15例腸結核并發不完全性腸梗阻患者的整體護理效果評價

李爽 俞桂芳 劉麗

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·論著·

15例腸結核并發不完全性腸梗阻患者的整體護理效果評價

李爽 俞桂芳 劉麗

目的 探討整體護理理念下對腸結核并發不完全性腸梗阻患者實施綜合護理的方法、途徑及其效果。方法 搜集2014年5月至2015年11月安徽省胸科醫院內一科四病區收治的腸結核并發不完全性腸梗阻患者15例，確立以患者為中心的整體護理理念，采用常規基礎護理、用藥護理、胃腸減壓護理、糾正水電解質酸堿失衡的護理、熱敷和按摩護理、灌腸護理、飲食護理、生活護理、心理護理、出院指導和消毒隔離知識宣傳教育等多種護理方法和護理內容，觀察并記錄患者臨床癥狀的改變及并發癥的情況；并自制《護理滿意度調查表》(簡稱“調查表”)，包括護理工作人員對患者的情感態度、工作責任心、操作熟練度、患者接受服務后的舒適度4個方面內容，以評價患者對護理治療的滿意度，調查表于患者出院前1天發放，出院時采用單盲法回收(將填寫好的調查問卷以不記名的方式放到護士站的特定小筐內)。結果 15例患者經整體護理后腹脹、腹痛消失時間為3～5 d、康復時間為24～33 d；患者住院期間口腔感染率、肺部感染率及尿路感染率均為0.0%；出院后隨訪6個月或超過1年，腸梗阻復發率為0.0%，規范抗結核治療率100.0%。統計調查表，患者對護理的人均滿意度得分為98.4分(滿分100分)。結論 對腸結核并發不完全性腸梗阻患者施以整體護理理念下的綜合護理，對患者臨床癥狀的緩解、縮短疾病的康復時間、降低與避免并發癥的產生，以及提高患者對護理情況的滿意度均達到了較好的效果。

結核, 胃腸； 腸梗阻； 整體護理； 護理評價研究

腸結核是由于結核分枝桿菌侵入腸道而引起的慢性特異性感染。腸結核發展到一定程度，往往導致腸梗阻。近年來，隨著結核病發病率的增加，由腸結核引起的腸梗阻患者也在逐漸增多[1]。搜集2014年5月至2015年11月安徽省胸科醫院內一科四病區15例腸結核并發不完全性腸梗阻患者，在對癥治療的同時綜合運用多種方法施以護理，觀察患者臨床癥狀的緩解、康復出院的時間、并發癥的產生，以及通過《護理滿意度調查表》(簡稱“調查表”)評估患者對護理情況的滿意度，現報告如下。

資料和方法

一、臨床資料

1.一般情況：本組患者15例，其中男 9 例，女6例，年齡17～65歲，平均年齡(30.5±3.56)歲。15 例患者均有肺結核或其他結核病病史，無其他慢性病病史。其中11例伴有低熱、盜汗、乏力、納差等全身結核中毒癥狀，8例體質量減輕均超過10%，7例出現“消瘦綜合征”。15例患者初期均有腹部隱痛，繼而轉為陣發性絞痛伴有嘔吐，腹部有腸鳴音亢進，并伴有腹脹、排氣排便不暢等癥狀。痰抗酸桿菌染色鏡檢陽性2例，陰性 13例?；颊呔隽搜虺Ｒ帯⒀?氣分析(包括血pH值)、血液生化檢測等檢查，并遵醫囑進行對癥治療。全部患者進行了立位腹部X線攝影檢查，可見腸脹氣及氣-液面。綜合以上臨床癥狀及各項檢查確診為腸結核并發不完全性腸梗阻。

2.本組患者均采用保守護理療法：(1)抗結核藥物規范化治療。15例患者均遵醫囑行抗結核三聯或四聯療法，涉及藥物為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和(或)乙胺丁醇，并輔以保肝藥物進行預防性治療。(2)常規護理治療。禁食禁水、胃腸減壓、營養支持和糾正水電解質酸堿平衡紊亂、灌腸等常規護理輔助治療。(3)增加的護理治療項目。包括用藥指導及護理告知，熱敷和按摩，心理、飲食、生活、消毒隔離知識宣傳教育，出院指導等。

二、護理方法

1.抗結核藥物治療的指導及護理告知：抗結核藥物治療的指導包括：(1)告知患者結核病的早期、聯合、適量、規律、全程用藥的原則，強調定時、定量、全程、按醫囑服藥的重要性，避免漏服；(2)讓患者知曉常用抗結核藥物具有一定的不良反應，一旦出現不要恐慌。如要注意利福平、異煙肼、吡嗪酰胺可能引起肝功能損傷；由于腸結核并發腸梗阻是腸道疾病，因而更要特別關注對氨基水楊酸鈉可能引起的胃腸道反應[2]。住院治療期間，注意觀察和掌握患者血尿常規、肝腎功能及神志、精神方面的變化，以及病灶標本結核分枝桿菌菌量的變化，一般應每周檢查1次，如有癥狀變化，應立即做血尿常規、肝腎功能及腹部X線攝影檢查，及時調整抗結核藥物的使用。此外，患者在負壓引流期間應禁食禁水約1～2周，此時，抗結核藥物采用經中心靜脈導管置管的靜脈給藥方式，如將異煙肼0.5 g和阿米卡星0.4 g混合使用時以60滴/min的速度靜脈勻速輸注、利福平0.45 g以40滴/min的速度靜脈滴注。同時，應根據患者的耐受程度調節其滴速，隨時觀察有無過敏及嘔吐等不良反應。

2.胃腸減壓護理：15例患者均禁食禁水、置入胃管，吸出胃內氣體、液體，每次平均吸出約200 ml，負壓引流裝置更換頻率一般為3次/d。(1)插管前：評估患者的病情，應嚴格把握胃腸減壓禁忌證，如嚴重的食管靜脈曲張、心肺功能不全，以及食管和胃腐蝕性損傷等均不能行胃腸減壓插管。(2)插管時：動作要輕柔，以免損傷胃部黏膜。當插管過程中患者出現呼吸困難、發紺等癥狀時應立即拔出，休息片刻，癥狀緩解后重插。插管深度為55～65 cm，此時胃液引流量增多，患者腹脹明顯減輕。插管成功后告知患者不可隨意拔管并給予半臥位，以利于胃內積液引流。胃管妥善固定后，4 d內吸出氣體、液體平均約為600 ml/d，4 d后引流液量逐漸減少。(3)置管后：將留置在體外的導管距鼻孔15～20 cm處妥善固定在臉頰，以免翻身和活動時移位或脫出，每天測量外露胃管長度并記錄。固定好負壓引流器，維持有效的負壓，注意負壓引流器要低于頭部。經常擠壓胃管以防堵塞，注意保持負壓引流的通暢、有效。及時傾倒負壓引流器內的引流液，防止引流器內液體過多、過重而拽出胃管[3]。(4)引流物的觀察：密切觀察并詳細記錄引流液的顏色、性質和24 h 引流量。如發現有血性液體吸出，應警惕絞窄性腸梗阻的發生；若引流物由黑綠色變為淡黃色，則提示腸梗阻好轉或解除。

3.營養支持及糾正水電解質失衡的護理：15例患者進行了營養支持及糾正水電解質失衡護理。胃腸減壓期間，準確記錄24 h引流液總量及患者尿量、排便量；12 h內靜脈采血檢測生化指標，了解電解質、酸堿平衡的具體變化。根據患者年齡、體質量、尿量、胃液丟失量、電解質變化，遵醫囑靜脈輸入足量的液體及高營養物質(如氨基酸、維生素、脂肪乳)，以維持水電解質及酸堿平衡，糾正營養不良[4]。在補液過程中完整記錄15例患者24 h的輸液量和患者病情變化，為醫生合理安排輸液種類、適時做出調整提供依據。

4.物理方法的護理：15例患者在胃腸減壓的同時，采用中醫傳統方法，從外部對腹腔和腸道施以物理治療。(1)熱敷：腹部熱敷，注意水溫在38 ℃左右，以防燙傷患者皮膚，3次/d。(2)按摩：腹部按摩時患者取仰臥位，雙手掌涂少量滑石粉，輕而有力地緊貼腹壁按摩，先按順時針或逆時針方向進行按摩，然后按患者自覺舒服的方向繼續進行；如疼痛加劇，應立即改變推拿方向，可多次改變體位，如左側或右側臥位進行按摩，有利于腸袢的回旋復位[5]。

5.灌腸的護理：在腸結核并發不完全性腸梗阻的治療過程中，如果上述治療和護理效果明顯，可施以灌腸，讓藥液直接作用于腸道。本組15例患者中有6例進行了灌腸的護理。灌腸前告知患者灌腸的目的、注意事項等，取得配合。本病區予肥皂液灌腸，濃度1%，溫度39～40 ℃，液體量500 ml,插管深度10～15 cm。 操作動作輕柔，灌腸后記錄排氣、排便次數，便的性狀、顏色及排泄量。對身體極度虛弱、已經有腸道潰瘍或穿孔者，不適宜進行灌腸治療，這一點務必嚴格掌握，并積極與醫生反映患者情況，以免造成危險。

6.心理護理：本組15例患者均進行了心理護理。護理工作人員應以包容的心態耐心向患者解釋癥狀產生的原因，并告知治療后會得到的改變，予以心理安撫，讓患者情緒穩定下來。在治療過程中，由于胃腸減壓需要禁食和插入胃管，多數患者因未曾經歷過且比較難受，而產生抵觸恐慌心理。護理工作人員在這一階段護理中首先應以熱情的服務態度、精湛的操作技術給患者以信任和安全感。同時，向患者介紹各個治療環節、治療措施對本疾病治療的作用，以得到患者的認同和配合。在此基礎上再列舉同病種成功治療的個案予以引導，讓患者逐步消除恐懼，樹立起戰勝疾病的信心[6]。當腸梗阻癥狀解除后，有些患者對腸結核的后續治療有松懈情緒，對腸梗阻復發的可能性認識不足而存有僥幸心理。此時，護理工作人員應再次強調抗結核藥物治療保持良好依從性的意義，并結合因不注意出院后的日常保養、不定期進行復查導致腸梗阻復發患者的個案進行宣傳教育，幫助患者克服松懈情緒和僥幸心理。

7.飲食護理：向患者講解飲食調養與疾病痊愈的關系，讓患者理解并愿意遵從飲食指導?；颊吣c梗阻時應暫時禁食、禁飲。待腸梗阻緩解、腸功能逐步恢復后可暫停胃腸減壓，飲溫開水20～100 ml,觀察有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，如無上述癥狀，先進流質飲食，但應避免食用宜產氣的豆漿、牛奶等，逐步過渡為半流質飲食、軟食。飲食由少到多，可少食多餐，禁止暴飲暴食，逐步增加營養物質的攝入。給予低纖維素、高熱量、高蛋白、高維生素飲食，禁忌攝入辛辣食物[7]。

8.生活護理：指導患者養成良好的生活習慣，做到生活有規律，按時休息；囑患者避免餐后劇烈運動，防止勞累，待腸梗阻解除、飲食逐步趨于正常后，可以在護理工作人員的指導下有節制地進行一些運動，但是運動量和動作幅度不宜太大，可以做些健身操、散步之類的運動，以利于機體和胃腸功能恢復；同時給予排便指導，如排便不暢時可胃管內注入液體石蠟(30～40 ml/次，3次/d，注入后閉管0.5 h)，幫助潤滑腸道，促進大便排出，緩解腸道壓力；若能自如排便，應該指導患者養成定時排便的習慣。

9.消毒隔離知識宣傳教育：根據結核病的傳播特點，應向患者和家屬宣傳結核病傳播途徑及消毒隔離的重要性，指導其采取積極的預防措施。痰檢抗酸桿菌涂片陽性者需實行如下隔離措施：囑患者不隨便吐痰，有痰者將痰液吐入痰杯中，不對著其他患者咳嗽和打噴嚏，平時戴口罩，以防飛沫傳播，上述措施直至3次復查痰抗酸桿菌涂片均為陰性為止。病房和居所應開窗通風換氣，每日不少于3次，每次不少于0.5 h；用輻射強度在100 μW/cm2以上的30 W紫外線燈，在相對濕度50%～70%的條件下，每日下午照射病室40 min，以達到空氣消毒的效果。

10.出院指導：認真地向患者作進一步的宣傳教育，要點有三：(1)強化抗結核藥物治療的依從性，保證治療周期的完整。(2)如有不適，應及時來醫院檢查；無異常反應也應2個月左右來醫院復查1次，以利于動態掌握病情變化和及時調整用藥。(3)注意飲食起居等日常生活中的保養及排便情況觀察。

11.護理滿意度評估：本院自制了調查表(表1)，包括護理工作人員對患者的“情感態度”、“工作責任心”、“操作熟練度”和“患者接受護理服務后的舒適度”4個方面的內容，共20個具體項目(滿分100分)，在出院前1天發給15例患者，并對有可能產生歧義的項目進行解釋；告知問卷回收采用單盲法(將填寫好的調查問卷以不記名的方式放到護士站的特定小筐內)，以消除患者及家屬評分時的顧慮，保證評價的客觀性。調查表內容均系患者本人或患者家屬填寫，15份問卷全部收回。所有項目均無空檔，全部答卷均為有效答卷。

結 果

1.患者臨床癥狀的緩解情況：本組15例患者腹脹腹痛消失時間為3～5 d，康復時間為24～33 d。

2.綜合護理的情況：(1)15例患者全部得到抗結核藥物治療的用藥指導及護理告知，均能配合治療過程中的用藥及護理；應用抗結核藥物后患者均未出現肝腎功能損傷。(2)對患者全部進行了胃腸減壓護理，5 d后胃腸蠕動功能、排氣排便逐步恢復，7～14 d 拔除胃管，住院期間未出現再次腸梗阻。(3)對患者均運用了熱敷和按摩護理，患者自覺腹痛、腹脹等梗阻癥狀減輕。(4)15例患者中有6例施以灌腸，灌腸后患者腹部柔軟，有水樣便排出。(5)15例患者均得到營養支持及糾正水電解質酸堿失衡的護理、飲食護理、生活護理，患者營養不良情況得以糾正、身體健康整體狀況逐步改善、胃腸功能恢復。(6)15例患者通過對其完整的個性化的心理護理，心理障礙都得到了排解，都能以樂觀健康的心態配合治療。

3.患者治療轉歸：住院治療期間15例患者口腔感染率、肺部感染率，以及尿路感染率均為0.0%?；颊呓涍^綜合的臨床治療與護理，均痊愈出院；出院后隨訪6個月或超過1年，腸梗阻復發率為0.0%，規范化抗結核治療率100.0%。

4.護理滿意度評估情況：15例患者均完成了調查表的填寫，經統計得分情況，人均滿意度為98.4分(表1)。

討 論

禁食禁水、胃腸減壓是腸梗阻治療過程中不可缺少的主要護理治療方法，通過禁食和胃腸減壓可減輕腹脹、降低腸腔內的壓力，減少腸腔內的細菌和毒素，改善腸壁的血液循環，進而改變局部病變和全身狀況。腸結核并發腸梗阻病程長、加之禁食和胃腸減壓的治療，患者均有不同程度的營養不良和脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調；及時、足量補充液體和高營養物質，對于腸結核并發腸梗阻的治療意義極大。

表1 15例腸結核并發不完全性腸梗阻患者滿意度調查得分表

注 很滿意為5分，滿意為3分，不滿意為0分；人均滿意度得分=總得分/人數，滿分為100分

在胃腸減壓的同時，采用中醫傳統方法，從外部對腹腔和腸道施以物理作用，可有助于緩解患者腹脹腹痛，加速腸梗阻癥狀的好轉；在腸結核并發腸梗阻的治療和護理過程中，還可以施以灌腸，讓藥液直接作用于腸道，以促進腸道自主蠕動，利于腸道內廢物的排出。

腸結核并發腸梗阻后，患者受阻部位以上腸管擴張，腸內容物積存和腸道蠕動功能紊亂，出現“痛、吐、脹、閉”等癥狀，由此引發焦慮和不滿情緒。及時進行心理疏導和健康教育，可幫助患者克服焦慮、排解不良情緒，有利于提高患者對于疾病治療的依從性，還有利于建立良好的醫患關系；同時，也體現了整體護理理念的意義。

15例腸結核并發不完全性腸梗阻患者經抗結核藥物及對癥治療，輔以一系列的綜合護理治療，腹脹、腹痛消失時間為3～5 d、康復時間為24～33 d，與孟凡麗[8]報道的腹脹腹痛消失時間4～7 d、康復時間為26～40 d相比較，明顯縮短；15例患者住院期間的口腔感染率、肺部感染率及尿路感染率均為0.0%；出院后隨訪超過1年，腸梗阻復發率為0.0%，規范化抗結核藥物治療率達100.0%。而李鵬飛等[9]報道23例腸結核并發腸梗阻患者出院后有3例復發，復發率為13.0%。因此，對腸結核并發不完全性腸梗阻患者施以整體護理理念下的綜合護理，對患者臨床癥狀的緩解、縮短疾病的康復時間、降低與避免并發癥的產生，以及患者對護理情況的滿意度均達到了較好的效果，有著積極的意義。

但如何把護理方法和護理目標結合起來，在臨床護理實踐中應注意哪些問題還需做進一步的探討。通過總結15例腸結核并發腸梗阻的護理經驗，筆者的體會是要認識和處理好下列3個方面的關系。

一、認識并處理好整體護理理念和綜合護理方法的關系

在醫學模式從生物醫學模式向生物、心理、社會醫學模式轉變的大背景下，整體護理的理念應運而生。整體護理，其基本要義就是貫徹“以患者為中心”的思想，轉變過去“以疾病為中心”的護理觀念，不僅關注疾病的治療，同時也關注患者的身體、心理各個方面，對患者施以全方位的護理[10]。而綜合護理則是指綜合運用常規的基礎護理、具體疾病的針對性護理，以及心理疏導和健康教育等多種途徑、多種方法對患者施以護理[11]。整體護理的理念要通過綜合護理的途徑和方法來支撐和實現，而綜合護理則必須圍繞整體護理的目標，必須在整體護理理念的指導下實施。

二、認識并處理好原發病和并發癥的護理關系

腸結核是原發病且病程長，腸梗阻是并發癥易復發；抗結核藥物治療對于腸結核并發腸梗阻至關重要?？刂坪媚c結核可以為腸梗阻的治療和護理創造條件，而腸梗阻癥狀的消除又可以促進腸結核的治愈，兩者相輔相成。腸梗阻的治療和護理取得成效后，不是完全意義上的治療結束，而是要毫不放松地繼續對患者進行腸結核的治療、護理及宣傳教育，這樣才能從根本上鞏固對腸梗阻的療效。

三、認識并處理好腸梗阻護理中主要措施和輔助性措施的關系

禁食、胃腸減壓、營養支持和糾正水電解質酸堿失衡是治療腸梗阻必不可少的主要方法，對腸梗阻癥狀的解除起著關鍵作用，是護理配合的重點，應予突出。同時其他基礎性的、輔助性的護理措施，如常規基礎護理、飲食護理、心理護理、生活護理、熱敷按摩、出院指導和健康教育等，對增強治療效果、縮短康復時間、減輕患者痛苦、提高患者的生活質量、建立良好的醫患關系都起著積極的作用，不可或缺。要在突出重點的同時，輔之以其他系列的護理措施，綜合運用，形成合力，方可彰顯療效，促成腸梗阻癥狀的解除和患者的全面康復。

[1] 白小榮.32例腸結核合并腸梗阻患者的術后護理體會.現代醫學，2013,41(12)：940-941.

[2] 王翠嫻，李萍，姜云.腸結核致腸梗阻的護理.天津護理，2011, 19(2): 91-93.

[3] 黃亞菊.1例粟粒性肺結核伴腸結核、腸穿孔、不完全性腸梗阻的護理.中國防癆雜志，2011,33(2)：135-136.

[4] 劉仲秋.腸結核并腸梗阻34例臨床護理.齊魯護理雜志，2010,16(27)：70-71.

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[8] 孟凡麗.68例腸結核并發腸梗阻患者的觀察及護理.中國傷殘醫學，2014,22(10)：226.

[9] 李鵬飛，陳巖，所劍.腸結核診斷及其外科手術方法探討(附23例腸結核外科診治分析).中國防癆雜志，2013,35(10)：827-830.

[10] 曾熙媛.整體護理理論研究與實踐.北京：中國科學技術出版社，1998:47-48.

[11] 王秀華.結核病護理發展現狀與展望.中國防癆雜志，2015,37(8)：809-810.

(本文編輯：孟莉 范永德)

Evaluation of holistic nursing care for 15 patients with intestinal tuberculosis complicated with incomplete intestinal obstruction

LIShuang,YUGui-fang,LIULi.

DepartmentofMedicine,AnhuiChestHospital,Hefei230022,China

LIShuang,Email:wangshijing2000@126.com

Objective To explore the method and effect of holistic nursing for intestinal tuberculosis complicated with intestinal obstruction. Methods Changes of clinical symptoms and complications of 15 intestinal tuberculosis patients complicated with incomplete intestinal obstruction from Ward 4, Department of Medicine, Anhui Chest Hospital between May 2014 and November 2015, who undergoing holistic nursing care, including conven-tional basic nursing, medication nursing, gastrointestinal decompression, correcting imbalance of water and electrolyte acid-base, hot compress and massage, enema nursing, diet nursing, life care, psychological care, guidance and health education and so on, were recorded. The nursing satisfaction questionnaire (short for questionnaire), including nursing staff’s attitude to patients, responsibility, skill, comfort of patient after receiving service, was used to evaluate that if patients were satisfactory with the nursing care. The questionnaire would be given to patients one day before they leave hospital and called in using single blind method (put the questionnaire into a special small basket in the nurse station) when patients leave hospital. Results After treated with holistic nursing, abdominal pain of all the 15 patients disappeared 3-5 days later and they recovered 24-33 days later. When during the rates of oral infection, lung infection and urinary tract infection were all 0 in hospitalized patients; there is no obstruction recurrence and all the patients got standard anti-tuberculosis treatment during 6 months or over 1 year follow-up after leaving hospital. The average score of patients’ satisfaction with nursing care is 98.4 (the full mark is 100). Conclusion Holistic nursing care for 15 patients with intestinal tuberculosis complicated with incomplete intestinal obstruction helps to relieve clinical symptoms, shorten recovery duration, reduce and avoid complications, and improve patients’ satisfactory with the nursing care.

Tuberculosis, gastrointestinal； Intestinal obstruction; Holistic nursing； Nursing evaluation research

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.011

230022合肥，安徽省胸科醫院內一科

李爽，Email：wangshijing2000@126.com

2016-03-17)