三種檢測技術聯用在結核性胸膜炎診斷中的應用價值

陳敏 陳捷 宋大偉

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·論著·

三種檢測技術聯用在結核性胸膜炎診斷中的應用價值

陳敏 陳捷 宋大偉

目的 探討細胞圖文報告、結核分枝桿菌γ干擾素體外釋放定量試驗(TB-IGRA)及腺苷脫氨酶(ADA)聯合檢測在結核性胸膜炎診斷中的應用價值。方法 回顧性分析2015年1—12月在浙江省余姚市第二人民醫院和余姚市人民醫院收治的84例滲出性胸腔積液患者。收集研究對象臨床資料，根據臨床診斷標準分為結核性胸膜炎組(41例)和非結核性胸膜炎組(43例)。分析研究對象細胞圖文報告、外周血TB-IGRA及ADA檢測結果，并評價3種方法聯合應用的診斷效能。結果 細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA單項檢測結核性胸膜炎的敏感度分別為90.2%(37/41)、85.4%(35/41)、80.5%(33/41)；特異度分別為 93.0%(40/43)、88.4%(38/43)、83.7%(36/43)。細胞圖文報告+TB-IGRA、細胞圖文報告+ADA兩項平行聯合檢測的敏感度分別為97.6%(40/41)、95.1%(39/41)，特異度分別為86.0%(37/43)、81.4%(35/43)；系列聯合檢測的敏感度分別為78.0%(32/41)、75.6%(31/41)，特異度分別為95.3%(41/43)、95.3%(41/43)。細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA三項平行聯合檢測的敏感度和特異度分別為100.0%(41/41)和72.1%(31/43)；系列聯合檢測的敏感度和特異度分別為70.7%(29/41)和100.0%(43/43)。經檢驗，細胞圖文報告+TB-IGRA+ADA平行聯合檢測的敏感度明顯高于各單項檢測(細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA檢測)，差異均有統計學意義(χ2值分別為7.65、9.47、12.53，P值均<0.05)；細胞圖文報告+TB-IGRA+ADA系列聯合檢測的特異度明顯高于各單項檢測(細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA檢測)，差異均有統計學意義(χ2值分別為7.03、8.67、11.16，P值均<0.05)。 結論 細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA平行聯合檢測結核性胸膜炎可提高敏感度，系列聯合檢測可提高特異度。

結核，胸膜； 診斷技術和方法； 胸腔積液； 腺苷脫氨酶

結核性胸膜炎是臨床上較為常見的肺外結核，其臨床特征缺乏特異性，而結核性胸腔積液是其最常見的臨床癥狀。目前，診斷結核性胸膜炎仍以胸腔積液找到抗酸桿菌或病理檢查示典型干酪樣壞死及慢性肉芽腫性炎癥作為診斷的金標準。胸腔積液涂片找到抗酸桿菌的陽性率僅為5.9%，利用胸腔積液培養結核分枝桿菌周期長且陽性率不高，致使其臨床應用價值低。胸膜活檢為有創性檢查，且價格昂貴，陽性率僅為62.2%～69.7%[1-2]。胸腔積液細胞圖文報告是一種比較新的報告模式，圖文報告提示為結核性胸腔積液與結核性胸膜炎的患者與最終確診有較好的符合率[3]。外周血結核分枝桿菌γ干擾素體外釋放定量試驗(TB-IGRA)和胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)檢測對結核性胸膜炎的診斷有較高的敏感度和特異度[4]。但這幾種方法聯合檢測對結核性胸膜炎的診斷價值如何，尚未見報道。本研究旨在通過對確診的結核性胸膜炎患者和非結核性胸膜炎患者進行細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA檢測，探討兩項或三項檢測方法進行平行聯合和系列聯合檢測在結核性胸膜炎診斷中的臨床價值。

對象和方法

一、研究對象

1.對象選擇：選取2015年1—12月在浙江省余姚市第二人民醫院和余姚市人民醫院收治的滲出性胸腔積液患者作為研究對象并進行回顧性分析，共84例。收集研究對象的相關臨床資料，根據臨床診斷標準將研究對象分為結核性胸膜炎組和非結核性胸膜炎組。結核性胸膜炎組41例，男24例，女17例，年齡17～70歲，平均(45.5±18.4)歲；非結核性胸膜炎組43例，男25例，女18例，年齡34～79歲，平均(55.7±14.8)歲。

2.結核性胸膜炎診斷標準[5]：(1)有低熱、盜汗、消瘦、乏力等結核中毒癥狀；(2)超聲檢查提示有胸腔積液，肺部CT檢查伴有或不伴有結核病灶；(3)胸腔積液檢查癌細胞陰性，癌胚抗原正常；(4)胸腔積液為以單核細胞為主的滲出液；ADA≥40 U/L；(5)抗結核治療胸腔積液吸收明顯，癥狀好轉；(6)胸膜活檢有典型結核病變(如結核性肉芽腫或干酪樣病變)或痰分枝桿菌涂片陽性。符合(1)～(5)或(6)，并且抗結核藥物治療少于2周。

3.非結核性胸膜炎診斷標準：排除結核性胸膜炎的滲出性胸膜炎者，所有入選者排除：(1)HIV陽性者；(2)入院前已經抗結核藥物治療超過1個月者；(3)并發糖尿病及嚴重的肝功能、腎功能異常或心功能不全者；(4)血性胸腔積液者。

二、方法

1.胸腔積液細胞圖文報告：胸腔積液一般以單側為主，屬滲出液。細胞圖文報告結核性胸腔積液的參考依據[6]：(1)有核細胞量較多，大于1000 個/μl；(2)涂片成熟淋巴細胞明顯，且占85%以上；(3)漿細胞、中性粒細胞、巨噬細胞及間皮細胞較少見，一般不超過5%；(4)未見腫瘤細胞；(5)可見輕度核異質細胞，偶見中度核異質細胞。圖文報告符合以上條件時提示為結核陽性。

2.外周血TB-IGRA：(1)使用北京萬泰生物藥業股份有限公司生產的試劑盒。應用肝素抗凝的真空采血管采集體積不少于4 ml的全血標本。在2 h之內將全血標本輕柔顛倒混勻3～5次后按“N”、“T”、“P”順序分裝到3種培養管中，每管1 ml。將培養管輕柔顛倒混勻5次后迅速放入37 ℃培養(22±2)h，培養過程中保持培養管直立。培養后的培養管以離心半徑15 cm，3000～5000 r/min離心10 min，取血漿進行ELISA檢測，注意不可吸到細胞層。(2)IFN-γ的定量檢測。①配液：將濃縮洗滌液采用蒸餾水或去離子水進行20倍稀釋。②配置校準品：根據瓶簽標識的體積加入新鮮去離子水或注射用水，待2～3 min校準品充分溶解后，輕輕混勻，得到400 pg/ml的校準品，然后用校準品稀釋液對上述校準品進行稀釋，最終得到的校準品濃度分別為400、200、100、50、25、12.5 pg/ml。③編號：將樣品對應微孔按序編號，每例受試者的3種培養血漿各1孔，校準品各雙孔，空白對照1孔。④加樣品稀釋液：分別在相應孔中加入樣品稀釋液20 μl。⑤加樣：分別在相應孔中加入待測樣品或校準品各50 μl，輕輕振蕩混勻。⑥溫育：用封板膜封板后，置37 ℃溫育60 min。⑦加酶：每孔加入酶標試劑50 μl，空白孔除外，輕輕振蕩混勻。⑧溫育：用封板膜封板后，置37 ℃溫育60 min。⑨洗滌:小心揭掉封板膜，用洗板機洗滌5遍，最后一次盡量控干。⑩顯色及測定：每孔加入顯色劑A、B液各50 μl，輕輕振蕩混勻，37 ℃避光顯色15 min。每孔加入終止液50 μl，輕輕振蕩混勻，10 min內用酶標儀在波長450 nm處檢測，用空白調零點后測定各孔吸光度(A)值。IFN-γ含量≥14 pg/ml者判斷為結核陽性。

3.胸腔積液ADA測定：用日本Olympus公司Olympus AU5431型全自動生化分析儀測定，使用原裝配套試劑，嚴格按照說明書操作。5 ml胸腔積液置于黃色生化管，400×g離心10 min后取上清液測定。ADA≥45 U/L判斷為結核陽性。

三、統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。計數資料以數值及百分率表示，使用卡方檢驗比較兩組試驗的敏感度和特異度的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。診斷效能以敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、平行聯合檢測及系列聯合檢測進行評價。以a表示結核性胸膜炎組中陽性例數，b表示非結核性胸膜炎組中陽性例數，c表示結核性胸膜炎組中的陰性例數；d表示非結核性胸膜炎組中陰性例數，則：敏感度=a/(a+c)×100%，特異度=d/(b+d)×100%，準確度=(a+d)/(a+b+c+d)×100%，陽性預測值=a/(a+b)×100%，陰性預測值=d/(c+d)×100%。平行聯合檢測陽性：指各項指標中任何一項陽性判為平行檢測陽性；系列聯合檢測陽性：指各項指標均為陽性即判為系列檢測陽性。

結 果

1.檢測結果：結核性胸膜炎組和非結核性胸膜炎組患者的細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA各單項檢測及聯合檢測的結果見表1、2。根據表1和2中數據可以計算出各檢測方法的診斷效能指標，包括敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值。

2.診斷效能比較：結核性胸膜炎組和非結核性胸膜炎組患者的細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA各單項檢測及聯合檢測的診斷效能指標見表3、4。經檢驗，細胞圖文報告+TB-IGRA平行聯合檢測方法的敏感度明顯高于單項檢測(細胞圖文報告、TB-IGRA)，差異均有統計學意義(χ2值分別為6.84、9.06，P值均<0.05)；細胞圖文報告+ADA平行聯合檢測方法的敏感度明顯高于單項檢測(細胞圖文報告、ADA檢測)，差異均有統計學意義(χ2值分別為6.56、10.42，P值均<0.05)；細胞圖文報告+TB-IGRA+ADA平行聯合檢測的敏感度明顯高于各單項檢測(細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA檢測)，差異均有統計學意義(χ2值分別為7.65、9.47、12.53，P值均<0.05)。細胞圖文報告+TB-IGRA系列聯合檢測方法的特異度明顯高于TB-IGRA檢測，差異有統計學意義(χ2=7.36，P<0.05)；細胞圖文報告+ADA系列聯合檢測方法的特異度明顯高于ADA檢測，差異有統計學意義(χ2=9.78，P<0.05)；細胞圖文報告+TB-IGRA+ADA系列聯合檢測的特異度明顯高于各單項檢測(細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA檢測)，差異均有統計學意義(χ2值分別為7.03、8.67、11.16，P值均<0.05)。

討 論

胸腔積液細胞圖文報告是一種新的臨床檢驗報告方式。結核性胸膜炎患者因結核菌素刺激，機體會出現遲發型變態反應，導致患者淋巴細胞顯著增加。研究顯示，當胸腔積液涂片中淋巴細胞百分比大于90%時，細胞圖文報告提示結核性胸腔積液與臨床確診結核性胸膜炎的符合率高達89.6%；淋巴細胞百分比在80%～90%及淋巴細胞百分比大于70%時，細胞圖文報告的提示與臨床確診的符合率分別為84.7%和81.9%[3]。胸腔積液中淋巴細胞明顯升高的非結核性患者主要見于肺腫瘤、轉移性胸膜腔腫瘤、免疫功能紊亂等患者。

表1 兩組研究對象應用細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA單項檢測的結果

表2 兩組研究對象應用細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA聯合檢測的結果

表3 細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA單項檢測診斷結核性胸膜炎的各項效能指標(%)

表4 細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA聯合檢測診斷結核性胸膜炎的各項效能指標(%)

ADA是普遍存在于人體各組織和器官中的一種巰基酶，在脾臟、胸腺組織和其他淋巴組織細胞中的活性最高[7]。出現結核性胸腔積液時，結核分枝桿菌刺激機體發生遲發型變態反應；而ADA的催化作用可使單核巨噬細胞系統激活，引起淋巴細胞數量明顯增多。由于淋巴細胞在局部遭受擠壓而被破壞，導致ADA大量進入胸腔積液，故結核性胸腔積液中的ADA含量明顯增高[8]。在一些非結核性患者中(如風濕性、細菌感染等)ADA也會增高。梁清濤等[9]研究顯示，以ADA≥30 U/L為界限值，其對結核性胸膜炎診斷的敏感度為95.4%，特異度為96.7%。尉艷霞等[10]研究表明，ADA 診斷結核性胸膜炎的敏感度為75.5%，特異度為95.2%。

結核性胸膜炎是由于結核分枝桿菌感染后引起局部的免疫反應。結核抗原可以激活機體內T淋巴細胞，故胸腔積液中主要以淋巴細胞為主，尤其是CD4+T細胞數量明顯增多。淋巴細胞產生高濃度的IFN-γ，加強機體局部防御結核分枝桿菌感染的能力，阻止細菌的擴散及發展。同時，巨噬細胞在血液及胸膜腔病變部位明顯活化，在結核抗原刺激下吞噬和殺傷結核分枝桿菌的能力大大加強，促進了IFN-γ的產生，使IFN-γ在血液和胸腔積液中高度表達[11-13]。TB-IGRA可在體外從單細胞水平來檢測IFN-γ細胞數目，從而判斷機體是否被結核分枝桿菌感染。許雪成和茅利明[14]研究顯示，TB-IGRA診斷結核性胸膜炎的敏感度為86.4%，特異度為96.3%。高亮[15]研究表明，TB-IGRA診斷結核性胸膜炎的敏感度為90.6%，特異度為90.0%。

本研究在臨床確診結核性胸膜炎和非結核性胸膜炎的基礎上，系統評價細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA聯合檢測對結核性胸膜炎的診斷價值。根據臨床經驗和相關文獻報道[3]，胸腔積液細胞圖文報告提示結果與臨床確診結果符合率比較高。因而將其與TB-IGRA、ADA檢測兩兩結合或三者結合比較，結果顯示，細胞圖文報告和TB-IGRA平行聯合檢測的敏感度提高到97.6%、三者平行聯合檢測的敏感度可達100%，陰性預測值達100.0%。而細胞圖文報告和ADA系列聯合檢測的特異度可達95.3%；三者系列聯合檢測特異度可達100.0%，陽性預測值達100.0%。經檢驗，平行聯合檢測的敏感度較單項檢測明顯升高；而系列聯合檢測的特異度較單項檢測明顯升高。

綜上所述，目前結核性胸膜炎尚無敏感度和特異度足夠高的單一檢測項目，提示單一檢測項目的敏感度和特異度不高。因此，胸腔積液細胞圖文報告、TB-IGRA、ADA聯合檢測可在一定程度上彌補單一項目檢測的不足，提高準確率，以利于結核性胸膜炎患者準確、快速、早期的診斷。

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[15] 高亮. 結核感染T細胞斑點試驗對結核性胸膜炎的診斷價值分析. 蘇州：蘇州大學, 2014.

(本文編輯：李敬文)

全國首屆結核病防治體系建設研討會征文通知

由《中國防癆雜志》期刊社和武漢市肺科醫院(武漢市結核病防治所)聯合主辦、陜西省結核病防治院承辦的 “全國首屆結核病防治體系建設研討會”擬于2016年9月22—25日(22日報到，25日撤離)在西安警苑飯店召開。本屆會議將邀請國內著名結核病預防控制專家及臨床專家就結核病防治工作進展及結核病防治體系建設進行專題學術講座、書面交流，并共同研討目前在工作中遇到的新情況、新問題，提高對結核病防治工作形勢與任務的認識，促進我國結核病防治體系的建設和發展，從而達到控制結核病疫情、降低耐藥結核病發生的目的。現征集有關論文。

一、征文內容

與結核病防治體系建設有關的論著、專家論壇、綜述、學術爭鳴等均可投稿。具體內容包括：我國結核病防治體系運行的經驗與存在問題；結核病基礎研究與臨床應用研究及結核病診治和防控新技術、新方法和新經驗在建設結核病防治體系中的作用與地位；結核病尤其是耐藥結核病防治立法的必要性；我國目前形勢下DOTS的發展與展望；實踐經驗與觀念更新對于結核病防治體系建設的重要性，等等。

二、征文要求

1. 投稿形式為全文+800字左右的摘要，摘要包括目的、方法、結果和結論4個方面，也可僅提供符合上述要求的摘要。

2. 具體要求：(1)未在國內外公開發行刊物上發表的論文(請在文題上方注明未公開發表，未一稿多投)；(2)全文4000字以內，編排順序為：題目、單位、郵編、姓名、中文摘要、正文、參考文獻；(3)本次會議征文不接收通過郵局郵寄的紙質版論文，請提供Word格式文件：題目3號黑體、正文5號宋體，單倍行距；(4)征文請通過Email發送給《中國防癆雜志》編輯部李敬文副主任(郵箱：lijwflzz@163.com)，郵件主題注明“防治體系建設會議征文”；(5)請務必附第一作者與通信作者的通信地址、聯系電話(單位、住宅)、手機、Email，以便及時聯系。聯系地址：北京市西城區東光胡同5號(郵編：100035)。聯系人：李敬文副主任，手機：13691010045；電話(傳真)：010-62257257。

3. 入選論文將納入會議《論文匯編》，優秀論文將由大會學術委員會推薦刊登于《中國防癆雜志》或《結核病與肺部健康雜志》。參加會議者均可獲得國家級醫學繼續教育學分證書。

4. 征文截稿日期：2016年8月26日(以Email投遞日期為準)。

三、其他

會議歡迎不準備投稿征文但是希望與會了解我國結核病防治體系建設進展與展望的專家積極報名參加會議，報名聯系人編輯部王然編輯，郵箱：here_wangran@126.com。會議蓋章的紙質版正式通知將在會前1個月寄給征文投稿及報名參加會議的專家。

中國防癆協會《中國防癆雜志》期刊社

武漢市肺科醫院(武漢市結核病防治所)

Value of combined use of three tests in diagnosis of tuberculous pleurisy

CHENMin*,CHENJie,SONGDa-wei.

*DepartmentofLaboratory,theSecondPeople’sHospitalofYuyao,Yuyao315400,China

CHENJie,Email:lwtgcj@163.com

Objective To evaluate the value of combined tests of cell graphic report, TB-IGRA and ADA in diagnosis of tuberculous pleurisy. Methods Eighty-four tuberculous pleurisy patients in the Second People’s Hospital of Yuyao and the People’s Hospital of Yuyao from January 2015 to December 2015. It were retrospective stu-died. And they were divided into tuberculous pleurisy group (n=41) and non-tuberculous pleurisy group (n=43) according to the criteria of clinical diagnostic. Their clinical data were collected from the cell graphic report, peri-pheral blood TB-IGRA and ADA, which were analyzed to evaluate the value of combined usage the three tests in diagnosis of tuberculous pleurisy. Results The sensitivity of the cell graphic report, peripheral blood TB-IGRA and ADA were 90.2% (37/41), 85.4% (35/41) and 80.5% (33/41), respectively; while the specificity of the three tests were 93.0% (40/43),88.4% (38/43), and 83.7% (36/43), respectively. The sensitivity and specificity of parallel combined test of cell graphic report with TB-IGRA,cell graphic report with ADA were 97.6% (40/41) vs.95.1% (39/41) and 86.0% (37/43) vs.81.4% (35/43), respectively; while the sensitivity and specificity of series combined tests were 78.0% (32/41)vs.75.6% (31/41), and 95.3% (41/43) vs.95.3% (41/43), respectively. The sensitivity and specificity of parallelly combined usage of cell graphic report, peripheral blood TB-IGRA and ADA were 100.0% (41/41) and 72.1% (31/43), while those of series combined test were 70.7% (29/41) and 100.0% (43/43). The sensitivity of parallel combined usage of cell graphic report, peripheral blood TB-IGRA and ADA was statistically higher than those which had found in every single test (cell graphic report, TB-IGRA and ADA;χ2=7.65, 9.47 and 12.53,allP<0.05), and the specificity of series of combined use of cell graphic report+TB-IGRA+ADA was statistically higher than those of every single test (cell graphic report, TB-IGRA and ADA;χ2=7.03, 8.67 and 11.16,allP<0.05). Conclusion Parallel combined usage of cell graphic report, TB-IGRA and ADA should improve the sensitivity of tuberculous pleurisy dection and the specificity of series of combined application of could improve the specificity in the diagnosis of tuberculous pleurisy.

Tuberculosis, pleural; Diagnostic techniques and procedures; Pleural effusion; Adenosine deaminase

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.007

315400 浙江省余姚市第二人民醫院檢驗科(陳敏)；浙江省余姚市人民醫院檢驗科(陳捷、宋大偉)

陳捷，Email:lwtgcj@163.com

2016-04-14)