60例耐藥脊柱結核患者個體化治療及療效的臨床研究

姚曉偉 董昭良 李卓 高建國 姚黎明 劉豐勝 賈晨光

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·論著·

60例耐藥脊柱結核患者個體化治療及療效的臨床研究

姚曉偉 董昭良 李卓 高建國 姚黎明 劉豐勝 賈晨光

目的 分析耐藥脊柱結核的個體化治療措施及治療效果。 方法 收集河北省胸科醫院骨科2009年1月至2014年 1月收治的耐藥脊柱結核患者60例，根據病情及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結果制定個體化手術及化療方案。對患者術前及末次隨訪時的疼痛視覺模擬評分(VAS)、血紅細胞沉降率、美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能分級、Cobb角變化情況及治療效果進行評價。應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以“x±s”表示，在符合正態分布，且方差齊性的情況下采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。 結果 60 例患者中單耐藥14 例，多耐藥26例，耐多藥5例，廣泛耐藥15例。患者化療時間24～36 個月，平均(28.41±3.50)個月。末次隨訪時VAS平均為(1.40±0.40)分，較術前[(8.10±1.18)分]明顯下降，差異有統計學意義(t=34.54，P=0.001)；末次隨訪時血紅細胞沉降率為(11.31±2.60)mm/1 h，較術前[(53.60±9.51)mm/1 h]明顯下降，差異有統計學意義(t=13.86，P=0.001)；末次隨訪時脊柱Cobb角為(15.71±2.30)°，較術前[(49.52±8.21)°]明顯改善，差異有統計學意義(t=11.63，P=0.005)。46例患者獲得Ⅰ級骨性愈合，10例獲得Ⅱ級骨性愈合，3例獲得Ⅲ級骨性愈合，1例獲得Ⅳ級骨性愈合。并發神經功能損傷的42例患者，末次隨訪時，2例ASIA神經功能分級無變化，4例改善2級，35例改善1級，1例下降1級。至末次隨訪時，60例患者脊柱結核均獲得治愈。 結論 基于藥敏試驗結果的個體化化療聯合手術治療效果較好，是盡早治愈耐藥脊柱結核的方法。

結核，脊柱； 結核，抗多種藥物性； 個體化醫學； 治療結果

1993年WHO宣布全球結核病控制處于緊急狀態，全球結核病控制形勢非常嚴峻[1]。2014年全球3.3%的初治結核病患者和20%的復治結核病患者罹患耐多藥結核病。骨與關節結核，尤其是脊柱結核也同樣面臨嚴重的耐藥問題。耐藥結核病、耐多藥結核病和廣泛耐藥結核病成為困擾脊柱外科醫生的重大難題[2]。目前，國內外關于耐藥脊柱結核耐藥情況及治療方案的報道較少，本研究回顧性分析河北省胸科醫院骨科自2009年1月至2014年1月收治的60例耐藥脊柱結核患者的相關資料，總結在藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)指導下的個體化化療方案聯合手術治療耐藥脊柱結核的臨床效果，探討耐藥脊柱結核患者個體化化療方案的制定原則[3]。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析2009年1月至2014年1月河北省胸科醫院骨科通過手術治療的792例脊柱結核患者。所有患者術中取病灶標本送至本院細菌室，采用BACTEC MGIT 960檢測儀進行結核分枝桿菌培養，通過改良羅氏培養基(絕對濃度法)進行藥敏試驗，同時應用Xpert MTB/RIF系統檢查脊柱結核患者病灶標本是否存在結核分枝桿菌。根據納入標準，最終選取60例耐藥脊柱結核患者納入本次研究。

納入標準：(1)病理結果確診為脊柱結核；(2)經結核分枝桿菌體外試驗證實至少對可檢測的14種抗結核藥物中的1種耐藥；(3)采用個體化治療方案和手術治療；(4)接受本院規范化治療，隨訪時間>24個月。

60例患者中，男38例，女22例；年齡19～67歲，平均(45±17)歲。60例患者治療前疼痛視覺模擬評分(VAS)平均(8.10±1.18)分；術前Cobb角38.51～59.53°，平均(49.52±8.21)°。其中美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能分級A級1例、B級3例、C級20例、D級18例、E級18例。術前血紅細胞沉降率17～94 mm/1 h，平均(53.60±9.51)mm/1 h(正常值：男<15 mm/1 h；女<20 mm/1 h)，其中5例患者存在腹部皮膚感覺麻木；4例患者有腰背部間斷性疼痛伴午后低熱；43例患者有下肢放射性疼痛并伴有明顯感覺、運動功能障礙，4例患者有雙側下肢皮膚感覺減退，肌力正常。

并發癥：1例并發肺結核，4例形成竇道，3例并發結核性胸膜炎，3例并發結核性膿胸，1例并發頸部淋巴結結核，1例并發右踝關節結核。

60例患者中，頸椎結核2例，胸椎結核29例，腰椎結核26例，腰骶段結核3例；累及4個椎體8例，3個椎體27例，2個椎體23例，單椎體2例；其中跳躍性病灶16例。6例患者出現椎旁寒性膿腫，未見新發骨質破壞；44例患者出現新發骨質破壞節段，伴椎旁流注膿腫形成及脊柱不穩，其中16例脊柱結核患者術后未愈，未見內固定物斷裂，但存在部分松動和移位。6例椎體病灶處可見死骨，椎管內膿腫壓迫脊髓。

二、手術治療史

初次于我院進行手術治療者17例，其中接受1次手術者16例，接受2次手術者1例；初次于外院接受手術治療后復發或未治愈，再次入我院治療者43例，其中入我院前接受1次手術者33例，2次手術者8例，3次手術者2例。

三、個體化治療方案的制定原則

根據患者的病灶部位、嚴重程度和其他相關并發癥的類型和部位制定具體的手術方案。(1)若脊髓受壓伴神經功能障礙，在有效抗結核藥物治療的基礎上早期行手術減壓，以挽救脊髓功能，避免不可逆的神經功能障礙；(2)若脊柱穩定性破壞，椎體或附件破壞導致椎間不穩，行病灶清除椎間植骨融合內固定術，重建脊柱穩定性，避免繼發性神經功能損傷等；(3)若脊柱存在后凸畸形(Cobb角>30°)，應行前路撐開植骨融合或后路截骨矯形，以恢復脊柱矢狀面的平衡，預防遲發型截癱，避免后凸畸形的進行性加重；(4)若病灶周圍可見結核性冷膿腫、死骨形成和竇道經久不愈合，經前路行膿腫清除、竇道切除手術；(5)若脊柱穩定性良好，行一期后路椎弓根內固定、前路病灶清除，竇道切除手術；(6)若局部穩定性差、內固定物松動，則行一期病灶清除植骨融合術，原內固定物取出后再次行內固定[4]。

四、藥敏試驗

將術中所收集的病灶組織或引流膿液送至我院細菌室行藥敏檢測，采用BACTEC MGIT 960結核分枝桿菌培養儀進行菌種鑒定，將培養陽性的樣本進一步采用改良羅氏培養基(絕對濃度法)進行14種抗結核藥物的藥敏試驗。具體操作步驟參照《結核病診斷細菌學檢驗規程》[5]，具體藥物濃度檢測的上、下限分別為：異煙肼(1～10 μg/ml)、利福平(50～250 μg/ml)、鏈霉素(10～100 μg/ml)、乙胺丁醇(5～50 μg/ml)、左氧氟沙星(2～20 μg/ml)、對氨基水楊酸異煙肼(0.1～1 μg/ml)、丙硫異煙胺(25～100 μg/ml)、阿米卡星(10～100 μg/ml)、卷曲霉素(10～100 μg/ml)、莫西沙星(0.5～2 μg/ml)、利福布汀(0.75～3 μg/ml)、環丙沙星(1～10 μg/ml)、利福噴丁(0.75～3 μg/ml)、克拉霉素(15～25 μg/ml)。

因采用培養的方法陽性檢出率較低，河北省胸科醫院檢驗科同時采用Xpert MTB/RIF系統對脊柱結核臨床標本進行結核分枝桿菌的檢出，同時采用該系統進行利福平耐藥基因rpoB突變的檢測，再通過基因芯片法進行耐藥基因靶點的檢測，快速報告耐藥突變的檢測結果[6-7]。

未明確診斷耐藥的初治脊柱結核患者，自術前至獲得藥敏試驗結果之前采用標準化療方案；已經明確診斷耐藥的復治患者按照耐藥結核病用藥原則制定個體化化療方案。

五、隨訪及療效評價

所有患者于術后1、3、6、9、12、18和24個月進行隨訪，以后每年隨訪1次。術后每個月復查1次肝、腎功能及血紅細胞沉降率，并觀察術后結核病情況。

保存每例患者手術前后的臨床資料，用于術后比對和統計學分析。根據患者的臨床癥狀和體征，采用VAS評分判斷患者術后疼痛恢復情況[8]，采用ASIA神經功能分級[9]評價脊髓神經功能恢復情況，根據X線、CT和MRI判斷內固定和植骨融合情況。

參考Bridwell標準評價植骨融合情況。Ⅰ級：骨塊融合，重塑完全，骨小梁存在；Ⅱ級：骨塊完整，骨塊重塑不完全，無透亮區；Ⅲ級：骨塊完整，但上方或下方存在透亮區；Ⅳ級：骨塊塌陷，吸收，無骨性融合。

脊柱結核治愈標準[8-9]：(1)結核感染中毒癥狀，病椎疼痛消失時間超過6個月；(2)血紅細胞沉降率和C反應蛋白持續正常時間超過6個月；(3)CT顯示椎間植骨融合時間超過6個月；(4)抗結核化療結束12個月后結核病灶無復發。

六、統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料以“x±s”表示。在方差齊性，且符合正態分布的情況下，采用配對t檢驗評價患者在末次隨訪時Cobb角、VAS評分、血紅細胞沉降率與術前的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、結核分枝桿菌培養及藥敏試驗結果

60份脊柱結核患者的臨床標本中，均經BACTEC MGIT 960分枝桿菌液體培養系統培養陽性。采用Xpert MTB/RIF系統對60份臨床標本的離心沉淀進行結核分枝桿菌檢測，結果顯示53份含有結核分枝桿菌，陽性檢出率為88.3%，其中9份對利福平耐藥。

60份臨床標本經羅氏培養及菌種鑒定結果顯示，55例為結核分枝桿菌，5例為牛分枝桿菌；耐藥率依次為：鏈霉素(56.7%，34/60)、利福平(41.7%，25/60)、異煙肼(35.0%，21/60)、左氧氟沙星(26.7%，16/60)、阿米卡星(21.7%，13/60)、卷曲霉素(20.0%，12/60)、乙胺丁醇(16.7%，10/60)、莫西沙星(15.0%，9/60)、利福布汀(15.0%，9/60)、對氨基水楊酸異煙肼(13.3%，8/60)、環丙沙星(8.3%，5/60)、丙硫異煙胺(5.0%，3/60)、克拉霉素(1.7%，1/60)、利福噴丁(1.7%，1/60)。60例患者中單耐藥14例，多耐藥26例，耐多藥5例，廣泛耐藥15例。

既往已知耐藥表型的患者采用敏感藥物進行治療，其他患者自入院至獲得藥敏試驗結果前，均采取標準化療方案。膿液藥敏(改良羅氏培養基絕對濃度法)回報時間49～59 d，平均(49.10±4.32) d。在26例診斷為多耐藥結核病的患者中，16例為初次于外院接受手術治療后復發或未治愈的患者，既往均有脊柱結核手術史，術后化療時間13～28個月，平均(20.10±6.30)個月；使用抗結核藥物4～11種，平均(4.70±1.40)種。所有60例患者最終均制定了個體化的化療方案并持續至臨床治愈，化療時間24～36個月，平均(28.41±3.50)個月。治療期間除1例患者調整抗結核化療方案，其余患者的化療方案均實施良好，中途未進行更改。

二、個體化手術方案實施情況

28例患者取原手術切口入路，32例另取病椎破壞嚴重側的前方入路。其中10例行一期前路病灶清除植骨融合內固定術；7例行一期后路病灶清除植骨融合內固定術；4例行一期前后聯合病灶清除植骨融合內固定術；4例行單純病灶清除術；6例在彩色超聲引導下穿刺置管引流局部，強化個體化治療；10例Ⅰ期前路病灶清除植骨融合內固定聯合置管持續沖洗術；5例均采用一期后路內固定，前路病灶清除，椎間鈦籠植骨融合術；3例前路開胸病灶清除切除相應節段肋骨，采用肋骨植入鈦籠椎間融合前路釘棒系統固定術；4例胸椎結核患者采用后路椎弓根內固定，固定范圍為病變椎體相鄰節段上、下各2個椎體；2例腰椎4、5椎體結核后路椎弓根螺釘固定、前路腹膜外清除病灶，取同側髂骨植入鈦籠植骨椎體融合術；3例腰骶段結核患者后路固定范圍為病變節段上2個正常椎體，下方打入髂骨釘固定，前路經腹膜外倒“八”字切口清除骨病灶及椎旁膿腫，取同側髂骨植骨椎體融合術；1例患者胸12椎體，腰1、2椎體結核經后路椎弓根固定在病變椎體相鄰節段的上、下各2個椎體，前路切除第11肋骨經胸膜外清除病灶，進行肋骨植骨融合術；1例跳躍性累及多個病灶(胸7、8椎體，胸12椎體及腰1椎體)的患者采用后路固定(胸5、6、9、11椎體，腰2、3椎體植入椎弓根螺釘，前路切斷第9肋骨開胸，同側經胸腔、腹膜外清除病灶，自體肋骨及取同側髂骨聯合鈦籠植骨椎體融合術)。

三、臨床療效

60例患者隨訪時間均超過2年，為24～36個月。患者治療1年后骨病灶均獲得愈合，其中46例獲得Ⅰ級骨性愈合，10例獲得Ⅱ級骨性愈合，3例獲得Ⅲ級骨性愈合，1例獲得Ⅳ級骨性愈合(典型病例見圖1～3)。隨訪所有患者內固定物無明顯移位、斷裂。手術切口愈合時間11～17 d，平均(13.0±1.5)d；至末次隨訪時血紅細胞沉降率為5～14 mm/1 h，平均(11.31±2.60) mm/1 h，與術前比較差異有統計學意義(t=13.86，P=0.001)；60例患者末次隨訪時血紅細胞沉降率均恢復至正常范圍。

并發神經功能損傷的患者42例，其中2例ASIA 神經功能分級無變化，4例改善2級，35例改善1級，1例下降1級(表1)。60例患者術前VAS評分3～9分，平均(8.10±1.18)分；末次隨訪時1～2分，平均(1.40±0.40)分，差異有統計學意義(t=34.54，P=0.001)。并發脊柱后凸畸形的患者，末次隨訪時Cobb角8.52°～17.31°，平均(15.71±2.30)°，較術前平均矯正(33.81±7.12)°。

術后1例患者在藥敏試驗結果得出前原切口處形成竇道，在清潔換藥1年后竇道愈合。1例二次復發患者再次行膿腫病灶清除術，術后調整抗結核治療方案2年后治愈。其余患者均獲得治愈。

四、不良反應

共12例患者出現抗結核藥物相關的不良反應。3例患者在術前開始服藥時出現不良反應，其中1例口服抗結核藥物后出現胃腸道反應，經過對癥處理后緩解；另外2例復查肝功能，出現丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶一過性升高，但均低于5倍正常值上限，經過靜脈滴注保肝藥物(還原型谷胱甘肽)后繼續完成治療。

圖1～3 患者，女，23歲，耐多藥脊柱結核。于2013年3月8日在我院住院治療。圖1為患者術前(2013年3月12日)CT掃描圖片，顯示胸9、10、11、12椎體及腰1椎體骨質破壞，椎間隙狹窄，周圍可見后突膿腫形成，Cobb角 30°畸形。圖2為患者術前(2013年3月11日)MRI，顯示胸腰段成角畸形，局部椎管狹窄，胸9、10、11、12椎體，腰1椎體上緣呈等T1WI不均勻長T2WI異常信號，壓脂像呈高信號，病變椎體周圍軟組織明顯腫脹。圖3為患者術后8個月(2013年11月11日)X線片，患者手術行一期后路病灶清除椎弓根矯型橫突間植骨融合術，二期經前路開胸病灶清除植骨融合內固定術；術后8個月X線復查，顯示胸、腰段后突畸型較之前改善明顯，脊柱生理曲度尚可，可見金屬內固定影

術前ASIA神經功能分級例數末次隨訪ASIA神經功能分級(例)ABCDEA100100B300210C20001172D18001116E18000018

表2 術前、末次隨訪時VAS評分、Cobb角、血紅細胞沉降率變化情況(x±s)

9例患者在術后6個月出現化療相關的不良反應，其中4例耳鳴患者停用鏈霉素，改用乙胺丁醇后癥狀消失；2例患者出現一過性肝功能損傷，丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶升高但患者無臨床癥狀，給予保肝治療后逐漸好轉；3例患者出現末梢神經炎癥狀，加用B族維生素治療后癥狀消失。

討 論

一、患者耐藥原因分析

本研究中的患者耐藥譜主要集中在利福平、異煙肼、鏈霉素、左氧氟沙星等常規藥物，其中以利福平和(或)異煙肼為主。結核分枝桿菌在自然條件下耐藥基因突變概率非常低，僅為10-5～10-8，因此耐藥的主要原因仍是不規范使用抗結核藥物所致[6-7]。本研究中14例患者獲得性耐藥主要原因在于不能遵循嚴格的抗結核治療規范及督導不嚴密，使部分患者在經歷了好轉、惡化反復交替，長期不愈的診療過程后最終成為耐藥或耐多藥結核病患者。其中耐多藥脊柱結核5例患者為外院轉診而來，術前、術后未進行規范的抗結核藥物治療。

筆者總結耐藥脊柱結核形成的原因為：(1)很多耐藥結核病患者，尤其是耐多藥結核病患者多為復發、復治患者，既往不規范和不規律服用抗結核藥物導致敏感菌株被殺滅，但篩選出了耐藥菌株并導致其傳播。(2)抗結核化療方案制定不合理，缺乏藥敏試驗指導，低劑量化療和療程不足是導致產生耐藥結核病的重要原因。本研究中2例患者術后未愈形成椎旁膿腫發生于術后至藥敏結果回報前，可能與患者這一期間未得到有效化療有關。(3)手術方式選擇不合理。術中病灶及膿腫清除不徹底會導致病情遷延不愈，延長化療時間，也在一定程度上促進了耐藥菌株的產生[10]。本組中有1例患者于外院行脊柱后路病灶清除內固定手術，術后刀口處形成竇道，就診我院行MRI檢查可見椎間隙膿腫、死骨，與術前影像學表現比較病灶處改變不明顯，二次病灶清除術后結核分枝桿菌培養結果為耐利福平、異煙肼。(4)抗結核藥物使用時間長，一些不良反應諸如胃腸道反應、視覺改變、皮膚過敏等，容易對患者生活質量造成影響，從而導致患者擅自停藥或改變用藥方案。同時患者伴有的基礎疾病及營養不良狀態，以及患者的年齡因素，也與耐藥結核病的產生具有相關性[11-14]。對于規律抗結核藥物治療3個月失敗者、不規律用藥1個月以上者均應考慮存在耐藥情況；對于復治患者，若手術治療失敗，術后出現切口竇道，膿腫復發，亦應按照耐藥結核病處理；另外，不應遺漏與長期未愈結核病患者接觸史的追詢[15-16]。

二、耐藥菌株的檢測

目前，結核分枝桿菌培養及藥敏試驗廣泛采用的是BACTEC MGIT 960分枝桿菌培養系統，改良羅氏絕對濃度間接法耗時長，陽性率低(約為10%～20%)，需在專業實驗室開展，限制了綜合醫院發現耐多藥脊柱結核的可能性，使耐多藥結核病患者得到及時治療的時間延長。目前Xpert MTB/RIF檢測技術是一種分子生物學快速診斷技術，能同時檢測結核分枝桿菌復合群和利福平耐藥情況，臨床研究報告顯示：Xpert MTB/RIF檢測技術從痰標本中檢測涂陽肺結核和涂陰肺結核的準確率分別為99%和80%，檢測利福平耐藥的敏感度和特異度分別為95%和98%[17]。本組60例患者的術中膿液標本均經BACTEC MGIT 960分枝桿菌培養系統培養陽性；其中53例的術中膿液標本經Xpert MTB/RIF檢測含有結核分枝桿菌，陽性檢出率為88.3%，其中9例對利福平耐藥。

三、針對耐藥情況制定個體化化療方案

獲得藥敏試驗結果后，化療方案的制定需根據藥敏檢測結果遵循以下原則[18]：(1)原則上使用敏感的一線抗結核藥物；藥敏試驗顯示對某種藥物耐藥，采用其他敏感藥物替代。(2)選擇二線抗結核藥物或其他藥物組成五聯或六聯化療方案。(3)18～24個月的化療仍是針對耐藥結核病的標準化療方案，不應因手術而縮短化療時間。本組中5例耐多藥患者為復發復治，耐多藥脊柱結核的化療方案也主張根據藥敏試驗結果選擇性用藥，療程要延長至 24個月為宜。(4)增加阿莫西林-克拉維酸鉀(本組中有3例患者化療方案中包含此藥物)。(5)早期手術有助于明確診斷，對耐藥脊柱結核，手術的目的包括獲得病灶組織，明確耐藥種類[19-20]。本組60例患者均根據藥敏試驗結果，制定了個體化治療方案。

四、耐藥脊柱結核手術治療方案的選擇

耐藥結核病，尤其是耐多藥結核病較普通脊柱結核病情復雜，手術風險增加，治愈難度更大，因此對于手術醫生的技術要求也更高。由于耐藥結核病大多具有發病時間長、病灶范圍廣、易復發的特點，因此手術徹底清除病灶和應用內固定系統就尤為重要。徹底的清除病灶可避免復發和促進結核病灶治愈，內固定的應用是恢復脊柱穩定性、防止潛在神經功能損傷的基本保證[20]。選擇正確的入路方式是防止復發的又一關鍵因素，本組中有47例患者選擇通過前路行病灶清除手術，其入路的選擇有利于更加徹底地清除病灶。

五、手術指征的選擇

耐藥結核病患者復治的病因是耐藥，經藥敏試驗調整用藥方案后，是否可以避免手術？筆者認為：應定期復查CT、MRI，結合癥狀及體征綜合考慮是否有手術指征：(1)明確脊柱破壞的部位、節段、程度，確定手術范圍；(2)預判是否伴有椎管神經受累，術中需開放椎管；(3)對于保守治療難以吸收的膿腫，可開放手術治療；(4)權衡原內固定物的取舍，判斷內植物有無松動、移位的情況，要準備好病灶清除后重建脊柱穩定性的內固定預案；(5)對于脊柱破壞輕微，以椎旁膿腫為主要表現或不能耐受開放手術的患者，可行穿刺置管引流，局部強化個體化療進行治療，可快速緩解結核中毒癥狀，且能早期獲得標本進行藥敏檢測[21-22]。

六、本研究的局限性

本研究為根據臨床治療效果進行的回顧性分析，對耐藥脊柱結核的耐藥譜進行了研究。因本組患者例數較少，還需要繼續擴大樣本量或進行多中心對照研究。由于耐藥結核病患者抗結核治療的時間長，本研究需要進一步對患者進行隨訪，同時對于停藥指征應進一步探討，避免病情復發。

綜上所述，目前耐藥脊柱結核病情復雜，治療風險高、術后易復發，是脊柱結核治療領域的一大難題。患者的不規范用藥和耐藥結核分枝桿菌的傳播導致耐藥脊柱結核發病率日漸增高。隨著脊柱結核耐藥譜的擴展，通過手術聯合個體化治療為減少結核病復發、徹底治愈病灶提供了重要保障。

[1] 李力韜，馬遠征，李大偉，等. 21例耐多藥脊柱結核手術聯合個體化化療的臨床分析.中國防癆雜志，2013，35(5)：317-321.

[2] 姚黎明，趙茜，劉豐勝，等.復治脊柱結核的治療方案及療效的臨床研究. 河北醫科大學學報，2016，37(5)：550-554.

[3] 賈晨光，劉豐勝，姚黎明，等.耐多藥脊柱結核的臨床應對措施. 河北醫科大學學報，2014，35(1)：23-26.

[4] 郭強，林捷，張宏其，等. 老年性骨質疏松癥伴脊柱結核的手術治療及圍手術期處理的回顧性分析. 中國骨與關節外科，2014，7(6)：461-466.

[5] 中國防癆協會．結核病診斷細菌學檢驗規程. 中國防癆雜志，1996，18(1)：28-31.

[6] 吳雪瓊.骨關節結核的菌種鑒定和耐藥分析.中華外科雜志，2007，45(18):1244-1245.

[7] 李賽，湯遜. 耐多藥脊柱結核研究進展.實用骨科雜志，2012，18(9)：819-822.

[8] 張宏其，王龍杰，唐明星，等. 單純后路、單純前路或前后聯合入路治療成人胸椎結核的中期療效分析. 中華骨科雜志，2016，36(11)：641-650.

[9] 郭華，許正偉，郝定均，等.合并竇道形成的復發性復雜脊柱結核的復發原因分析和臨床治療. 中華骨科雜志，2014，34(2)：162-170.

[10] 董昭良，姚曉偉，劉豐勝，等.一期病灶清除術治療腰椎單椎體結核. 河北醫科大學學報，2016，37(4)：404-406，411.

[11] 李大偉，馬遠征，胡明，等. 分階段系統化康復治療對脊柱結核活動型截癱患者的療效分析. 中國防癆雜志，2015，37(3)：261-265.

[12] 董昭良，姚曉偉，賈晨光，等.同種異體髂骨聯合鈦籠治療脊柱結核的療效分析. 中國防癆雜志，2016，38(5)：386-392.

[13] 董偉杰，秦世炳，蘭汀隆，等. 耐多藥脊柱結核的原因分析及處理對策. 中華骨科雜志，2014，34(2)：171-176.

[14] 鄧章莉，吳道深，李彥良，等. 110例耐藥肺結核病臨床特征分析. 結核病與肺部健康雜志，2015，4(2)：113-115.

[15] 張少華，施宗祥，王文，等. 一期前路病灶清除植骨融合內固定治療胸腰椎結核的臨床研究. 中國臨床研究，2015，28(10)：1288-1290.

[16] 張宏其，郭超峰，唐明星，等. 一期后路病灶清除、異形鈦網椎間植骨融合治療胸、腰椎結核. 中華骨科雜志，2014，34(2)：102-108.

[17] 李力韜，李洪敏，馬遠征，等. 應用Xpert MTB/RIF對脊柱結核臨床標本行結核分枝桿菌與利福平耐藥性檢測的驗證性研究. 中華骨科雜志，2014，34(2)：211-215.

[18] 李建華，陳非凡，羅飛，等. 49例耐藥脊柱結核的耐藥表型及個體化治療的回顧性分析. 中華骨科雜志，2016，36(11)：699-708.

[19] 李雪蓮，張立群，吳曉光，等. 五例脊柱結核截癱合并結核性腦膜炎患者的臨床分析及手術時機對預后的影響.中國防癆雜志，2015，37(9)：938-942.

[20] 唐神結. 五組抗結核藥物在耐藥結核病中的應用. 結核病與肺部健康雜志，2016，5(1)：58-61.

[21] 金鋒，白雪鵬，曹遠國，等. 脊柱結核手術并發癥的原因及預防. 結核病與肺部健康雜志，2012，1(3)：185-188.

[22] 康萬里，唐神結. 貝達喹啉治療耐多藥和廣泛耐藥結核病. 結核病與肺部健康雜志，2016，5(1)：69.

(本文編輯：郭萌)

Clinical study of individualized treatment and efficacy of 60 drug-resistant spinal tuberculosis spondylitis

YAOXiao-wei,DONGZhao-liang，LIZhuo,GAOJian-guo,YAOLi-ming,LIUFeng-sheng,JIAChen-guang.

DepartmentofOrthopedics,theChestHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050041,China

JIAChen-guang,Email: 314072036@qq.com

Objective To discuss individual treatment and efficacy of drug-resistant tuberculosis (TB) of the spine. Methods Sixty drug-resistant spinal TB patients from the Chest Hospital of Hebei Province between January 2009 and January 2014 were included. All the patients were treated with individual surgery and chemotherapy according to the condition and the susceptibility test. The preoperative and last follow-up visual analogue scale (VAS), erythrocyte sedimentation rate, ASIA grade, Cobb angle changes and the treatment effect were evaluated. Using SPSS 17.0 statistical software, data were shown asx±sand compared using pairedttest in line with the normal distribution and homogeneity of variance case.P<0.05 was considered statistically significant. Results Of the 60 patients, 14 were single drug resistant, 26 were poly-resistance tuberculosis, 5 were multidrug-resistant, and 15 were extensively drug-resistant tuberculosis. Individual chemotherapy patients were followed up for 24 to 36 months with mean of (28.41±3.50) months. At the last follow-up, mean VAS was significantly lower than that of preoperative (1.40±0.40 vs. 8.10±1.18;t=34.54,P=0.001);the erythrocyte sedimentation rate was also significantly decreased ((11.31±2.60) mm/1 h vs. (53.60±9.51) mm/1 h) (t=13.86,P=0.001); while the spine Cobb angle was significantly improved ((15.71±2.30)° vs.(49.52±8.21)°) (t=11.63,P=0.005). Furthermore, the total 60 patients were all cured, and 46 patients were at bone healing grade Ⅰ, 10 were at grade Ⅱ, 3 were at grade Ⅲ and 1 case was at grade Ⅳ. Among the 42 patients complicated with spinal injury, ASIA grade of 2 cases neither improved nor worsen, 4 cases improved by 2 levels, 35 cases improved by 1 level, and 1 case decresed by 1 level during the last follow-up. Conclusion Individual chemotherapy combined with surgery based on susceptibility test is effcctive for drug-resistant spine tuberculosis, and it also could shorten the course.

Tuberculosis, spinal; Tuberculosis, multidrug-resistant; Individualized medicine; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.017

河北省醫學科學研究重點課題(20160501)

050041石家莊，河北省胸科醫院骨科

賈晨光，Email：314072036@qq.com

2016-08-24)