常規方法與EnSite系統消融右室流出道室性早搏的比較

王梓良，黃曉波

(1．贛南醫學院第一附屬醫院心內一科，江西　贛州　341000; 2．南方醫科大學南方醫院心內科，廣東　廣州　510515)

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常規方法與EnSite系統消融右室流出道室性早搏的比較

王梓良1，黃曉波2

(1．贛南醫學院第一附屬醫院心內一科，江西贛州341000; 2．南方醫科大學南方醫院心內科，廣東廣州510515)

摘要:目的:通過比較EnSite系統與常規方法射頻消融治療右室流出道室性早搏，評估其有效性和安全性。方法:92例右室流出道室性早搏患者，其中常規組43例，在X線下常規標測和消融，EnSite組49例，首先利用EnSite系統構建右室流出道三維模型，然后行電解剖標測消融靶點，并用冷鹽水灌注導管進行消融。比較兩組X線曝光時間、靶點標測時間、手術總時間，消融成功率、隨訪觀察療效及并發癥。結果:兩組即時成功率兩組無差別(P ＞0．05)。與常規組相比，EnSite組X線曝光時間、靶點標測時間、手術總時間均明顯縮短。兩組術中無并發癥發生。結論:兩種方法消融治療右室流出道室性早搏均有效，安全，但EnSite系統能明顯減少X線曝光時間、靶點標測時間和消融手術總時間。

關鍵詞:EnSite系統;右室流出道;室性早搏;射頻消融

右室流出道起源的室性早搏在臨床上較為多見，患者大多為非器質性心臟病，其心電圖具有特征性表現［1］，輕者影響其生活質量，重者可發生心律失常性心肌?。?］，對長期藥物治療無效果或不能耐受抗心律失常藥物不良反應的患者，射頻消融方法是一種比較好的治療方法［3］。射頻消融治療右室流出道室性早搏雖然具有較高的成功率，但常規方法存在尋找消融靶點時間及X線曝光時間較長的特點，而EnSite系統能提供三維標測信息，使消融靶點更直觀，更明確，再利用冷鹽水灌注消融導管能對靶點進行有效消融，為消融治療室性早搏提供更好的指導工具。本研究通過比較EnSite系統與常規方法射頻消融治療右室流出道室性早搏，評估其有效性和安全性。

1　資料與方法

1．1一般資料2013年3月至2015年2月，在南方醫科大學南方醫院心內科住院行射頻消融治療右室流出道室性早搏的患者共92例，其中常規組43例，在X線下常規標測和消融，EnSite組49例，首先利用EnSite系統構建右室流出道三維模型，然后行電解剖標測消融靶點，并用冷鹽水灌注導管進行消融。其中男性53例，女性39例，年齡21～65歲，平均(41．5±12．3)歲。入選患者標準:臨床輔助檢查排除器質性心臟病; 24 h動態心電圖室性早搏總數≥10 000·24 h－1;符合射頻消融治療窒性早搏適應證［4］及ACC/AHA/ESC 2006年9月發表的室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南;室性早搏體表心電圖符合右室流出道起源［5］:Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯呈高幅R波，電軸右偏，胸導聯QRS波呈左束支阻滯圖形，aVR、aVL導聯呈QS型，胸前導聯R/S移行在V3或V4。

1．2標測與消融所有入選患者術前均簽署了手術知情同意書，并且停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。

1．2．1 EnSite組成功穿刺左、右側股靜脈各1處，分別放置6 F帶鎖鞘及8 F靜脈鞘管。經左側股靜脈6 F帶鎖鞘放置10極冠狀電極(美國圣猶達公司)至冠狀靜脈竇。經右側股靜脈放置冷鹽水灌注導管(美國圣猶達公司)為標測、消融導管，用冷鹽水灌注導管對右室流出道行三維建模，應用激動標測與電壓標測(動態基質標測)，標測到室性早搏的最早激動點為消融靶點，然后導航冷鹽水灌注導管至靶點進行消融，消融前在靶點處進行起搏，十二導聯形態基本一致。溫度43度，消融時以17 mL· min－1灌注，功率為30～50 W(射頻儀型號: Stockert epshuttle)。

1．2．2常規組成功穿刺2處右側股靜脈，分別留置6 F、7 F靜脈鞘管，分別放置標測電極至右心室，放置溫控消融大頭導管(惠泰)至右室流出道。所有入選患者均采用激動順序與起搏標測兩者結合的標測方法以確定最佳的消融靶點:起搏標測的標測部位室性早搏形態與自發室性早搏的形態在體表12導聯心電圖上的形態相同為消融靶點，激動標測體表QRS波起點提前≥20 ms。使用惠泰溫控消融大頭導管對消融靶點進行射頻消融，預設溫度45～55度，消融室性早搏完全消失后再持續消融120～180秒，在緊鄰消融靶點周圍進行補充3～5個靶點消融。

1．3射頻消融治療終點放電射頻消融治療后15秒內出現明顯的室性早搏頻率加快或減慢則繼續鞏固射頻放電30～60秒，該消融點視為有效的消融靶點。射頻消融治療室性早搏消失后再觀察30 min左右，然后行心室程序期前刺激，在靜滴異丙腎上腺素和基礎狀態條件下，均不能誘發出右室流出道室性早搏。

1．4觀察射頻消融指標計算常規組與EnSite組的標測時間、X線曝光時間、消融手術總時間、即時成功率(術后24 h Holter無相同形態室性早搏復發)。

1．5射頻消融術后隨訪消融術后1個月、3個月門診隨訪，通過患者癥狀、心電圖、24 h Holter來判斷室性早搏是否復發?；颊咴谙谥委熀笪捶魏慰剐穆墒СＫ幬锴闆r下心律失常相關癥狀消失及24 h Holter記錄室性早搏次數較消融治療前減少90%以上作為消融治療成功的隨訪標準。

2　結果

2．1室性早搏起源分布情況常規組43例，13例起源于右室流出道游離壁，23例起源于右室流出道間隔部，2例起源于右室流出道前壁，5例起源于右室流出道后壁。EnSite組49例，15例起源于右室流出道游離壁，26例起源于右室流出道間隔部，2例起源于右室流出道前壁，6例起源于右室流出道后壁。兩組室性早搏起源分布無顯著差異性。

2．2射頻消融成功率與并發癥兩組射頻消融術即刻成功率均為100%，均無并發癥發生。消融后1個月隨訪時，常規組中，3例室性早搏復發，心電圖記錄到頻發室性早搏，24 h室性早搏的次數分別為24 309次、19 325次、16 865次，3例均改用EnSite標測后消融成功，術后繼續隨訪3個月，無再復發。消融后1個月隨訪，EnSite組中，1例室性早搏復發，心電圖記錄到頻發室性早搏，24 h室性早搏的次數為20 412次，再次用EnSite標測后消融成功，術后繼續隨訪3個月，無再復發;術后3個月隨訪時，無復發的病例，見表1。

2．3兩組消融方法的手術時間與常規組比較，EnSite組靶點標測時間、X線曝光時間、手術總時間均明顯縮短(P＜0．01)，見表2。

表1　兩組術前及術后24h Holter記錄室性早搏的次數比較/±s，次

表1　兩組術前及術后24h Holter記錄室性早搏的次數比較/±s，次

注:與術前比較，* P＜0．01。

組別　例數　　術前　　術后1個月　術后3個月常規組　43　 19321±8735　 1408±635*　21±15*EnSite組　49　 19131±8623　 423±218*　17±13*

表2　EnSite組與常規組消融的手術時間比較/min，±s

表2　EnSite組與常規組消融的手術時間比較/min，±s

注:與常規組相比，* P＜0．01。

組別　例數　標測時間　X 43　 49．8±14．5　 41．5±8．5　 113．8±18．3 EnSite組　49　 25．1±8．7*　16．8±3．6*80．6±17．1線曝光時間手術總時間常規組*

3　討論

EnSite系統能標測到臨床上任何類型的心律失常和能實時導航消融導管，并能構建心臟的三維結構，較常規方法對消融靶點定位準確可靠，明顯縮短X線曝光時間及標測時間，且有定位記憶功能［6］。尤其在標測及消融復雜的心動過速中，有助于準確定位消融靶點和判斷消融線損傷的連續性［7］。三維標測系統在心臟解剖結構和心律失常定位方面具有明顯的優越性［8］。EnSite-NavX系統是三維接觸標測系統，NavX系統采用連續采點的模式，利用標測電極在心臟的內膜表面的移動進行連續采集樣點來構建心臟的三維模型。EnSite-NavX的另一個強大功能為其診斷工具(diag-nostic landmarking tools，DxL)，其能通過標測電極與心臟內膜的移動來逐點采集樣點，采集局部電壓信息、激動時間、激動頻率等信息，并把采集到的資料以不同顏色的方式在構建的三維模型上顯現，能顯示心律失常的起源、折返的路徑、碎裂電位等，使手術醫生對復雜心律失常的機制能進行快速的分析。三維電解剖標測系統與傳統常規方法下指導射頻消融模式相比，三維標測系統具有如下優點: (1)直觀的心臟三維模型，為電生理醫師提供直觀的解剖標志，能進行心腔內的準確定位及三維電傳導圖等; (2)便于消融導管準確到達消融靶點，且能記憶射頻消融過的位置; (3)在標測和消融時可不需要或較少用X線，大大減少X線曝光時間; (4)還能采用非接觸標測方式，具有獨特的“一跳標測”功能［9］，建模后只要術中出現一次室性早搏即可完成室性早搏的激動標測與電壓標測(動態基質標測)，確定室性早搏的激動起源點，從而能準確確定消融靶點。常規方法比較準確的激動提前值，對比起搏標測圖與自發圖形的符合程度是個費較長時間的過程，加之消融靶點的確定要求在不同的X線體位下進行，這增加了手術的標測時間及X線曝光時間。另外室性早搏發作不穩定，且部分室性早搏可存在多灶起源點，增加了手術醫師標測及消融操作難度，療效不確切。

從本研究來看，兩組消融術即刻成功率均為100%，術后1個月隨訪時，常規組中，3例復發，3例均改用EnSite標測后消融成功，繼續隨訪3個月，無復發。EnSite組中，1例復發，再次用EnSite標測后消融成功，繼續隨訪3個月，無復發，表明EnSite系統指導右室流出道室性早搏的消融比常規方法有著更高的遠期成功率，復發率較低。另外，與常規電生理組比較，EnSite組靶點標測時間、X線曝光時間、手術總時間均明顯縮短(P＜0．01)，這不僅節省了手術時間，而且減少了患者的X線量，極大提高了患者從術中獲益。

綜上所述，EnSite系統具有標測定位記憶功能，能記憶所有標測點消融導管所處的心臟三維位置、局部電位等信息，隨時可指引消融導管回到曾經標測的消融靶點進行鞏固射頻放電，對比常規標測指導射頻消融治療右室流出道室性早搏，能明顯減少患者的X線曝光時間及手術時間，增加消融手術的成功率，減少室性早搏的復發，但增加了患者的手術費用，相信隨著今后醫療科技的發展，三維標測及消融系統這方面的費用能大大降低，使患者從中受益。

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Comparison of Conventional Mapping of Catheter Ablation and EnSite System for Premature Ventricular Beats Originating from the Right Ventricular Outflow Tract

WANG Zi-liang1，HUANG Xiao-bo2
(1．The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou，Jiangxi 341000; 2．Dept．of Cardiology，Nanfang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou，Guangdon 510515)

Abstract:Objective: To investigate the efficacy and safety of radiofrequency catheterablation guided by conventional mapping and EnSite system for premature ventricular beats originating from the right ventricular outflow tract．Methods: 92 patients with premature ventricular beats originating from the right ventricular outflow tract were enrolled into this study．43 patients who underwent conventional mapping and ablation were assigned as the control group; 49 patients who underwent saline-irrigated catheter ablation under the guide of EnSite system as the EnSite group．The fluoroscopic time，mapping time，the total procedure time and the success rate were compared between the conventional mapping group and En-Site group．The efficacy during follow－up was observed．Results: There was no significant difference with regard to the acute success rate between the two groups(P＞0．05)．Comparing with the control group，the fluoroscopic time，mapping time and the total procedure time shortened significantly in EnSite group．No complications occurred．Conclusion: Two mapping methods are all safe and efficient for patients with premature ventricular beats originating from the right ventricular outflow tract．But EnSite mapping can shorten fluoroscopic time，mapping time and the total procedure time of RFCA．

Key words:EnSite system; right ventricular outflow tract; premature ventricular beats; radiofrequency ablation

(收稿日期:2015－05－24) (責任編輯:敖慧斌)

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．016

中圖分類號:R541．7

文獻標志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0058－04