一例食管結核患者的臨床確診過程分析

陳禹 李桂琴

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·臨床病例討論·

一例食管結核患者的臨床確診過程分析

陳禹 李桂琴

臨床上食管結核較為罕見，在臨床表現(xiàn)上易與食管炎及食管腫瘤相混淆。筆者收集整理1例食管結核患者，對其臨床確診過程進行討論，并結合我國2007—2015年文獻檢索到的92例食管結核患者的詳細臨床資料，對食管結核的臨床特點進行總結分析，旨在提高臨床醫(yī)師對食管結核的認識及診斷能力。

結核； 食管疾病； 診斷, 鑒別； 總結性報告(主題)

患者，女，30歲，農(nóng)民。于2014年12月因“吞咽困難伴疼痛，胸骨后疼痛3個月，加重伴發(fā)熱1個月”在沈陽市胸科醫(yī)院就診。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難伴疼痛、胸骨后疼痛，就診于當?shù)貎?nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，胃鏡檢查顯示：食管黏膜下隆起、慢性淺表性胃炎伴糜爛，進一步進行超聲內(nèi)鏡檢查：顯示食管黏膜下腫物，不除外間質(zhì)瘤可能，其余檢查患者自述均未發(fā)現(xiàn)異常，故未予以重視，應用普通抗生素治療后(阿莫西林口服，500 mg/次，3次/d，口服1周)癥狀略好轉(zhuǎn)。1個月前患者吞咽困難加重伴午后低熱、乏力，無畏寒寒顫、惡心嘔吐、咳嗽咯血、盜汗消瘦等癥狀與體征，遂來沈陽市胸科醫(yī)院結核科進一步診治。我院根據(jù)患者病情行胸部CT增強掃描檢查，可見右肺上葉結節(jié)伴鈣化，陳舊性結核病灶不能除外；縱隔內(nèi)見多個小淋巴結伴鈣化(圖1～4)；食管中段增厚，前壁呈明顯不均勻強化(圖5～8)，遂收入院做進一步診治。患者既往身體健康，無其他疾病病史，無結核病患者密切接觸史。

入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏76次/min，呼吸頻率18次/min，血壓 120/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識清楚，口唇無發(fā)紺，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及明顯腫大；頸軟、無抵抗、頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，兩肺未聞及干、濕性啰音；心率76次/min，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部柔軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫，病理征陰性。

實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能正常。血腫瘤標記物檢測，癌抗原72-4(CA 72-4)：10.0 U/ml(正常值<5 U/ml)；甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、細胞角蛋白(CYFRA)、神經(jīng)特異性希醇化酶(NSE)均未見明顯異常。血紅細胞沉降率(ESR)：24 mm/1 h(女性正常值為<20 mm/1 h)；C反應蛋白(CRP)：41.9 mg/L(正常值為<10 mg/L)。血清結核抗體陰性，PPD試驗檢測硬結平均直徑10 mm，無水皰；結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)檢查陽性；痰涂片抗酸染色鏡檢3次均為陰性；痰結核分枝桿菌快速液體培養(yǎng)(MGIT 960)為陰性。心電圖檢查未見明顯異常。腹部彩色超聲檢查未見明顯異常；雙側頸部彩色超聲檢查可見多個大小不等的低回聲結節(jié)，最大者2.7 cm×1.0 cm，回聲欠均勻，未見液化及鈣化灶，內(nèi)可見少量血流信號，考慮雙側頸部淋巴結腫大。胸部CT增強掃描可見右肺上葉尖后段散在小結節(jié)影，局部伴鈣化灶形成，縱隔內(nèi)見3個稍顯增大的淋巴結。

入院初步診斷：(1)右肺上葉結核(穩(wěn)定病變)；(2)食管病變性質(zhì)待查：不排除炎癥、腫瘤；(3)慢性淺表性胃炎伴糜爛；(4)雙側頸部淋巴結腫大性質(zhì)待查。

圖1～4 患者，女，30歲，農(nóng)民。胸部CT增強掃描檢查(2014年12月17日)，可見右肺上葉尖后段結節(jié)伴鈣化，陳舊性結核病灶不能除外；縱隔內(nèi)見多個小淋巴結伴鈣化

圖5～8 患者，女，30歲，農(nóng)民。胸部CT增強掃描檢查(2014年12月17日)，可見食管中段增厚，前壁呈明顯不均勻強化

臨床會診過程

張秀鑫(沈陽市胸科醫(yī)院結核內(nèi)科) 該患者特點：(1)青年女性，既往身體健康，且無結核病患者密切接觸史。(2)主要癥狀為吞咽困難、吞咽痛、胸骨后痛、午后發(fā)熱、乏力等陽性癥狀。(3)生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清。(4)血常規(guī)、肝腎功能檢查正常，ESR(24 mm/1 h)、CRP(41.9 mg/L)均增高，血CA 72-4(10.0 U/ml)升高，血T-SPOT.TB檢查陽性，但血清結核抗體陰性；PPD試驗硬結平均直徑10 mm，呈一般陽性，痰涂片抗酸染色鏡檢3次均為陰性；痰結核分枝桿菌快速液體培養(yǎng)(MGIT 960)為陰性。(5)胸部CT增強掃描可見右肺上葉尖后段小結節(jié)影伴鈣化；縱隔內(nèi)見3個增大的小淋巴結伴鈣化；食管中段增厚、前壁呈明顯不均勻強化。(6)胃鏡檢查可見食管黏膜下隆起。(7)雙側頸部彩色超聲檢查提示雙側頸部淋巴結腫大。

該患者右肺上葉病灶形態(tài)規(guī)整、邊緣光滑，其內(nèi)可見鈣化灶，考慮病灶存在時間較久，且肺部其他部位未見衛(wèi)星灶，血液相關腫瘤標志物未見明顯異常，并不具備惡性腫瘤侵襲性、轉(zhuǎn)移性、膨脹性生長等特點；結合患者縱隔淋巴結腫大伴鈣化及雙側頸部淋巴結腫大，故考慮右肺上葉結核、縱隔淋巴結結核、頸部淋巴結結核可能性大。本例患者以消化系統(tǒng)癥狀為主訴入院，結合胃鏡檢查，考慮并發(fā)食管炎及淺表性胃炎。

富紅軍(沈陽市胸科醫(yī)院放射科) 該患者2014年9月17日胸部增強CT掃描報告：(1)右肺上葉尖后段見小結節(jié)影，局部伴鈣化形成，縱隔內(nèi)見稍顯增大的3個淋巴結，均未見明顯強化。病灶邊緣較光整，未見明顯分葉、毛刺征，以增殖、鈣化為主，需考慮肺結核陳舊性病變；(2)食管中段前壁增厚，呈明顯不均勻強化，考慮食管炎癥或食管腫物可能性大。

李桂琴(沈陽市胸科醫(yī)院結核內(nèi)科) 首先，影像學顯示肺部病灶與肺結核影像特點相符，因為是結核病好發(fā)部位，右肺上葉尖后段增殖性小結節(jié)影，局部伴鈣化形成。且縱隔內(nèi)見增大的3個淋巴結伴鈣化，增強后均無強化。結合血T-SPOT.TB檢查陽性，考慮右肺上結核(穩(wěn)定病變)。其次，消化道癥狀明顯，胃鏡可見食管中段黏膜下隆起；進一步查超聲內(nèi)鏡示食管黏膜下腫物，考慮食管良性占位可能性大，如間質(zhì)瘤、平滑肌瘤等；同時考慮患者存在肺結核、縱隔淋巴結及頸部淋巴結結核，不能除外食管結核。雖然食管結核臨床罕見，且缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，但該患者結合臨床指征仍需排除，最終可能需要再次行超聲內(nèi)鏡檢查及鏡下穿刺活檢或腫物切除，對標本進行病理檢查以進一步明確診斷，必要時到上級醫(yī)院行分子病理學檢測，確定是否為結核分枝桿菌感染。

王冬俠(沈陽市紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科) 綜合患者臨床癥狀、胸部影像表現(xiàn)及胃鏡檢查結果，考慮食管中段病變性質(zhì)是需要進一步明確診斷的重點問題。本人傾向于食管良性病變，主要考慮間質(zhì)瘤、平滑肌瘤，其次不除外食管結核、克羅恩病、食管炎等相關疾病。建議做超聲內(nèi)鏡檢查，必要時行鏡下切除腫物活檢術，取標本進行病理檢查，以明確食管中段病變的性質(zhì)。患者胃部病變可進一步檢測幽門螺旋桿菌，并給予對癥治療。

王巖(沈陽市胸科醫(yī)院結核內(nèi)科) 比較贊同李桂琴主任的意見，患者有發(fā)熱、乏力等全身結核中毒表現(xiàn)，同時伴有消化道癥狀，加之血T-SPOT.TB檢查陽性，在有明確的肺結核及淋巴結結核背景下，出于一元論考慮，認為該患者食管結核的可能性大，為了與食管平滑肌瘤、食管淋巴瘤、食管癌等食管腫瘤相鑒別，建議行超聲內(nèi)鏡下腫物穿刺活檢，尋找組織病理學依據(jù)，再行下一步治療。

曲波(沈陽市胸科醫(yī)院結核內(nèi)科) 我注意到患者血CA 72-4為10.0 U/ml，為正常值的2倍；而患者PPD試驗結果呈一般陽性(硬結平均直徑10 mm)，血T-SPOT.TB檢測也有假陽性的可能，故診斷食管結核的依據(jù)不充分，且頸部淋巴結腫大目前尚未明確性質(zhì)，考慮不除外食管癌的可能性，應行食管腫物切除或頸部淋巴結活檢病理檢查以明確診斷。

綜合專家會診意見，與患者及家屬溝通病情后同意進一步檢查，遂前往解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院行電子超聲胃鏡檢查，見食管中上段有一盤狀隆起，中央凹陷潰瘍，覆白苔，觸之質(zhì)韌；病灶呈不規(guī)則形低回聲影，邊界不清，無包膜，起自黏膜層，向下呈浸潤性生長。考慮食管腫物、食管結核不除外。行胃鏡下切除食管腫物，并取活檢標本進行病理檢查，報告為鱗狀上皮黏膜重度急慢性炎性反應，局部可見炎性肉芽組織。免疫組織化學染色顯示：CD31(血管+)，CD34(+)，AE1/AE3(上皮+)，CD163(+)。特殊染色報告為抗酸染色陰性；分枝桿菌核酸擴增檢測(熒光定量法)報告為結核分枝桿菌陽性。最終診斷：食管結核。

患者確診后在我院給予12H-R-Z-E抗結核藥物治療，均為口服用藥，其中H：300 mg/次，1次/d；R：450 mg/次，1次/d；Z：500 mg/次，3次/d；E：750 mg/次，1次/d。患者治療6個月后自覺發(fā)熱、吞咽困難等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，復查胃鏡提示食管病變亦較前好轉(zhuǎn)，至今仍在抗結核藥物治療并且隨訪觀察中。

文獻復習并討論

筆者通過萬方期刊數(shù)據(jù)庫以“食管結核”為關鍵詞檢索2007—2015年期間相關文獻14篇，入選標準是可以找到詳細原文資料(含患者詳細原始數(shù)據(jù))的食管結核病例報告。14篇文章中涉及食管結核患者264例(排除3篇文獻中無患者詳細資料，1篇為相同患者，1篇為誤診患者)，入選文獻報道的患者92例[1-9]。結合我院患者1例，共93例；其中男43例，女50例，有活動性肺結核或肺結核病史者16例，發(fā)病病程在10 d至12個月。總結其臨床特征如下：(1)多見于中青年；(2)患者的臨床表現(xiàn)為：吞咽困難86例，上腹痛、吞咽痛、胸骨后疼痛44例，消瘦17例，低熱6例，食欲不振1例，盜汗1例，上消化道大出血1例，聲音嘶啞1例，并發(fā)食管壁外或縱隔多發(fā)腫大或鈣化淋巴結46例；(3)輔助檢查：胸部X線攝影顯示異常者18例；行PPD試驗者11例，其中陽性者9例；(4)初步診斷：疑似食管癌22例，疑似平滑肌瘤8例，疑似間質(zhì)瘤2例，疑似賁門失弛緩癥1例，疑似食管結核36例，其余病例未記錄初步診斷；(5)確診方式：超聲內(nèi)鏡下食管黏膜活檢病理切片確診24例，食管腫物手術切除術后標本病理檢查確診25例，縱隔淋巴結活檢確診6例，食管腫物手術切除術后結核分枝桿菌核酸擴增DNA探針檢測(熒光定量法)1例；其余綜合臨床其他檢查結果為臨床診斷患者；(6)臨床治療：37例接受了抗結核藥物治療。32例病情好轉(zhuǎn)，3例治療后瘢痕形成導致食管狹窄，1例并發(fā)穿孔，1例術后并發(fā)食管-胸膜瘺，其他56例因研究角度不同而未記錄是否進行抗結核藥物治療。

筆者對食管結核的臨床特點進行總結分析如下。

一、病情特點及診斷

1．病情特點：食管結核臨床表現(xiàn)無特異性，多表現(xiàn)為上腹部痛、吞咽困難、吞咽痛、胸骨后疼痛、胃部灼熱感、咽部異物感、嘔血、貧血，后期可出現(xiàn)食管穿孔、出血；少數(shù)患者有發(fā)熱、體質(zhì)量減輕，多無盜汗、乏力、納差等結核中毒癥狀。食管結核引起食管憩室和食管狹窄，可并發(fā)食管-支氣管瘺，食管穿孔引起縱隔炎等，臨床易誤診為食管炎、食管癌。病程中存在結核病患者接觸史、肺結核或肺外結核的疑似臨床表現(xiàn)、縱隔及肺門淋巴結增大伴鈣化等，是提示食管結核可能的危險因素。

2．影像學特點：據(jù)文獻報道，病理上食管結核主要有兩種表現(xiàn)，一是潰瘍型，潰瘍多可深達肌層甚至漿膜層，可形成竇管；二是增殖型，黏膜下層可產(chǎn)生大量結核性肉芽組織與纖維組織增生，管壁增厚、管腔狹窄或形成假瘤[10-11]。以上兩型以潰瘍型多見，也可混合并存。食管結核的影像學表現(xiàn)無特異性，結合文獻與本例患者的影像學表現(xiàn)，筆者認為胸部CT檢查結合食管吞鋇造影檢查，有利于食管結核的診斷。筆者根據(jù)93例食管結核患者中具有詳細的臨床表現(xiàn)、胸部CT檢查、食管吞鋇造影檢查等資料記載的53例患者，總結歸納其影像學特點如下。

食管吞鋇造影主要表現(xiàn)：(1)龕影形成，多位于食管中段，較深，直徑一般在1.0～2.0 cm，邊界清楚、輪廓光滑；由于食管結核部分為縱隔淋巴結結核侵犯所致，食管吞鋇檢查可見食管壁有輪廓光滑的弧形壓跡，前壁多見，管腔稍狹窄，鄰近黏膜無明顯中斷破壞，管壁柔軟，蠕動正常。(2)食管不規(guī)則狹窄，境界不清，管壁增厚、僵硬，輪廓不光滑，或形成大小不等的多發(fā)性充盈缺損，部分較大的充盈缺損為結核樣肉芽組織增生形成瘤樣腫塊突入管腔所致，可伴有不同程度的食管縮短。

胸部CT檢查除能發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)細小的結核病灶外，還能清楚反映縱隔的情況。當發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結結核時，縱隔內(nèi)見淋巴結腫大，包繞并壓迫食管壁；淋巴結可部分融合，邊界不清，平掃密度不均勻，多數(shù)淋巴結內(nèi)可見更低密度區(qū)，部分淋巴結內(nèi)見鈣化灶，增強掃描呈環(huán)形強化，提示淋巴結內(nèi)有干酪樣壞死[10]。

3．胃鏡檢查：是診斷本病的首選方法[12-13]。臨床上，內(nèi)鏡下食管結核通常可表現(xiàn)為潰瘍型和隆起型。潰瘍型病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜破潰，形成潰瘍，呈灰白色，有滲出物，局部水腫；一般潰瘍直徑較小，潰瘍底較平坦和(或)伴有顆粒狀增生，潰瘍堤較銳利且周邊黏膜正常[14]。隆起型病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、黏膜下腫物，表面可見潰瘍或凹陷，如病變表面黏膜光滑、完整，易與食管間質(zhì)瘤相混淆，而超聲內(nèi)鏡則可對這兩種病變進行區(qū)分。有食管-氣管瘺形成時可見瘺口；病灶愈合可見不同程度的瘢痕和狹窄[14]。上述93例食管結核患者中89例行內(nèi)鏡檢查，其中潰瘍型28例，隆起型51例，管壁光滑外壓10例。

4.組織病理學檢查：組織標本中見干酪樣壞死和肉芽腫組織、抗酸染色陽性可確診本病。潰瘍型較常見，食管在結核分枝桿菌感染初期出現(xiàn)黏膜下層或淺肌層結核性肉芽腫形成，隨著病情加重結節(jié)內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死、潰瘍形成，甚至可形成瘺管，如食管-縱隔瘺、食管-胸膜瘺、食管-氣管瘺等；增殖型為黏膜下層產(chǎn)生大量結核性肉芽組織和纖維組織增生，致管壁增厚、管腔狹窄或形成假瘤。本研究93例食管結核患者中14例因內(nèi)鏡下見黏膜較正常、僅少量分泌物而未行活檢病理檢查。79例行組織病理學檢查，其中56例確診；23例因內(nèi)鏡下取黏膜病理活檢后只提示炎性改變、不典型結核改變而未能確診。

5．PPD試驗：93例患者中，只有11例進行PPD試驗，其中1例陽性，8例強陽性。提示PPD試驗在結核病的診斷方面仍具有積極作用。

6．現(xiàn)代分子生物學技術：我院診斷1例患者，T-SPOT.TB檢測結果為陽性。分枝桿菌核酸擴增DNA探針檢測(熒光定量法)陽性。由于文獻中進行T-SPOT.TB檢測的患者及分枝桿菌DNA探針檢查例數(shù)有限，故在食管結核中的診斷價值需要進一步驗證。

二、鑒別診斷與誤診原因分析

筆者分析的93例食管結核患者，在初步診斷時，22例診斷為食管癌，8例疑似平滑肌瘤，2例疑似間質(zhì)瘤，1例疑似賁門失弛緩癥，36例疑似食管結核，其余患者記錄不詳。可見食管結核誤診率很高。究其原因，首先與食管結核的病情特點有關：(1)其臨床表現(xiàn)無特異性，多無結核全身中毒癥狀，在缺乏明確肺結核和(或)肺外結核病史的背景下，診斷較易忽視。(2)食管結核發(fā)病率相對較低，目前報道的患者例數(shù)少且分散，未能引起臨床醫(yī)師的重視。

鑒別診斷中首先應與食管平滑肌瘤、食管淋巴瘤、食管癌等食管腫瘤相鑒別，鑒別金標準為組織病理學檢查；其次應注意與食管炎的鑒別。在病理提示肉芽腫改變時，還需要進一步行標本抗酸染色、結核分枝桿菌培養(yǎng)及分子病理學檢查等，以進一步明確診斷。

三、治療

食管結核患者進行規(guī)律的抗結核藥物治療效果好[15]，可避免手術等創(chuàng)傷性操作的實施。但目前尚無統(tǒng)一的針對于食管結核的抗結核藥物治療方案，藥物選擇多為INH、RFP、EMB、PZA等一線抗結核藥物。筆者認為，食管結核屬于肺外結核，應按照標準的肺外結核治療原則盡早進行治療，外科干預對于肺外結核的早期確診及復雜并發(fā)癥的處理很有幫助，而臨床療效的評估主要靠有效的臨床觀察[16]。

綜上所述，臨床醫(yī)師應加強對食管結核的認識及警惕，是正確診斷食管結核的前提。由于臨床上食管結核較罕見且缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，而導致較高的誤診率，使部分患者接受了不必要的手術。因此，臨床醫(yī)生要提高對食管結核的重視程度，需要與食管癌、平滑肌瘤、淋巴瘤、結節(jié)病、食管炎等多種疾病進行鑒別診斷，及早進行PPD試驗、結核分枝桿菌培養(yǎng)、胸部CT增強掃描、胃鏡及超聲內(nèi)鏡等檢查，積極完善組織病理檢查(抗酸染色)，綜合使用分枝桿菌核酸擴增DNA探針檢測、T-SPOT.TB等現(xiàn)代分子生物學技術，可以提高食管結核的診斷正確率。抗結核藥物規(guī)律性治療是食管結核治療的關鍵，可以取得良好的治療及預后效果，即使食管病變切除術后，仍需要進行規(guī)律的抗結核藥物治療。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Esophagus tuberculosis： a case report and literature review

CHENYu,LIGui-qin.

DepartmentofTuberculosis,ShenyangChestHospital,Shenyang110044,China

CHENYu,Email: 3337636@qq.com

Esophagus tuberculosis is a rare tuberculosis, and is easily confused with esophagus inflammation and esophageal neoplasm according to clinical symptoms. We discussed a case of esophagus tuberculosis and analyzed clinical chatacteristics with literature of 92 cases with esophagus tuberculosis from 2007 to 2015, in order to help doctors improving diagnostic skills.

Tuberculosis; Esophageal diseases; Diagnosis, differential; Consensus development conferen-ces as topic

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.018

110044 沈陽市胸科醫(yī)院結核科

陳禹，Email：3337636@qq.com

2016-03-04)