陜西省結核病新型防治管理模式的實踐與思考

張天華

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·專家論壇·

陜西省結核病新型防治管理模式的實踐與思考

張天華

建立衛生行政部門領導下的結核病定點醫療機構、CDC和基層醫療衛生機構分工明確、協調配合的防治服務體系，是做好新形勢下結核病防治工作的重要保障。筆者通過陜西省新型結核病防治管理模式的實踐，提示新型模式需要各級政府的大力支持，需要衛生行政部門的醫政醫管和疾病預防控制部門雙核驅動，在大衛生大健康的理念下，建立起良好的政策、經費、機制和質量保障體系，準確把握體系建設的關鍵要素，統籌規劃，分步實施，才能構建起管理科學、合作順暢、運行高效、可持續發展的健康服務體系。

結核； 衛生服務研究； 衛生計劃實施； 醫師診療模式

構建與完善結核病防治服務體系是控制結核病的首要條件，否則再好的防控策略，再多的資金也無人執行。因此，我國老一輩結核病防控專家發出吶喊，沒有結核病防治機構(簡稱“結防機構”)就沒有結核病防治工作。50多年來，我國結防機構從無到有、從少到多，防控隊伍由小到大，防控能力從弱到強；進入21世紀，全面走向現代結核病控制之路，結核病服務體系在不斷壯大與完善。2002年，WHO提出了公共衛生機構與私立衛生機構共同參與的DOTS策略(public -private mix for DOTS，PPM -DOTS)，其核心內容就是建立不同機構間合作開展結核病防治工作[1]。隨著我國結核病防治工作的深入開展及領域不斷擴大，《全國結核病防治規劃(2011—2015年)》提出：逐步構建定點醫療機構、基層醫療衛生機構、CDC分工明確和協調配合的新型結核病服務模式[2]，2013年衛生部頒布的《結核病防治管理辦法》[3]中進一步明確各機構間職能。陜西省將這一防治模式寫入了《陜西省結核病防治規劃(2002—2010年)》[4]，并進行積極的探索與實踐。

一、陜西省新型結核病防治管理模式的構建

2002年，陜西省人民政府制定了《陜西省結核病防治規劃(2002—2010年)》[4]，全面實施DOTS策略，建立健全了三級結核病防治網絡；在每個縣(區)疾病預防控制中心(以下簡稱“CDC”)設立結核科，開設結核病門診，將所有肺結核患者歸口到CDC進行統一登記、免費診治管理。隨著深化醫藥衛生體制改革的推進及《結核病防治管理辦法》的頒布，為適應結核病防治工作的新要求，理順結核病臨床診療工作，陜西省2015年全面實施新型結核病防治管理模式(以下簡稱“新型模式”)，其核心內容是：“在衛生行政部門領導下，建立定點醫院負責患者診治、基層醫療衛生機構負責患者訪視管理、CDC負責結核病防治規劃管理、衛生監督部門強化傳染病執法監督的分工明確和協調配合的防治服務體系”。新型模式的領導機構是各級衛生和計劃生育委員會(以下簡稱“衛生計生委”)，業務機構主要是各級CDC、結核病定點醫院、非定點醫療機構、社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)和社區衛生服務站(村衛生室)，詳見圖1。

圖1 陜西省新型結核病防治服務體系模式框架圖

二、構建新型模式的指導思想

1.發揮政府在結核病防治工作中的主導地位：結核病控制工作是一項十分復雜的社會系統工程，單憑衛生系統難以完成，需要全社會的參與、多部門的協作、有效的控制策略、科學的技術措施、完善的保障機制。因此，各級政府的承諾或意愿是至關重要的，只有各級政府加強對新型模式的領導，加大政策、人員、經費、設備保障，強化監督管理職能，才能保障新型模式的順暢運行。

2.整合醫療資源，發揮各自職能優勢：盡早發現活動性肺結核患者，給予規范化治療，實施精準管理，是當前結核病控制最有效的公共衛生措施。結核病的醫療資源整合，正是符合了這一要求，最大限度發揮醫療、疾病控制和基層醫療衛生機構各自在結核病防治工作中的職能優勢，形成合力，加速結核病的控制。

3.建立結核病分級診療制度及雙向轉診機制：縣級定點醫院主要負責普通肺結核的診斷、治療和隨訪；市級定點醫院主要負責縣級定點醫院轉診的患者，以及耐多藥肺結核患者的診療工作；省級定點醫院負責疑難、重癥患者的診療工作。省、市結核病定點醫院收治的患者出院后須轉回當地定點醫院完成后續治療。

4.為患者提供規范的高質量的診療服務：醫療機構較CDC的結核病防治門診具有良好的就醫環境和豐富的醫療資源，對涂陰肺結核患者的診斷、鑒別診斷，急、重、危患者的救治，并發癥和藥物不良反應的處理具備相應的資質與能力；能夠按照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》(簡稱《指南》)和衛生部下發的有關肺結核的診療規范，為患者提供高質量的臨床診療服務。

5.建立完善的結核病實驗室網絡檢測體系：在新型模式下，省、市、縣三級CDC建立疫情監測、患者篩查、應急處置、質量控制、人員培訓等主要公共職能的結核病實驗室網絡體系；省、市、縣三級定點醫院建立臨床結核病診斷、化療方案的選擇、療效考核等為患者服務的實驗室檢測網絡體系。兩大實驗室體系從不同的職能為結核病的控制工作提供技術支持。

6.建立新型籌資與支付模式：建立醫療保險為主、民政救助為輔與個人承擔少部分費用的籌資支付模式，將結核病門診診療費用納入醫療保險報銷范圍，對結核病門診和住院治療實行單病種定額管理。各級CDC、定點醫院和基層醫療衛生機構用于結核病防治工作的經費由各級財政專項經費及基本公共衛生項目解決。

7.強化傳染病執法監督，做到依法防治：各級衛生監督部門加強結核病防治工作的執法監督，督促各部門依法開展結核病防治工作。

三、新型模式的實踐

陜西省“十二五”結核病防治規劃推行實施新型模式，其核心變化是由縣(區)級CDC承擔的結核病臨床診療工作移交到結核病定點醫院，截止到2015年6月，全省調查結果顯示，僅移交了30個縣(區)，占全部縣(區)的27.8%(30/108)；這一較緩的實施進度受到陜西省衛生計生委的高度重視，隨后采取了一系列強力措施，加快推進新型模式的建設，截止到2016年6月，全省108個縣(區)結核病臨床診療工作全部移交到定點醫院，具體措施如下。

1.由CDC與醫院的協商制變成政府行為：過去是CDC與醫院協商將臨床診療工作移交到醫院。2015年陜西省政府辦公廳下發了《關于進一步做好重點傳染病防控工作的通知》(陜政辦發〔2015〕21號)[5]，對陜西省六大傳染病實行精準防控策略，對結核病要求“積極構建新型模式，各縣(市、區)衛生計生行政部門在2015年6月底前，要明確至少1家綜合醫院或專科醫院作為本行政區域內結核病定點醫院，結核病患者的診療工作從CDC移交到定點醫院”。

2.由穩步推進變為衛生行政部門強力快速推進：(1)為全面快速推進新型模式，陜西省衛生計生委進行多方調研、聽取匯報、專家論證后，制定下發了《陜西省加快推進新型結核病防治管理模式實施方案(試行)》(陜衛辦疾發〔2015〕77號)[6](簡稱《方案》)，以及《陜西省加快推進新型結核病防治管理模式實施細則》[7](簡稱《細則》)，《方案》和《細則》明確了目標、任務、各部門工作職責、移交工作進度(四步曲：準備階段、移交階段、試運行階段和常態運行階段)，以及具體工作要求。(2)召開全省新型模式現場推進會，陜西省政府副秘書長、省衛生計生委主任親自出席會議，部署工作。(3)省級業務部門對定點醫院從事結核病臨床、檢驗、放射、網絡報告人員進行全方位的技術培訓。(4)省衛生計生委領導帶隊，逐縣進行行政和業務督查，依據發現的問題，再次召開會議，進行通報、交流經驗，現場參觀工作做得好的地市，對做得不足的地市提出整改要求。(5)在全省10個區(市)各開展1個示范區建設試點工作。(6)2016年，從市委領導到CDC全部進行包市、聯縣、抓鄉鎮的精準防控工作策略，繼續積極推進新型模式建設工作。

3.分階段、分步驟積極穩步推進：(1)準備階段。①各市(縣、區)結合本地實際情況制定下發推進新型模式工作實施方案，成立領導小組和技術指導組。②市、縣衛生計生部門指定一家綜合醫院或專科醫院為本轄區結核病定點醫院，定點醫院按照陜西省結核病定點醫院設置標準的要求，設置結核病門診、病房、實驗室、抗結核藥物庫房等，配備足夠的人員和診療設備。③各級衛生行政部門組織開展對定點醫院、CDC及基層醫療衛生機構相關人員的培訓。④移交有關資料。⑤各地衛生行政部門對結核病臨床工作轉移到定點醫院進行社會公告及相關解釋宣傳工作。⑥制定本地肺結核患者免費診療政策落實辦法，確保國家結核病免費診療政策落到實處。(2)組織實施階段。①各地召開加快推進新型模式工作啟動會議，安排部署相關工作，明確各部門結核病防治職責。②定點醫院按照有關規范開展結核病診療工作。③CDC派出相關業務人員蹲點指導定點醫院開展工作。④定點醫院實驗室按照相關技術規范開展痰涂片鏡檢及培養、藥物敏感性試驗、快速檢測等項目工作，各級CDC結核病參比實驗室對其進行質量控制。⑤定點醫院、CDC及基層醫療衛生機構根據《細則》的要求做好患者相關信息的無縫銜接。⑥衛生行政部門統籌協調，及時解決新型模式推行過程中遇到的困難和問題。

4.加強組織管理：(1)加強組織領導。各市(縣、區)衛生行政部門將新型模式作為2015年的重點工作來抓，實行一把手負責制，迅速成立新型模式領導機構，明確職責分工，細化實施方案，建立“醫防合作”機制，每季度組織召開一次協調會，解決工作中出現的困難和問題。將有關指標納入醫療機構的等級評審內容，實行一票否決。(2)加大保障力度。各市(縣、區)按照《方案》的有關要求，加強相關政策、人員、經費、物資保障。省新型農村合作醫療管理委員會辦公室(簡稱“農合辦”)出臺結核病門診報銷70%的政策，進一步減輕患者負擔。耐多藥患者納入大病醫療保險，各縣(區)在急救系統落實專車用于轉接肺結核患者，確保傳染源不在社會上自由流動。各級公共衛生涉及患者的經費全部撥付醫院，確保免費政策的落實。(3)科學有序推進。結核病診療工作的移交在衛生行政部門的領導協調下，做到分階段、分步驟、積極有序推進，CDC和定點醫院做到無縫銜接，移交后，CDC派人進駐醫院指導開展相應工作。(4)強化防治措施。鄉鎮、社區醫療衛生服務機構加大對結核病的篩查和宣傳力度，促進患者早發現、早就診。定點醫院做好患者的診斷、治療、隨訪檢查、密切接觸者篩查、健康教育等工作。CDC做好規劃管理、疫情監測、處置、培訓、防治效果評價等工作。(5)加強督導考核。各市、縣衛生行政部門加大對新型模式推進工作的考核力度，每年組織一次綜合考核，考核結果與各單位年度目標責任制考核相掛鉤，未達標者予以通報批評，并限期整改。對定點醫院工作開展不合格的單位，在醫療機構評審中取消其評審資格，同時取消其農村合作醫療定點報銷單位的資格。各級衛生計生委負責組織日常督導考核，縣(區)級CDC、結核病定點醫院每2個月進行1次，市級CDC、結核病定點醫院每個季度進行1次，省級結防機構和定點醫院每6個月進行1次，考核結果由衛生計生委通報。

四、新型結核病防治服務體系模式的實踐與思考

構建結核病新型模式，順應結核病防治工作發展的需要，契合深化醫療改革的潮流，有效整合了醫療衛生資源，拓展了服務范圍，使原本單一的結核病控制模式向多元化控制模式轉變，有利于發揮綜合醫院的優質資源，提高診療服務水平，有效提升了防治工作能力。但是，這一模式在推行過程中遇到不少困難并出現許多新的問題，需要進行深入研究和認真思考加以解決。

1.各部門對新型模式的認識截然不同：衛生行政部門認為無論從法律條文、機構職能、醫療改革目標，還是醫療政策，把結核病臨床診療工作交給醫院是非常正確的抉擇，理順了各自的職能。因此，在新型模式推進過程中，態度堅決，采取衛生行政部門的醫政醫管和疾病預防控制部門雙核驅動手段，積極推行；CDC喜憂參半，雖然解決了CDC人力資源不足、臨床執業醫師、醫療風險和診治能力不足等問題，但是苦心經營了10多年的防控模式一旦被打破，重新構筑，一時力不從心，患者管理難度增大，有些規劃指標難以完成，壓力陡增；綜合醫院普遍缺乏大衛生、大健康的公共衛生意識，在公共衛生工作的實施上乏力或者難以顧及，認為結核病防治工作是公共衛生問題，與自己關系不大，采取不愿接納的態度。

2.如何解決定點醫院的積極性：醫院普遍存在抵觸情緒，沒有積極性和主動性，其核心在于：(1)當前綜合醫院門診和住院患者普遍人滿為患，不缺病源，醫療資源緊張，客觀上有相當一部分縣醫院沒有符合相關要求的傳染病門診和傳染病病區，以及具備一定條件的結核病實驗室。(2)結核病診療工作要求多，對醫院貢獻小，即使有些醫院有傳染病區，也因運行成本高而不愿用于傳染病的診治。(3)醫院缺乏傳染病醫生，加之結核病診治工作風險高、經濟效益差、業務局限，一般醫生不愿意干。(4)醫院承擔結核病診治工作，沒有補償，也影響了醫院的積極性。新型模式體現出“三位一體”的協作理念，醫院的缺位，將會對工作造成重大影響。因此，在新型模式下，要在大健康的理念下，積極探索對定點醫院的補償和規范化建設[8-9]，快速培育醫院的公共衛生意識和積極投入工作的態度，擴展工作思路，解決醫院結核病防治工作的出路。

3.以患者為中心的關懷理念如何貫徹：結核病臨床診治工作交到定點醫院，患者經濟負擔必然大幅度上升，給患者經濟帶來災難性支出，出現因病返貧、因病致貧現象。因此，在醫院、患者之間如何找到平衡點，需要認真思考。新型模式可以講是當前社會、經濟和醫療改革發展的產物，隨之而來的結核病防治工作的上層建筑就應該產生，原有的防控策略就需要優化和創新，新的政策就得很好地服務于新的體系，讓醫院為患者提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生服務，使得患者能夠看得起病，看好病，這是值得深入研究和亟待解決的問題。只有真正解決好醫院的利益問題和患者看病難、看病貴的問題，新型模式才能顯出活力。

4.充分發揮結核病專科醫院的優質資源：縣(區)級結核病定點醫院條件有限，普遍不愿收治結核病患者，而結核病專科醫院卻想方設法爭奪患者。但是，他們不太愿意遵循雙向轉診制度，患者出院后，希望患者還來自己的醫院復診，不愿轉診，造成后期患者追蹤管理困難。目前，我國結核病防治評價體系和控制策略，還沒有很好地發揮結核病專科醫院的作用，需要深入研究和改進。無論如何要堅持以患者為中心的理念，尊重患者意愿，在新型模式下，積極探索結核病專科醫院為患者提供全療程服務，采取靈活多樣的治療管理模式，滿足患者需求。

5.醫院的監管和保障政策急需跟上：醫院長期形成的臨床定式難以改變，患者看病交錢天經地義，出院后醫生不會主動隨訪患者；免費政策、臨床路徑、《指南》相關要求，執行起來存在一定困難。當下，讓CDC監管醫院的醫療行為，醫院認為無論從法律角度還是公共衛生醫師資質問題都不具備。因此，對醫院的監管要從深層次進行探討，是否可以在衛生行政部門授權和領導下，由CDC和醫院聯合成立結核病質量控制中心，制定完善科學的考評體系，對醫院的診療工作程序和工作質量進行監督管理。與此同時，在新型模式下，公共衛生惠民政策顯得微乎其微，患者醫療負擔大幅度上升，醫療救助等保障政策急需跟上。

綜上所述，構建定點醫療機構、基層醫療衛生機構、CDC分工明確和協調配合的結核病防治服務體系不是簡單地實行診療行為的轉移，而是一項十分復雜的工程[10]，有許多工作要做，不可一蹴而就；需要各級政府大力支持，衛生行政部門雙核驅動，在大衛生大健康的理念下，建立起良好的政策、經費、運轉機制和質量保障體系，準確把握體系建設的關鍵要素，統籌規劃，分步實施，才能構建起管理科學、合作順暢、運行高效、可持續發展的健康服務體系。

[1] 逄宇,趙雁林.加強結核病的科學研究.中國防癆雜志,2013,35(9):639-642.

[2] 中華人民共和國國務院辦公廳. 國務院辦公廳關于印發全國結核病防治規劃(2011—2015年)的通知(國辦發[2011]53號)[EB/OL].北京：中華人民共和國國務院辦公廳，2011(2011-11-17)[2015-12-06]. http://www.gov.cn/zwgk/2011-12/06/content_2012869.htm.

[3] 中華人民共和國衛生部.結核病防治管理辦法.2013-03-06.

[4] 陜西省人民政府辦公廳. 陜西省人民政府辦公廳印發陜西省結核病防治規劃(2002—2010年)的通知(陜政辦發[2002]第15號) [EB/OL]. 西安：陜西省人民政府辦公廳，2002(2002-03-01)[2016-09-10]. http://sifaku.com/falvfagui/35/zcaeeaa113d3.html.

[5] 陜西省人民政府辦公廳. 陜西省人民政府辦公廳關于進一步做好重點傳染病防控工作的通知(陜政辦發〔2015〕21號)[EB/OL].西安：陜西省人民政府辦公廳，2015(2015-03-30)[2016-09-10]. http://www.shaanxi.gov.cn/.

[6] 陜西省衛生和計劃生育委員會. 關于印發《陜西省加快推進新型結核病防治管理模式實施方案(試行)》的通知(陜衛辦發〔2015〕77號)[EB/OL]. 西安：陜西省衛生和計劃生育委員會，2015(2015-05-06)[2016-09-15]. http://www.sxwjw.gov.cn/.

[7] 陜西省衛生計劃生育委員會辦公室. 關于印發《陜西省新型結核病防治管理模式實施細則》的通知(陜衛辦疾控發〔2015〕190號)[EB/OL].西安：陜西省衛生計劃生育委員會辦公室，2015(2015-04-24)[2016-09-15]. http://www.sxwjw.gov.cn/.

[8] 姜世聞,張慧,王黎霞.我國結核病防治服務體系的發展與展望.中國防癆雜志,2012,34(9):557-559.

[9] 姜世聞,張慧,劉小秋,等.結核病定點醫院的發展與展望. 中國防癆雜志, 2013,35(10):765-767.

[10] 張佩如,李婷,夏勇,等.構建結核病防治新型服務體系的思考.中國防癆雜志,2015,37(10):1070-1073.

(本文編輯：郭萌)

The practice and thinking of new TB management mode in Shaanxi province

ZHANGTian-hua.

ShaanxiProvincialInstituteforTBControlandPrevention,Xi’an710048,China

ZHANGTian-hua，Email：zhthfzhk@126.com

To establish the coordinated service system between tuberculosis (TB) designated medical institutions, centers for disease control and prevention (CDC) and basic medical and health institutions with a clear division of responsibilities and under the leadership of health administrative department, is an important guarantee of TB prevention and control work in the new situation. The new management model of TB prevention and control practice in Shaanxi province indicates that the new mode requires substantial support from all levels of government and driven by both medial administration and disease control and prevention departments. Under the concept of big health, to build up the health service system with scientific management, smooth cooperation, high-efficiency operation and sustainable development needs establishing the favorable system of policy, funding, mechanism and quality guarantee, accurately grasping the key elements of the system construction, and planning overall and implementing step by step.

Tuberculosis; Health services research; Health plan implementation; Physician’s practice patterns

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.004

710048 西安，陜西省結核病防治研究所

張天華，Email：zhthfzhk@126.com

2016-10-10)