表現為孤立結節的原發性肺隱球菌病CT診斷及鑒別

趙澤鋼 周新華 呂巖 周震 賀偉 李成海 王東坡 寧鋒鋼

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·論著·

表現為孤立結節的原發性肺隱球菌病CT診斷及鑒別

趙澤鋼 周新華 呂巖 周震 賀偉 李成海 王東坡 寧鋒鋼

目的 探討表現為孤立結節的原發性肺隱球菌病(primary pulmonary cryptococcosis，PPC)的CT特征。方法 搜集2011年3月至2015年9月在首都醫科大學附屬北京胸科醫院就診，經病理確診、表現為孤立結節的原發性肺隱球菌病患者21例(PPC組)，對患者的CT平掃及增強CT圖像進行回顧性分析，患者免疫功能均正常。搜集同時期經病理及臨床綜合診斷確診、影像表現為肺內孤立結節的肺結核球及周圍型肺癌各30例，分別為結核球組和肺癌組，分別觀察3組結節及其周圍病灶的CT特征并進行比較分析，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。結果 PPC組病灶分布多位于下葉(66.7%，14/21)及外帶(80.9%，17/21)，與結核球組(30.0%，9/30和53.3%，16/30)及肺癌組(36.7%，11/30和40.0%，12/30)比較，差異均有統計學意義(χ2=6.708，P=0.010和χ2=4.449，P=0.035；χ2=4.126，P=0.042和χ2=8.446，P=0.004)；PPC組病變邊緣模糊者(81.0%，17/21)明顯多于結核球組(16.7%，5/30)及肺癌組(13.3%，4/30)(χ2=20.812，P=0.000 和χ2=23.319，P=0.000)。PPC組病變邊緣可出現長毛刺或索條影，以及與胸膜之間的多條狀牽拉改變，與周圍型肺癌的“幕狀或兔耳狀”的胸膜凹陷征有所不同； PPC組鄰近胸膜增厚者(57.1%，12/21)明顯多于結核球組(16.7%，5/30)及肺癌組(0.0%，0/30)(χ2=9.107，P=0.003；χ2=19.354，P=0.000)；暈征在PPC組周圍病灶中占比(70.6%，12/17)較高，明顯高于結核球組(3.8%，1/26)及肺癌組 (20.0%，1/5) (χ2=21.708，P=0.000；χ2=4.090，P=0.043)；增強CT掃描， PPC結節[76.2%(16/21)]呈輕度不均勻強化，有別于結核球的無強化或包膜強化，以及肺癌的明顯強化。結論 表現為肺內孤立結節的PPC，多位于下葉胸膜下，邊緣模糊，伴支氣管氣象、空泡征及暈征，鄰近胸膜多有增厚，增強掃描呈輕度強化伴斑片狀低密度區；當出現這些征象時，應考慮PPC的可能性。

隱球菌病； 孤立性肺結節； 體層攝影術，X線計算機； 診斷，鑒別

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC)是肺部真菌感染的一種類型，致病菌為新型隱球菌，以肺部為首發部位或者僅有肺部感染者稱為原發性肺隱球菌病(primary pulmonary cryptococcosis，PPC)。近年來由于環境、飲食、生活習慣，以及醫療水平提高等因素的影響，本病的發病率和發現率都有所增高。既往認為PPC多見于免疫力低下患者，對其報道亦較多[1-2]，也有與免疫力正常患者的PPC病變進行比較，基本都是比較各種形態病變的發生率，具體分析某種病變CT特點的少見；而且在免疫功能正常宿主中，尤其以孤立結節為表現時，容易與其他疾病混淆或被忽視而誤診[3]。為提高臨床影像診斷的準確性，筆者探討表現為孤立結節的原發性肺隱球菌病的CT特征，并與周圍型肺癌及肺結核球這兩種肺部常見疾病進行CT影像學鑒別，以期為臨床診治提供參考。

資料與方法

1.一般資料：收集首都醫科大學附屬北京胸科醫院2011年3月至2015年9月間免疫功能正常、經病理確診、以肺內孤立結節為CT影像表現的PPC患者21例，男15例(75%)，女6例(25%)，年齡29～70歲，平均年齡(40.38±13.34)歲，所有結節病灶最大直徑均≤3 cm，均由病理組織學證實(14例手術，7例穿刺活檢，其中1例經氣管灌洗液培養可見霉菌生長)。3例體檢發現者無癥狀，其余患者均有不同程度咳嗽、咯痰；4例痰中帶血絲，1例胸悶、氣短、乏力，1例間斷輕微喘憋，2例間斷低熱，1例糖耐量輕度異常。均無糖尿病、艾滋病等免疫功能低下疾病，無胸痛及長期使用激素類藥物史。

搜集同期影像表現為肺內孤立結節的肺結核球(簡稱“結核球組”)及周圍型肺癌(簡稱“肺癌組”)患者各30例，病灶最大直徑均≤3 cm，所有患者均經病理證實及臨床綜合診斷確診。結核球組，男13例，女17例，年齡18～61歲，平均年齡(38.13±16.68)歲；肺癌組，男19例，女11例，年齡36～76歲，平均年齡(55.33±14.27)歲。結核球組及肺癌組CT所見均為非磨玻璃狀密度結節，排除鈣化密度的肺結核球患者、糖尿病及其他系統免疫缺陷者。

2.CT檢查方法：使用GE High LightSpeed 16層SCT及64層VCT機,患者吸氣狀態下常規從肺尖至橫膈水平進行掃描，層厚5 mm，管電壓120 kV,自動管電流。所有病灶進行層厚1.25 mm 高分辨率CT(HRCT)重建。患者行CT增強掃描，使用非離子型對比劑(碘海醇或碘普胺350 mg I/ml),注射流率為 2.5～3.0 ml/s,劑量為100 ml。窗寬、窗位分別為：肺窗1500、-500 HU；縱隔窗350、40 HU。

3.圖像分析：觀察結節病灶的分布位置、形態及邊緣(模糊或清晰，有無分葉，有無毛刺，毛刺長短)，CT平掃及增強的密度，病灶內是否有支氣管氣象及空泡征，鄰近胸膜改變，周圍病變(氣腔結節、樹芽征、斑片、暈征)及與主病灶的相對位置。對3組病灶的影像學特征進行比較，由3名有經驗的高年資放射科醫師分別閱片，不一致者共同協商，以文獻及教科書為依據，達成一致意見。

4.統計學分析：采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.PPC組病灶分布位置：21例PPC病灶中，左肺12例(57.1%)，右肺9例(42.9%)；上葉6例(28.6%)；下葉14例(66.7%)，中葉1例(4.7%)， PPC病灶分布與結核球組及肺癌組比較見表1。

PPC下葉病變明顯多于上葉(χ2=6.109，P=0.013)；PPC下葉病灶多于結核球組及肺癌組(χ2=6.708，P=0.010；χ2=4.449，P=0.035)；PPC組病灶位于外帶者與結核球組及肺癌組比較(χ2=4.126，P=0.042；χ2=8.446，P=0.004)；PPC組病灶與結核球組比較，上葉者明顯少于結核球組(χ2=5.973，P=0.015)，尖后段也明顯少于結核球組(χ2=10.382，P=0.001)；PPC組下葉病灶明顯多于結核球組(χ2=6.708，P=0.01)。

表1 3組患者的病變分布情況

注 PPC：原發性肺隱球菌病

2.PPC組病灶的形態及邊緣：21例患者病灶均呈結節狀，直徑在1.0～3.0 cm之間。81.0%(17/21)邊緣模糊；分葉者6例，僅1例深分葉，其余5例呈淺分葉或淺切跡；16例病灶邊緣毛糙，可見邊緣模糊、長短不一的毛刺或索條。14例PPC病灶與胸膜粘連，其中8例病變與胸膜間呈多條線影粘連牽拉；6例病灶可見略寬基底與胸膜相粘連；12例可見胸膜局限增厚(圖1～3)。3組病灶形態及邊緣CT影像表現見表2，其中結核球組病灶遠端條索狀影與胸膜之間亦呈牽拉改變；而肺癌組胸膜凹陷征表現典型，呈“幕狀”或“兔耳狀”。

PPC組邊緣模糊病灶明顯多于結核球組及肺癌組(χ2=20.812，P=0.000；χ2=23.319，P=0.000)；邊緣分葉者明顯少于周圍型肺癌組(χ2=5.973，P=0.015)；邊緣毛刺者明顯多于結核球組(χ2=26.145，P=0.000)，邊緣短毛刺者明顯少于肺癌組(χ2=7.076，P=0.008)；鄰近胸膜增厚者明顯多于結核球組及肺癌組(χ2=9.107，P=0.003；χ2=19.354，P=0.000)。

3.PPC病灶的密度觀察：21例PPC患者中，平掃密度均勻者5例，最大直徑均在1.0～1.5 cm之間。16例見支氣管氣象，4例見支氣管通過病灶，5例見空泡征(圖4～6)，2例見空洞，空洞內壁光滑。CT增強掃描顯示：1例邊緣輕度強化，16例輕度強化，CT值增加值在20 HU以內；4例中度及明顯強化，CT值增加值>20 HU，強化病變大部分呈不均勻強化，內見斑片狀低密度區，可見分隔樣強化者8例。結核球組及肺癌組中，病灶內支氣管氣象分別出現3例及1例；結核球內支氣管氣象均與空洞及近端引流支氣管相連，局部稍顯擴張，引流支氣管管壁略增厚；肺癌病灶內支氣管氣象未達病灶中心點，管腔狹窄并阻塞截斷。3組病變CT掃描影像具體密度比較見表3。

PPC組平掃密度均勻者少于結核球組及肺癌組(χ2=4.445，P=0.035；χ2=13.939，P=0.000)；PPC病灶伴有支氣管氣象者明顯多于結核球組和肺癌組(χ2=23.153，P=0.000；χ2=29.507，P=0.000)；CT增強掃描主要表現為輕度強化，明顯多于結核球組和肺癌組(χ2=15.901，P=0.000；χ2=26.145，P=0.000)，而明顯強化者明顯少于肺癌組(χ2=29.162，P=0.000)。

表2 3組結節病灶形態及邊緣CT影像表現

注 PPC：原發性肺隱球菌病

表3 3組患者病灶的CT影像密度比較

注 PPC：原發性肺隱球菌病

表4 3組患者結節病灶周圍病變的CT特征

注 PPC：原發性肺隱球菌病

圖1～3 患者，女，48歲，原發性肺隱球菌病。圖1、2 左肺上葉尖后段胸膜下可見結節狀軟組織密度影，邊緣模糊，前部見支氣管氣象，鄰近胸膜略增厚，增強掃描呈輕度強化；圖3為抗真菌治療4周后復查CT影像，顯示病變有所縮小 圖4～6 患者，男，55歲，原發性肺隱球菌病。圖4肺窗顯示左下葉后基底段結節影，邊緣略模糊，與胸膜間多條線影相連，實質內見多個含氣透亮腔隙，圖5及圖6為縱隔窗平掃及增強掃描，增強掃描顯示病灶呈輕度不均勻強化，平掃CT值約21 HU，增強后CT值約27 HU，鄰近胸膜增厚 圖7～9 患者，男性，46歲，原發性肺隱球菌病。圖7肺窗顯示右肺下葉背段小結節影，邊緣模糊，可見磨玻璃狀密度“暈征”，實質密度不均勻，見小空洞；圖8和圖9 為縱隔窗平掃及增強掃描，CT增強掃描顯示病灶中度強化，平掃CT值約23 HU，增強后CT值約56 HU

4.PPC組病灶周圍征： PPC組與結核球組與周圍型肺癌組結節病灶的周圍病變及其征象對比見表4。其中，PPC及結核球的暈征(圖7～9)表現為磨玻璃狀密度影，與主體結節病灶及周圍肺野交界面均模糊，而周圍型肺癌暈征的磨玻璃狀密度影與主體結節病灶及周圍肺組織交界面均清晰。

結節病灶周圍出現病變在PPC組與結核球組均有較多患者，差異無統計學意義(χ2=0.026，P=0.872)；但多于肺癌組，差異具有統計學意義(χ2=20.812，P=0.000)。暈征在PPC組結節病灶周圍出現率較高，明顯高于結核球組及肺癌組(χ2=21.708，P=0.000；χ2=4.090，P=0.043)。樹芽征及氣腔結節主要出現在結核球病變周圍，與PPC組比較差異有統計學意義(χ2=20.812，P=0.000)；PPC組及結核球組結節病灶周圍病變無明顯方向性，而肺癌組周圍病變主要出現在病變遠側端，與PPC組比較差異有統計學意義(χ2=12.086，P=0.001)。

討 論

PPC臨床表現與其他肺部疾病無明顯差異，影像表現復雜多樣，尤其當免疫功能正常，以孤立結節為表現時，常常與周圍型肺癌及肺結核球較易混淆[1]，但幾種疾病治療方案截然不同，因此正確診斷至關重要。

PPC的致病菌屬酵母菌，為新型隱球菌,在自然界中廣泛分布,存在于土壤、鳥禽類和鴿糞中,也可以腐物形式寄生于人體呼吸道內。人體最重要的感染途徑是吸入含新型隱球菌氣溶膠，進入到肺外圍,隨之發生胸膜下感染[1]。本組PPC組17例位于肺野外帶，占81.0%，與結核球組及肺癌組相比差異均具有統計學意義，與之前文獻報道結果相似[4]，符合其生物學行為。另外，PPC組病灶66.7%位于下葉，而結核球組病灶的好發部位為上葉尖后段及下葉背段[5]，兩者分布對比差異亦具有統計學意義。文獻報告，周圍型肺癌位于上葉者較多[6-7]；本研究肺癌組病灶上下葉分布雖未見明顯差別，但PPC組病灶位于下葉者明顯多于肺癌組，差異具有統計學意義。據此推斷，在分布上，PPC結節病灶以下葉外帶胸膜下居多，可作為與肺結核球及周圍型肺癌的鑒別診斷依據。

由于PPC結節有炎性滲出，周邊不形成包膜，CT影像多表現為邊緣模糊；而肺結核球影像見干酪樣物質為纖維結締組織增生而形成纖維包膜包裹，邊緣多較光整；周圍型肺癌由于結節快速膨脹性生長而出現占位效應，推擠周圍組織，影像邊緣亦相對清晰。文獻報道結節周邊的毛刺、分葉及胸膜凹陷征這幾種征象多出現在惡性病變中，良惡性之間比較有鑒別意義[8-9]。本組中，PPC病灶邊緣亦出現毛刺及“不典型胸膜凹陷征”，但病理基礎與肺癌截然不同。 PPC與結核球病灶周圍的毛刺為炎性浸潤及炎癥波及的反應性改變，以長毛刺及索條為主，邊緣模糊，與胸膜間多呈條狀牽拉改變，而周圍型肺癌病灶邊緣的典型胸膜凹陷征表現為“V字”“兔耳狀”或“尾狀”影，是由于腫瘤病灶內原有肺組織的彈力纖維結構膠原纖維化形成的纖維瘢痕，引起肺外周支架結構收縮移位，而形成胸膜凹陷征，支架結構為腫瘤與胸膜凹陷之間連線的主要構成，走行僵直，邊緣清晰[10]。另外，本組觀察發現，PPC組鄰近胸膜增厚明顯多于結核球組及肺癌組，分析原因是由于PPC屬于急性或慢性感染性病變，以胸膜下病變為主，炎癥刺激鄰近胸膜，使之反應性增生、增厚，可為鑒別診斷提供一定參考價值，既往文獻未見提出此鑒別點。

3組病灶CT影像觀察，PPC組病灶密度均勻者較少，多伴有支氣管氣象、空泡或空洞，以支氣管氣象最多。從形態上分析，PPC病灶中支氣管氣象走行自然，4例穿行于整個病灶；而結核球及肺癌病灶內支氣管氣象未見全程穿過病灶者，結核球支氣管氣象均與空洞及近端引流支氣管相連，局部稍顯擴張。文獻報告結節中見支氣管擴張伴局灶侵蝕樣改變時，可作為活動性肺結核與其他感染的鑒別診斷征象之一[11]。周圍型肺癌的實性結節中很少伴有支氣管氣象，本研究中僅1例肺癌病灶內出現支氣管氣象，且末端未達病灶中心點即出現管腔狹窄并阻塞截斷，為癌性組織充填浸潤所致，因此，此征象具有一定鑒別意義。CT增強掃描病灶密度差別亦能為鑒別診斷提供幫助，既往肺癌與結核球強化模式鑒別已有較多報告[12]，PPC強化模式文獻報告較少，本研究PPC組病灶全部呈不均勻強化，內見斑片狀低密度區，可伴有分隔狀強化稍高密度影，可能與PPC后期病理改變呈慢性肉芽腫、以凝固性壞死為主有關。

病灶周圍伴隨病變的CT特征在肺內孤立結節診斷及鑒別診斷中具有重要價值[13]。結節周圍“暈征”在PPC組最多見，對PPC診斷及鑒別診斷具有一定價值。但值得提出的是，1例周圍型肺癌周圍亦出現暈征，其形成原因與病灶主體病理基礎密切相關。Zinck等[14]認為PPC病灶周圍出現“暈征”的組織學改變為肉芽腫性炎癥，亦有認為是由于多種原因造成的肺泡出血[11]。肺癌“暈征”形成的病理基礎是正常肺泡上皮被腫瘤細胞取代，肺泡壁輕度增厚，肺泡腔未完全閉塞或大小尚正常，區分環繞“暈征”的炎性病變及肺癌，應注意“暈征”與周圍肺野及中心結節的交界面是否清晰，對診斷及鑒別診斷具有明顯價值[15]。除觀察衛星病灶的形態，位置亦有一定提示作用，PPC及結核球的衛星病灶可以出現在結節病灶的周圍，而周圍型肺癌衛星病灶主要是阻塞性炎癥，因此多出現于結節病灶的遠側端。

在影像表現為肺內孤立結節疾病的鑒別中，一般炎性病變所產生的炎性和(或)肉芽腫結節也有很大的鑒別意義；但由于我院的專科特點，肺結核和肺癌相對多見，而一般就診者中炎性病變較少見，而且隨訪結果也困難，因此未列入對照組，有待于今后進一步關注。

結合本研究觀察結果及文獻復習，肺內孤立結節位于下葉胸膜下、邊緣模糊、可見支氣管氣象及多發或單發空泡征、鄰近胸膜多有增厚、CT增強掃描呈輕度強化伴斑片狀低密度區、病灶周圍出現“暈征”時，即使患者無免疫力低下等基礎疾病，亦應考慮到PPC的可能性。值得注意的是，這些征象雖具有提示作用，但與結核球、周圍型肺癌等仍有重疊之處，需密切結合臨床及相關檢查，必要時積極行穿刺活檢，以達到最后確診的目的。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Diagnosis and differential diagnosis of primary pulmonary cryptococcosis in CT imaging showing solitary nodule

ZHAOZe-gang,ZHOUXin-hua,LVYan,ZHOUZhen，HEWei,LICheng-hai,WANGDong-po,NINGFeng-gang.

DepartmentofRadiology,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

Correspondingauthor:LVYan,Email:yanlvlv@126.com

Objective To investigate CT imaging features of primary pulmonary cryptococcosis (PPC) showing solitary nodular. Methods Twenty-one patients with PPC who showeding solitary nodular in CT imaging confirmed by pathological examinations were retrospectively analyzed．All patients admitted in Beijing Chest Hospital with normal immune function were examed performed by CT plain scanning and enhanced scanning with MSCT during Mar. 2011 to Sep. 2015．Thirty cases of with tuberculoma and 30 cases of with peripheral lung cancer showing solitary nodular were random collected. CT features of the three groups were analyzed. Chi-square test were used for enumeration data analysis．P<0.05 was considered as statistically significant difference. Results PPC lesions located in the lower lobe (66.7%, 14/21) and the lung periphery (80.9%, 17/21)，the distribution finding which compared with tuberculoma (30.0%，9/30 in lower lobe and 53.3%，16/30 in lung periphery) and lung cancer groups (36.7%，11/30 in lower lobe and 40.0%,12/30 in lung periphery) was statistically significant difference (χ2=6.708,P=0.010 andχ2=4.449,P=0.035,χ2=4.126,P=0.0425 andχ2=8.446,P=0.004). The edge blur in PPC lesions (81.0%, 17/21) was more common than that in tuberculoma (16.7%，5/30) and lung cancer (13.3%，4/30) (χ2=20.812,P=0.000 andχ2=23.319,P=0.000). PPC surrounded by lesion long burr or stripe which was tractive with pleura was different with “tentiform or rabbit ears” in lung peripheral.Pleural thic-kening adjacent PPC (57.1%，12/21) was more than that adjacent tuberculoma (16.7%，5/30) and lung cancer (0.0%，0/30) (χ2=9.107，P=0.003；χ2=19.354，P=0.000). PPC lesion surrounded by halo sign (70.6%,12/17) was higher than that in tuberculoma (3.8%,1/26) and lung cancer (20.0%,1/5) (χ2=22.708,P=0.000 andχ2=4.090,P=0.043). In CT enhanced scanning imaging, 76.2% (16/21) PPC nodules with mild uneven enhancement, it was different from the tuberculoma showing no or edge enhancement, and obvious enhancement of lung cancer. Conclusion The solitary nodular of PPC often locates subpleural region of lower lobe, showing edge blur, air bronchogram，halo sign, pleural thickening, and light enhancement with low density area. The solitary nodular with these finding of CT features should be considered as PPC.

Cryptococcosis; Solitary pulmonary nodule; Tomography, X-ray computed; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.007

101149 首都醫科大學附屬北京胸科醫院影像科

呂巖，Email：yanlvlv@126.com

2016-03-07)