糖尿病患者維生素D的膳食攝入狀況調(diào)查

林　兵，馬小陶，王亞非，石　勱(中日友好醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京　100029)

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糖尿病患者維生素D的膳食攝入狀況調(diào)查

林兵，馬小陶，王亞非，石勱
(中日友好醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京100029)

摘要:目的:了解我國(guó)糖尿病患者群體維生素D的膳食攝入狀況，為維生素D缺乏的防治提供依據(jù)。方法:收集2014年8月—2014年11月的糖尿病住院患者和門診患者，收集患者年齡、性別、身高、體重、伴有基礎(chǔ)疾病等基本資料，按年齡分成人組(26～64周歲)和老年人組(＞65周歲)。采用24h膳食回顧法調(diào)查就診前一天的膳食情況，參考美國(guó)農(nóng)業(yè)部發(fā)布的食物成分表，計(jì)算出膳食總能量和維生素D的攝入量。同時(shí)采用簡(jiǎn)化食物頻率法調(diào)查過去1個(gè)月內(nèi)患者高維生素D食物的進(jìn)食頻率，同時(shí)調(diào)查含維生素D膳食補(bǔ)充劑或功能性食品的攝入。結(jié)果:糖尿病患者機(jī)體維生素D的缺乏普遍存在，且更加嚴(yán)重，成人組和老年人組血清維生素D水平分別為40.9±11.4、36.2±15.5nmol/L。由于營(yíng)養(yǎng)治療限制了富維生素D食物的應(yīng)用，糖尿病患者維生素D的總攝入(271.7±91.3、332.6±111.3U)明顯低于同齡正常人每日推薦量(400、600U)，這對(duì)糖尿病維生素D缺乏的防治提出了挑戰(zhàn)。結(jié)論:糖尿病患者維生素D攝入明顯不足，體內(nèi)維生素D普遍缺乏，為防治維生素D缺乏，除戶外活動(dòng)動(dòng)外可能需要膳食補(bǔ)充劑或強(qiáng)化食品額外補(bǔ)充。

關(guān)鍵詞:糖尿病;維生素D;膳食攝入

近年來，維生素D因與骨骼肌肉系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)疾病、癌癥等相關(guān)而倍受關(guān)注，大量的人群資料表明，維生素D缺乏在現(xiàn)今全球仍是普遍的難題［1］。糖尿病患者常規(guī)需接受醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療以控制血糖，防治各種并發(fā)癥，其營(yíng)養(yǎng)治療原則是低熱卡低脂肪膳食模式，各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入較正常人少，富維生素D食物的攝入更加被嚴(yán)格限制，因此面臨維生素D缺乏的形勢(shì)更加嚴(yán)峻［2］。本研究通過運(yùn)用膳食回顧法和簡(jiǎn)化食物頻率法，調(diào)查糖尿病患者維生素D攝入情況，同時(shí)分析富維生素D食物的攝入頻率，為糖尿病患者維生素D缺乏的防治提供依據(jù)。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選取中日友好醫(yī)院2014年8月—2014年11月(秋冬季)住院患者和門診患者，納入標(biāo)準(zhǔn): (1)臨床診斷為糖尿病; (2)進(jìn)行糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，控制總熱量，三餐規(guī)律; (3)能配合完成24h膳食回顧和食物頻率調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)除膳食補(bǔ)充劑外，應(yīng)用維生素D進(jìn)行醫(yī)學(xué)治療; (2)伴有嚴(yán)重肝、腎、腸等功能疾病影響膳食攝入者; (3)服用抗驚厥藥、華法林、糖皮質(zhì)激素類藥物等不能完成調(diào)查者。

1.2方法

(1)臨床資料收集:入院后搜集患者的基本資料，包括年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、各種疾病史(是否存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肺感染、腦卒中、高血壓、糖尿病)等。(2) 24h膳食回顧:采用24h膳食回顧問卷進(jìn)行調(diào)查，詳細(xì)記錄患者前一天的進(jìn)食情況，住院患者在入院當(dāng)天完成調(diào)查，以避免誤差。由于《中國(guó)食物營(yíng)養(yǎng)成分表》均沒有食物維生素D含量，維生素D攝入量計(jì)算采用美國(guó)農(nóng)業(yè)部營(yíng)養(yǎng)素標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫中的維生素D含量表［3］。(3)食物頻率調(diào)查:采用自制簡(jiǎn)化食物頻率量表進(jìn)行調(diào)查，食物種類為維生素D含量大于10U/100g的食物，包括魚類、蘑菇類、蛋類、動(dòng)物內(nèi)臟類、肉類及魚肝油、強(qiáng)化食品等含維生素D補(bǔ)充劑的攝入頻率，以次/每周表示，以進(jìn)食量大于25g (生重)為有效次數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果與分析

2.1一般情況

由于維生素D的推薦攝入量分為成人(26～64周歲)和老年人(大于65周歲)，因此，本研究采用同樣的分組以與推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。總共完成調(diào)查55例，合格48例，年齡26～80歲，平均年齡57.6歲，其中成人組27例、老年人組21例;男性28例、女性20例;糖化血紅蛋白和血清維生素D的水平見表1。

表1　糖化血紅蛋白和血清維生素D水平

2.2糖尿病患者維生素D攝入情況

接受糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的糖尿病患者，按年齡分組，分別統(tǒng)計(jì)其維生素D攝入水平、合并膳食補(bǔ)充劑的攝入水平和能量攝入水平，結(jié)果可以看出，糖尿病患者接受營(yíng)養(yǎng)治療，控制了能量攝入，且老年人控制更加嚴(yán)格。而維生素D攝入普遍不高，且老年人的攝入量低于成人組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，老年人組額外服用維生素D的膳食補(bǔ)充劑多于成人組(3/21: 1/27)，由于維生素D的額外補(bǔ)充劑量通常較大(大于1 000U)，雖然人數(shù)少，但是顯著提高了平均水平(表2)。

表2　維生素D攝入水平

2.3糖尿病患者富維生素D食物的攝入頻率分析

從《食物成分表》中將富維生素D分為蘑菇類(400～600U/100g)、海魚類(300～600U/100g)、蛋類(40～80U/100g)、動(dòng)物肝臟類(30～80U/100g)、肉類(10～40U/100g)、普通奶制品(2～20 U/100g)，糖尿病患者雖然控制進(jìn)食蛋類和肉類的總量，但進(jìn)食頻率尚可平均每天1～2次，而動(dòng)物肝臟、魚類偏少，平均每周不足1次，而奶制品的攝入基本達(dá)到了理想的數(shù)量和頻次。

表3　富維生素D食物攝入頻率分析(次/周)

3　討論

正常人體的維生素D大部分靠紫外線照射后的代謝轉(zhuǎn)換，約10%～20%的維生素D經(jīng)口進(jìn)食獲得，維生素D的水平受到攝入、轉(zhuǎn)化、代謝、季節(jié)、敏感性等眾多因素的影響，包括，其中膳食攝入是其中關(guān)鍵因素之一。本研究主要從飲食較規(guī)律的糖尿病患者角度出發(fā)，了解其維生素D水平和膳食攝入情況。

同行研究通常將血清維生素D水平低于25nmol/L視為嚴(yán)重缺乏，低于50nmol/L為缺乏，50～74nmol/L為不足，大于75nmol/L為正常，根據(jù)報(bào)道，成人維生素D缺乏的比例從20%～80%不等［4，5］，而已有證據(jù)表明糖尿病患者血清維生素D水平低于正常人群［6］。從結(jié)果可以看出，糖尿病患者的維生素D水平普遍較低，與既往的報(bào)道相符，分析其原因可能有: (1)膳食攝入量少，糖尿病是一種血糖代謝異常疾病，其治療首先要求嚴(yán)格控制飲食，包括限制飲食的總能量和許多高糖高脂的食物。(2)戶外時(shí)間過少，糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)建議一般是輕度和中度為主，尤其是有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的群體更對(duì)戶外活動(dòng)避之不及，而已有的證據(jù)表明，戶外活動(dòng)時(shí)間與血清維生素D水平成正比，糖尿病患者的這一特點(diǎn)可能是引起低血清維生素D水平的主要原因之一。(3)季節(jié)因素，秋冬季有陽光的時(shí)間少，且天氣寒冷，膳食攝入普遍降低，入選患者在這一時(shí)期血清維生素D水平低于春季和夏季。

由于近年來維生素D的生理作用相繼被揭示和證明，其在防治骨質(zhì)代謝、內(nèi)分泌代謝、心血管系統(tǒng)、癌癥等方面均有重要的生理意義，因此，我國(guó)最新版的《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量2013》里提高了維生素D的推薦攝入量，成人維生素D的每日推薦攝入量由200U增長(zhǎng)為400U，老年人(＞65歲)由400U增長(zhǎng)為600U，但仍被認(rèn)為過于保守，美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)的成人推薦攝入量為600U、老年人為800U，維生素D膳食攝入是維持機(jī)體所需必要途徑之一。我國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南中指出，機(jī)體維生素D水平低不利于血糖控制，常規(guī)補(bǔ)充含維生素D的復(fù)合維生素有助于控制血糖減緩并發(fā)癥，因此維生素D的膳食攝入不應(yīng)低于正常人群。從上面的結(jié)果可以看出，糖尿病患者膳食攝入的維生素D量過低，明顯低于我國(guó)的營(yíng)養(yǎng)素膳食推薦攝入量，也低于我國(guó)人群的平均攝入量(320U)。通過膳食頻率法分析，作為典型的內(nèi)陸型城市膳食特點(diǎn)，維生素D含量最高的海魚類和蘑菇類進(jìn)食普遍偏少，而且由于糖尿病病患者的特殊性，大量補(bǔ)充富含維生素D的食物與糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療相背，糖尿病患者通常主動(dòng)或者被強(qiáng)制要求減少魚肉類、動(dòng)物內(nèi)臟、油脂類等富維生素D的攝入，這加重了維生素D缺乏的狀況。

國(guó)內(nèi)外維生素D缺乏的防治策略有補(bǔ)充強(qiáng)化食品、延長(zhǎng)陽光暴露和提高膳食攝入。關(guān)于膳食攝入是否是維生素D水平低的主要原因目前仍有爭(zhēng)論，因?yàn)榇蟛糠謱W(xué)者認(rèn)為只要有足夠的陽光照射，在太陽直射下，每天露出小臂小腿30min，機(jī)體就能以7脫氫膽固醇為原料合成足夠的維生素D，正常成人的合成量估計(jì)能達(dá)到3 000U，當(dāng)然人體皮膚的合成功能具有個(gè)體差異且合成速率并不一致，受到血清維生素D水平的反饋調(diào)節(jié)［7］。但是在戶外時(shí)間少、陽光不足、緯度較高以及秋冬季節(jié)時(shí)，通過皮膚合成的維生素D明顯減少，難以達(dá)到機(jī)體所需的量，血清維生素D含量明顯低于大部分學(xué)者建議的最佳水平75nmol/L。雖然目前許多營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師同行都會(huì)建議嚴(yán)格控制飲食的糖尿病患者補(bǔ)充部分復(fù)合維生素，許多的研究結(jié)果也證明了其有效性，但是本研究的結(jié)果顯示，目前糖尿病患者使用含維生素D的膳食補(bǔ)充劑的比例仍然較低(1周內(nèi)服用過的比例為14.6%，7/48)，且只有3人規(guī)律服用(分別為250、1 200和1 600U)，由于缺乏類似大樣本的調(diào)查，無法與其他人群比較。維生素D強(qiáng)化食品目前并沒人得到普通人的認(rèn)同，在國(guó)外，一份強(qiáng)化食品通常含100U的維生素D，已經(jīng)開始逐漸推廣［8］，在我國(guó)雖然有專家提出過類似倡議，但由于在食品安全的大環(huán)境下，推廣頗為不利。因此，從另一方面來說，對(duì)糖尿病患者防治維生素D缺乏而言，除了保證膳食攝入之外，必要的戶外活動(dòng)時(shí)間是必要和迫切的，每天陽光照射時(shí)間應(yīng)不少于0.5h，戶外活動(dòng)時(shí)間不少于1h。

4　結(jié)論

糖尿病患者接受營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，限制了總能量的攝入以及富維生素D食物的攝入，這可能是導(dǎo)致糖尿病患者維生素D缺乏的原因之一，需進(jìn)一步的研究加以明確。與普通人群相比，糖尿病患者面臨維生素D缺乏的問題更加嚴(yán)重，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行戶外活動(dòng)，如果受客觀條件限制缺少必要的戶外活動(dòng)時(shí)間，為了減輕維生素D的缺乏，膳食外補(bǔ)充維生素D是必要的，包括強(qiáng)化食品和膳食補(bǔ)充劑。

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(責(zé)任編輯李婷婷)

Investigation on Dietary Vitamin D Intake in Diabetes Patients

LIN Bing，MA Xiao-tao，WANG Ya-fei，SHI Mai
(Department of Nutrition，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China)

Abstract:【Objective】To study the dietary vitamin D intake in diabetes to provide the evidence for the prevention of vitamin D deficiency.【Method】Inpatients and outpatients of diabetes were selected from August 2014 to November 2014.Basic information including age，gender，height，weight and basic diseases were collected.24 h dietary review method was used to investigate dietary intake before the day，and the total dietary energy and vitamin D intake were calculated refering to USDA National Nutrient Database.At the same time，the simplified food frequency survey over the past month was used to survey the ingestion frequency of high vitamin D food and dietary supplements containing vitamin D or functional food intake.【Result】The vitamin D deficiency was common in diabetic patients，and even more serious.Because of the limits of the application of rich vitamin D food in diabetic nutrition therapy，the vitamin D intake was significantly lower than the average，which was a major challenge for the prevention of vitamin D deficiency in diabetes.【Conclusion】Vitamin D intake of diabetic patients was insufficient obviously and the body vitamin D level was lacked.To maintain the adequated vitamin D，dietary supplements or fortified food supplements might be needed besides the outdoor activities．

Keywords:diabetes mellitus; vitamin D; dietary intake

通訊作者:王亞非(1965—)，女，學(xué)士，主管技師，研究方向:糖尿病營(yíng)養(yǎng)。

作者簡(jiǎn)介:林兵(1986—)，男，碩士，醫(yī)師，研究方向:營(yíng)養(yǎng)與慢性病。