者與ADMA水平均呈顯著正相關(r=0.647，P=0.005；r=0.741，P=0.007)，與IMT水平也均呈顯著正相關(r=0.863，r=0.962，P=0.000)。見表3。

入院6 h內進展組和穩定組NIHSS評分比較無顯著性差異(t=3.012，P=0.314)；治療2周2組NIHSS評分比較差異有統計學意義(t=6.983，P=0.022)；治療4周2組NIHSS評分比較差異有統計學意義(t=8.783，P=0.000)。見表4。

表1 2組臨床資料和實驗室檢查指標水平比較

表2 各組血小板活化及血管內皮損傷指標水平變化比較±s)

注：與對照組比較，aP<0.05，bP<0.01；兩疾病組比較，cP<0.05

表3 LI進展組梗死面積與血小板及血管損傷二類

表4 2組治療2周和4周后NIHSS評分比較，分)

3 討論

LI是一種較常見的缺血性腦卒中，約占我國腦血管的19%，是指發生在大腦半球腦深部白質、基底節、腦干、小腦等處的缺血性微梗死，梗死范圍2～15 mm，其病理特點為梗死灶呈大小不同的腔隙。多數患者的臨床癥狀較輕，預后良好，但仍約1/4的患者會出現病情進展，且預后較差[5]。為進一步探討本病相關的發病因素，為臨床早期預防病情的發生和進展提供實驗室依據，本研究對LI患者的血小板活化指標CD42b 和CD148及血管損傷性指標ADMA和IMT進行分析。

3.1 CD42b 和CD148水平的變化 研究已知，CD42b是血小板膜表面的主要糖蛋白之一，正常情況下均勻分布在整個血小板膜的表面，腦梗死時在氧自由基、凝血酶原等刺激下血小板被激活，CD42b迅速從膜表面轉移到中央管，導致膜表面含量減少。血小板膜表面CD42b表達的減少促進血小板的聚集與釋放反應，是體內血小板活化的敏感指標[6]，近年來其在腦出血的研究中報道較多見，在LI的研究中鮮見報道。CD148是一種存在于血小板膜上蛋白酪氨酸磷酸酶，是血小板激活和血栓形成的重要調節蛋白。Yotis等[7]研究證實，CD148可作為血小板活化和一種新的總體性的反調節血栓藥物靶標。本文采用流式細胞術測定二項指標結果，表明CD42b和CD148以不同方式參與了LI的病理進展過程。證實其發病和病情的進展和血小板的激活存在一定的關聯。Alan[6]研究發現，急性腦梗死患者血小板膜表面CD42b表達的減少促進血小板的聚集與釋放反應。已知活化血小板是血栓的主要成分，也是引起血栓的主要原因，直接參與腦梗死形成過程。還通過介導血小板與白細胞、內皮細胞的黏附，促進白細胞聚集參與炎癥反應，加劇組織損傷。并指出其為體內血小板活化的敏感指標。認為CD42b可作為動態監測血小板活化程度的指標，對臨床防治腦梗死、預測病情演變有重要意義，進一步對指導臨床使用抗血小板藥物有一定參考價值。而CD148是血小板激活和血栓形成的一個正向調節蛋白，在動脈粥樣硬化血栓形成過程中，血小板聚集、活化在血栓形成中發揮重要作用[8]。研究[7]還認為，其還是一種新的血小板活化靶標。同時，血小板活化病理過程的啟動與血管內皮細胞受到損傷，導致其血小板被激活，表面的CD148大量脫落，可使血漿中CD148顯著增高。由此認為，CD148還是一個很好的內皮細胞損傷標志物。本研究再次證實了LI的病理過程CD148水平的變化還與血管內皮的損傷存在必然聯系。提示CD148同是一個很好的內皮細胞損傷標志物，其實際臨床應用價值可能大于CD42b。

3.2 ADMA和IMT水平的變化 ADMA是一種由富含甲基化精氨酸殘基的蛋白分解代謝而來的產物，可通過特異性酶類進行降解代謝。為人體中內源性一氧化氮合酶(NOS)抑制劑，其水平的升高可抑制NOS的活性。加速誘導血管平滑肌細胞凋亡，損傷血管內皮功能。章立等[9]報道，ADMA在腦梗死患者中急劇升高，可競爭性抑制一氧化氮合酶的活性，減少一氧化氮的生成，導致血管內皮功能障礙，認為ADMA是一種血管內皮功能失調的危險因子。而IMT是一項觀察全身動脈粥樣硬化的窗口，是反映全身早期動脈粥樣硬化的指標。本文結果表明，無論穩定組還是進展組均存在顯著的腦血管粥樣硬化的病理過程，其水平的變化關系與梗死面積大小關系一致。據此筆者認為，癥狀性LI腦血管事件發生主要的病因學在于全身動脈粥樣硬化的存在，說明血管內皮結構和功能的長期、慢性進展性損傷是本病發生、進展的主導病理機制。臨床測定血管損傷性標志其臨床實用價值大于血小板活化指標。

3.3 治療過程中NIHSS評分的變化 美國國立衛生研究院卒中量表評分是全世界應用多年的標準化神經科臨床檢查，用于參加實驗治療的腦卒中患者神經功能缺損狀況的描述，其準確反映了腦卒中患者神經功能缺損傷程度，其實用價值現已得到各國臨床的廣泛認可。本文結果表明，進展組患者入院后的NIHSS評分在治療2周已與穩定組呈顯著性差異，治療4周差異更為顯著。提示其對于早期判斷患者病情的進展顯示了其獨到的臨床價值。在實際操作中雖甚為繁瑣，但筆者仍建議臨床應用。

LI發病和病情進展的病因學主要源于患者動脈血管的粥樣硬化。而血小板因素致血液的高凝狀態與血管的損傷刺激有關。而NIHSS評分的增高又與LI病情的進展關系密切。如能將三類指標序貫應用可能對于了解、早期評估患者病情、制定有效的治療方案有較大幫助。

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(收稿 2015-01-10)

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1673-5110(2016)07-0036-03