涂陰與涂陽肺結核患者發現方式及發現初期臨床癥狀和體征的對比分析

杜正新 何佩賢

?

·論著·

涂陰與涂陽肺結核患者發現方式及發現初期臨床癥狀和體征的對比分析

杜正新 何佩賢

目的 通過對涂陰、涂陽肺結核患者的發現方式及發現初期臨床癥狀和體征進行對比分析，為結核病的科學防治提供依據。 方法 收集2011年1月至2015年6月在廣州市胸科醫院第一門診部診斷登記并治療的肺結核患者2710例，其中涂陽肺結核患者1076例，涂陰肺結核患者1634例。比較涂陽和涂陰肺結核患者發現方式及發現初期臨床癥狀和體征的差異。應用Stata 11.0軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。 結果 發現初期涂陰患者中74.7%(1220/1634)有咳嗽、咯痰或者咯血癥狀，涂陽患者中85.4%(919/1076)有咳嗽、咯痰或者咯血癥狀，差異有統計學意義(χ2=45.00，P<0.001)。涂陰患者中14.1%(231/1634)有空洞，涂陽患者中48.4%(521/1076)有空洞，差異有統計學意義(χ2=380.30，P<0.001)。5.4%(88/1634)的涂陰患者與肺結核患者有密切接觸史，9.8%(105/1076)的涂陽患者與肺結核患者有密切接觸史，差異有統計學意義(χ2=18.80，P<0.001)。涂陰與涂陽肺結核患者通過主動方式發現者占其組內的比率分別為34.2%(559/1634)與13.3%(143/1076)，差異有統計學意義(χ2=147.90，P<0.001)。 結論 涂陽患者在發現方式上，應關注就診患者、密切接觸者；而涂陰患者在發現方式上除了要加強對就診患者的鑒別診斷及追蹤隨訪管理，還應重點關注健康體檢，加強對重點人群的篩查。

結核, 肺； 預防衛生服務； 結果與過程評價(衛生保健)； 因素分析,統計學

肺結核是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病。2015年WHO發布的數據顯示，我國2014年新發肺結核患者約93萬例，位居世界第三位，占全球總新發患者例數的10%[1]，提示我國肺結核流行情況較為嚴重，防治工作和形勢仍較為嚴峻。涂陽肺結核患者傳染性強，早期發現對控制疫情蔓延有重要意義；而涂陰肺結核由于發病癥狀隱匿，難以早期發現，治療不及時而導致治療效果差、死亡風險高[2]。目前，臨床上超過50%的肺結核患者為菌陰患者[3]；因此，如何早期發現菌陰肺結核患者并及時治療[4]，從而更有效地防控結核病疫情是亟待解決的公共衛生問題。筆者對廣州市胸科醫院第一門診部確診登記的涂陽、涂陰肺結核患者的發現方式及發現初期臨床癥狀和體征進行比較分析，為早期發現肺結核患者提供依據。

材料和方法

一、研究對象

本研究對象來源于2011年1月至2015年6月廣州市胸科醫院第一門診部診斷登記的肺結核患者，共計2710例。均按照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[5](簡稱《指南》)的規定與要求進行規范管理和治療。其中，涂陰肺結核患者1634例，涂陽肺結核患者1076例。

依據《指南》中有關肺結核診斷的標準，凡符合下列三項之一者為涂陽肺結核患者：(1)2份痰標本進行直接涂片鏡檢，結果抗酸桿菌為陽性；(2)1份痰標本進行直接涂片鏡檢抗酸桿菌為陽性，加上胸部X線攝影檢查符合活動性肺結核的表現；(3)1份痰標本進行直接涂片鏡檢抗酸桿菌為陽性，加上1份痰標本結核分枝桿菌培養為陽性。

符合下列條件之一者可診斷為涂陰肺結核患者：(1)3次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和伴有咳嗽、咯痰、血痰或咯血等肺結核可疑癥狀；(2)3次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和5個單位的結核菌素(PPD)皮膚試驗強陽性；(3)3次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變和抗結核抗體檢查陽性；(4)3次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變及肺外組織病理檢查證實為結核病變者；(5)3次痰涂片陰性的疑似肺結核患者經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。

二、研究方法

對研究對象的一般人口學特征和臨床資料等進行整理分析。臨床資料主要包括患者的臨床癥狀、胸部影像學檢查(胸部X線攝影及CT檢查)、糖尿病和高血壓病病史、肺結核患者密切接觸史、患者發現方式等；依據痰涂片檢查結果分為涂陰和涂陽肺結核。比較涂陰和涂陽肺結核患者的發現方式及其發現初期臨床癥狀和體征，并結合臨床實際情況，分析影響肺結核患者早期發現的原因。

三、患者發現方式

被動發現是指患者出現肺結核可疑癥狀后主動到醫療機構就診，其中包括因癥就診、轉診和追蹤。主動發現是由衛生主管部門或醫療衛生保健單位組織社區人群接受與肺結核相關的醫學檢查，以發現肺結核患者，包括普查和重點人群篩查等[6]。

四、患者一般情況介紹

2710例患者中涂陽患者有1076例(39.7%)，涂陰患者有1634例(60.3%)。涂陰肺結核和涂陽肺結核患者均以男性居多，兩組性別、年齡>60歲患者所占比率的比較，差異均無統計學意義(表1)。

五、統計學分析

使用EpiData 3.0對資料進行雙向錄入并核對。應用Stata 11.0軟件進行數據的整理和統計學分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料使用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、涂陰和涂陽肺結核患者發現方式的分析

肺結核患者的發現方式中，74.1%(2008/2710)通過被動發現，即通過因癥就診、轉診或因癥推薦及追蹤發現；25.9%(702/2710)通過主動發現，即通過各種體檢、高危人群篩查(包括菌陽患者密切接觸者篩查)發現。通過主動方式發現的患者中，涂陰患者與涂陽患者分別占79.6%(559/702)與20.4%(143/702)；此外，涂陰與涂陽肺結核患者通過主動方式發現者占其組內的比率分別為34.2%(559/1634)與13.3%(143/1076)，兩組間比較，差異有統計學意義(χ2=147.90，P<0.001)(表2)。

表1 1634例涂陰肺結核與1076例涂陽肺結核患者被發現時的年齡與性別比較

二、涂陰肺結核與涂陽肺結核患者發現初期臨床癥狀和體征的比較(表3)

發現初期，78.9%(2139/2710)的肺結核患者有咳嗽、咯痰或者咯血等可疑癥狀。涂陰患者中74.7%(1220/1634)有咳嗽、咯痰或者咯血癥狀，涂陽患者中85.4%(919/1076)有咳嗽、咯痰或者咯血癥狀，差異有統計學意義(χ2=45.00，P<0.001)。

胸部影像學資料顯示，27.7%(752/2710)的肺結核患者有空洞。涂陰患者中14.1%(231/1634)有空洞，涂陽患者中48.4%(521/1076)有空洞，差異有統計學意義(χ2=380.30，P<0.001)。

11.0%(299/2710)的肺結核患者有高血壓病史。10.3%(168/1634)的涂陰患者并發高血壓，12.2%(131/1076)的涂陽患者并發高血壓，涂陰和涂陽肺結核患者并發高血壓的差異無統計學意義(χ2=2.37，P=0.124)。

3.8%(104/2710)的肺結核患者有糖尿病病史。4.3%(71/1634)的涂陰患者并發糖尿病，3.1%(33/1076)的涂陽患者并發糖尿病，涂陰和涂陽肺結核患者并發糖尿病的差異無統計學意義(χ2=2.87，P=0.090)。

7.1%(193/2710)的肺結核患者有肺結核患者密切接觸史。5.4%(88/1634)的涂陰患者有肺結核患者密切接觸史，9.8%(105/1076)的涂陽患者有肺結核患者密切接觸史，差異有統計學意義(χ2=18.80，P<0.001)。

討 論

結核病在全球范圍仍然是最嚴重的公共衛生安全威脅之一[1]。2010年第五次全國結核病流行病學抽樣調查數據表明，我國15歲及以上人群活動性肺結核患者約600萬例[3]，我國肺結核疫情仍較嚴重。早期發現肺結核患者有助于降低結核病的傳播風險，提高治療效果，減少后遺癥，避免不利的社會和經濟后果，是有效控制肺結核疫情的重要措施。

本研究顯示74.1%的肺結核患者是通過被動發現的，即患者出現可疑癥狀后通過因癥就診、轉診或因癥推薦及追蹤發現。發現初期涂陽肺結核患者臨床出現可疑癥狀和空洞的情況明顯高于涂陰肺結核患者，因此要更加有效地早期發現涂陽肺結核患者必須要關注可疑癥狀患者，尤其是肺部有空洞的患者，在患者就診初期重視對他們進行痰抗酸桿菌涂片檢查。本研究的結果還顯示，在涂陽肺結核患者中，與結核病患者有過密切接觸的患者顯著多于涂陰肺結核。與肺結核患者有密切接觸的人群是結核病發病的高危群體，該特殊群體肺結核發病時出現涂陽患者的比例高于涂陰患者[7]。因此，涂陽肺結核患者的早期發現應著重關注那些與肺結核患者有密切接觸史的人群。

表2 涂陰和涂陽肺結核患者的發現方式比較

表3 1634例涂陰肺結核與1076例涂陽肺結核患者發現初期臨床癥狀和體征的比較

涂陰肺結核患者臨床表現不典型，出現可疑癥狀的比例明顯低于涂陽肺結核患者；在胸部影像學檢查上，涂陰患者出現空洞的情況也明顯少于涂陽患者，上述結果與Ebrahimzadeh等[8]報告的結果一致。涂陰肺結核常見于病情較輕者，也見于病變的早期或好轉過程中[9]。其病理上病灶大多以滲出、纖維化增生等變化為主，而干酪樣壞死較少見，因而該類患者的臨床癥狀較涂陽患者輕，有些甚至沒有癥狀[7]，導致患者不重視就醫和檢查；有可疑癥狀到非結核病定點醫療機構就醫的門診患者在鑒別診斷過程中，也容易出現患者流失情況；同時因為缺乏細菌學診斷依據，臨床上診斷難度大，易造成漏診、誤診，其診斷存在很多問題[10-11]。盡管涂陰肺結核患者診斷發現困難，但其在傳播和致病方面卻起到不可忽視的作用。文獻資料提示，與該群體密切接觸者被感染的概率為7.3%～21%，其傳染性僅低于痰培養陽性的肺結核[12]。而且如果不及時得到確診和治療，有可能發展成為涂陽肺結核，因而應該重視對這些涂陰肺結核患者的早期診斷和早期治療[13]。涂陰肺結核患者的早期發現是有效控制結核病疫情需要解決的難題之一。

對結核病患者發現方式的研究結果顯示，轉診、因癥推薦和追蹤的肺結核患者共1675例(61.8%)，說明非結核病定點醫療機構是發現肺結核的主要場所。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告也顯示：結核病患者的首診機構仍以醫療機構為主[3]，被動的患者發現仍然是目前肺結核患者發現的常見方式[14]，這也是最經濟、最有效的肺結核患者發現方法[15]。因此，應通過加強宣傳引起大家重視，促進有癥狀居民主動就診；加強對參與“醫防合作”人員的培訓和監督，以及非結核病定點醫療機構對結核病疫情的重視和規范診治，嚴格對肺結核可疑癥狀者實施痰涂片檢查，對涂片陰性患者進行充分的輔助檢查以早期實現鑒別診斷，提高診療水平；并通過在非結核病定點醫療機構建立肺部疾病數據庫，建立追蹤隨訪機制，與疾病預防控制機構、基層醫療衛生機構加強合作，通過醫學互聯網，對門診肺部疾病患者進行管理，減少患者流失；對發現的確診和疑似肺結核患者嚴格按照有關規定進行疫情報告，并將其轉診到患者居住地或者就診醫療機構所在地的結核病定點醫療機構[16]，等等。這些綜合措施的有效實施是肺結核患者早期發現，尤其是涂陰肺結核患者早期發現的保證。

2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告數據顯示：發現活動性肺結核患者中無肺結核癥狀者占43.1%；有癥狀的肺結核患者中，未就診者占53.2%[3]。說明大部分肺結核患者沒有主動到醫療機構就診，必須要通過各種體檢和重點人群主動篩查發現。本研究結果顯示，只有25.9%(702/2710)的患者是通過主動發現的，提示主動方式發現患者水平嚴重不足。國內的大數據表明，主動發現的患者病情未必輕，但是患者癥狀不明顯[17]，提高肺結核患者主動發現水平很有必要，重視和加強主動發現策略，是全球結核病防治的趨勢[18]。本研究結果顯示，通過主動方式發現的患者中，涂陰患者與涂陽患者分別占79.6%(559/702)與20.4%(143/702)，涂陰肺結核患者通過主動方式發現的比例明顯高于涂陽患者；此外，涂陰患者中通過主動方式發現的患者占涂陰患者的34.2%(559/1634)，而在涂陽患者中則為13.3%(143/1076)，兩組間差異有統計學意義(χ2=147.90，P<0.001)，提示主動發現的患者以涂陰肺結核患者為主。因此涂陰肺結核患者的發現要注重主動發現方式，通過加強宣傳促使居民重視健康體檢，并加強對勞教吸毒人群及艾滋病、糖尿病、老年人等免疫功能低下人群的免費篩查。

綜上所述，涂陽患者在可疑癥狀、空洞、與肺結核患者密切接觸史方面所占比率較涂陰患者高，在患者發現方式上，應關注就診患者和肺結核患者密切接觸人群；而涂陰患者的疑似癥狀比率雖然較涂陽患者低，但為數也不少，而且主動方式發現的患者以涂陰患者為主，因此對涂陰患者的發現除了注意加強對疑似癥狀患者的鑒別診斷及追蹤隨訪管理外，更應該注重健康體檢及高危重點人群免費篩查這類主動發現方式。只有早期發現更多的肺結核患者，并采取積極的防治措施才能更有效地遏制肺結核疫情的蔓延。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.

[2] 辛云巧, 于潔. 654例涂陰肺結核患者診療情況分析. 中國防癆雜志, 2013, 35(3):210-212.

[3] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組, 全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告. 中國防癆雜志, 2012,34(8):485-508.

[4] 李利堅. 不同治療方案對病灶超過一個肺野的初治涂陰肺結核的療效觀察. 國際醫藥衛生導報, 2012,18(13):1885-1887.

[5] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局, 中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心. 中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版). 北京：中國協和醫科大學出版社，2009.

[6] 姜世聞,成君,李雪，等. 肺結核患者發現方式的進展與建議. 中國防癆雜志, 2015,37(10): 1012-1020.

[7] Liu E, Cheng S, Wang X, et al. A systematic review of the investigation and management of close contacts of tuberculosis in china. J Public Health (Oxf), 2010,32(4):461-466.

[8] Ebrahimzadeh A, Mohammadifard M, Naseh G. Comparison of chest x-ray findings of smear positive and smear negative patients with pulmonary tuberculosis. Iran J Radiol，2014,11(4):e13575.

[9] 李正鵬. 淺談菌陰肺結核的臨床特點和治療對策. 中外健康文摘, 2012, 9(50):37-38.

[10] Lange C, Mori T. Advances in the diagnosis of tuberculosis. Respirology, 2010, 15(2):220-240.

[11] Soto A, Acurio V, Solari L, et al. Incremental yield of bronchial washing for diagnosing smear-negative pulmonary tuberculosis. Rev Saude Publica, 2013,47(4):813-816.

[12] 肖和平. 菌陰肺結核在結核病控制中的重要性. 中華結核和呼吸雜志, 2005,10(28):665-666.

[13] 許磊, 李紅. 菌陰肺結核的檢查及診治重要性. 中國醫藥導刊, 2008,7(10): 1092-1093.

[14] 馬艷,杜建,李亮，等. 不同醫療機構合作模式對結核病患者發現影響的系統綜述. 中國防癆雜志, 2014,36(12): 1055-1061.

[15] 姜世聞,王黎霞. 重視患者主動發現策略 提高肺結核患者發現水平. 中國防癆雜志, 2015,37(10): 1009-1011.

[16] 中華人民共和國衛生部. 結核病防治管理辦法[EB/OL].北京：中華人民共和國衛生部，2013(2013-03-06)[2015-08-16]. http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/bmgz/lists.shtml.

[17] 劉二勇,周林,成君,等. 健康檢查與被動就診在肺結核患者發現中的對比研究. 中國防癆雜志, 2014,36(5): 327-330.

[18] World Health organization. Global strategy and targets for tuberculosis prevention. Care and control after 2015[EB/OL]. Geneva:World Health Organization,2013[2015-08-19]. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/172828/1/B134_12-en.pdf.

(本文編輯：范永德)

Comparative analysis of detection methods and clinical features in patients with smear-negative and smear-positive pulmonary tuberculosis

DUZheng-xin,HEPei-xian.

TheFirstOut-patientDepartmentofGuangzhouChestHospital,Guangzhou510180,China

DUZheng-xin,Email: 15999955083@163.com

Objective This study aimed to analyze the difference of the detection methods and the clinical features (symptoms and signs) between the patients with smear-negative pulmonary tuberculosis (PTB) and the patients with smear-positive PTB, and to provide scientific evidence for TB control. Methods A total of 2710 PTB patients, who were notified and received treatment at the First Out-patient Department (OPD) of Guangzhou Chest Hospital from Jan 2011 to Jun 2015, were consecutively enrolled in the study including 1634 smear-negative PTB patients and 1076 smear-positive PTB patients based on the bacteriological examination results. A comparative analysis was performed by using the Stata 11.0 software to test the difference of the detection methods as well as the symptoms and signs between the two groups. Chi-square test and Student’st-test were used for statistical comparisons andP<0.05 was considered to be statistical significance. Results In the early stage of diagnosis, 74.7% (1220/1634) of the smear-negative PTB patients had symptoms of cough, expectoration or hemoptysis, which was significantly lower than the percentage of 85.4% (919/1076) in the smear-positive PTB patients (χ2=45.00,P<0.001). The proportion of cavity in the smear-negative PTB patients was 14.1% (231/1634), which was lower than the proportion of 48.4% (521/1076) in the smear-positive PTB patients (χ2=380.30,P<0.001). The proportion of patients who had a history of close contact with active PTB patient was 5.4% (88/1634) and 9.8% (105/1076) respectively in the smear-negative and smear-positive PTB patients, the difference of the proportions in the two groups was significant (χ2=18.80,P<0.001). Furthermore, 34.2% (559/1634) of the smear-negative PTB patients were detected through the active case-finding method while this proportion was only 13.3% (143/1076) in the smear-positive PTB patients, the difference was significant (χ2=147.90,P<0.001). Conclusion The typical symptoms and signs indicating TB, such as cough, expectoration and hemoptysis are more common in the patients with smear-positive PTB than appear in the smear-negative PTB patients in the early stage of the disease, which can cause misdiagnosis to the smear-negative PTB patients. Some active case-finding methods can be used to improve the detection of smear-negative PTB patients, including TB high-risk population screening, physical examination, etc., and the antidiastole and follow-up to TB suspects should be strengthened.

Tuberculosis, pulmonary; Preventive health services; Outcome and process assessment (Health care); Factor analysis, statistic

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.010

廣東省科技廳項目(2010-1096)；廣州市醫藥衛生科技一般引導項目(201102A213169)

510180 廣州市胸科醫院第一門診部

杜正新，Email:15999955083@163.com

2016-08-16)