以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核高分辨率CT征象分析

余輝山 李靖 李寶學 李政旻

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·論著·

以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核高分辨率CT征象分析

余輝山 李靖 李寶學 李政旻

目的 分析以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)征象， 提高以蜂窩肺改變為主的間質性肺結核的CT診斷水平。方法 回顧性分析53例以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核患者HRCT表現，其中，經痰涂片和痰培養發現結核分枝桿菌陽性29例(54.7%)，經皮肺穿刺病理診斷15例(28.3%)，經纖維支氣管支鏡病理診斷9例(17.0%)。結果 (1)發病部位：46例(86.8%)患者病灶發生于兩肺上下葉，病灶HRCT表現雖然是蜂窩狀影，但仍然是肺結核常發生的部位。(2)病灶分布范圍：43例(81.1%)患者病灶分布在1～3個肺葉中，絕大部分病灶是隨機性和不對稱性分布。(3)蜂窩肺的形態：肺結核引起的蜂窩肺改變多以厚壁性、薄壁張力性這兩種混合性蜂窩狀陰影為主，共41例(77.3%)。(4)伴隨病灶：繼發性肺結核引起的蜂窩肺改變的HRCT表現中，呈多發片狀融合灶40例(75.4%)，支氣管播散灶及樹芽征27例(50.9%)，斑點微結節灶53例(100.0%)，支氣管血管束牽拉扭曲18例(33.9%)，肺葉容積縮小30例(56.6%)，代償性肺氣腫30例(56.6%)，纖維薄壁空洞14例(26.4%)，胸膜增厚粘連38例(71.6%)。結論 了解上述相關CT征象，有利于提高以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核HRCT的正確診斷率。

肺結核，繼發性； 蜂窩肺； 診斷，顯像； 體層攝影術，X線計算機/高分辨率

在肺結核CT診斷中，依據肺結核典型CT表現、臨床癥狀與實驗室檢查易被確診。但尚有少數以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核CT表現不典型，缺乏典型的臨床癥狀與體征，且與支氣管擴張、間質性肺炎、特發性肺間質纖維化等疾病極其相似，易誤診。為認識以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核的不典型CT表現，筆者對武漢市肺科醫院近6年來收治確診的以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)表現進行分析，以期提高對該病影像診斷的準確率。

資料和方法

一、以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核患者的入選標準

(1)具有呼吸道和(或)伴全身性癥狀，經HRCT檢查發現肺部有蜂窩狀陰影、病灶范圍≥1個肺葉；(2)經痰涂片和痰培養結核分枝桿菌陽性，排除非結核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)；(3)經纖維支氣管鏡或經皮肺穿刺活檢病理診斷為肺結核。

二、臨床資料

1.一般資料：2008年1月1日至2015年12月底，我院收治以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核患者53例。其中男41例、女12例。年齡13～76歲，平均(48±6.7)歲。臨床癥狀除咳嗽、咯痰、胸悶外，伴氣促9例。病程：從首診至確診時間<1年14例，>1年22例，>2年17例。入院前診斷為支氣管擴張15例，慢性間質性肺炎21例，特發性肺間質纖維化12例，病變性質不確定5例。53例患者既往均無明顯支氣管擴張、肺結核、相關肺部疾病及使用糖皮質激素等病史。

2.CT檢查方法：采用美國GE Optima 660 (小寶石) 64排128層HRCT掃描，恒定式管電壓120 kV，管電流80～150 mA；螺距為1，層厚0.625 mm、層距0.625 mm、矩陣512×512、重建間隔3 mm、骨算法重建；掃描范圍從肺尖至肺底依次進行。所有患者圖像數據進入PACS系統進行觀察分析。

三、圖像分析方法

由從事影像專業診斷的副主任醫師2名、主任醫師1名，對53例患者的HRCT圖像依次進行閱片，對讀取的病灶征象和診斷意見達成一致后，記錄CT征象與診斷結果。

四、確診方法

痰涂片和痰培養結核分枝桿菌陽性29例，經皮肺穿刺活檢進行病理檢查診斷15例，經纖維支氣管鏡活檢病理診斷9例。

結 果

一、病灶部位

53例患者中，病灶位于右肺上葉14例，左肺上葉5例，兩肺上葉9例，左右兩肺上下肺葉9例，右肺下葉5例，左肺下葉4例，兩肺彌漫性分布7例。

二、病灶分布范圍

病灶分布于1個肺葉30例，2個肺葉13例，3個肺葉3例，兩肺彌漫性改變7例。

三、病灶形態及伴隨征象(圖1～14)

1.病灶形態：以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核HRCT表現有3種形態：(1)厚壁性蜂窩狀陰影：在分布密集、范圍廣泛的蜂窩狀陰影中，蜂窩樣小氣囊直徑3～10 mm、囊壁清晰光滑、密度稍高；囊壁厚度≥3 mm，但囊壁厚薄不均，以厚壁為主的蜂窩狀陰影14例(圖1～5)。(2)薄壁張力性蜂窩狀陰影：大部分蜂窩狀陰影囊壁較薄，囊壁厚度≤2 mm；囊壁厚薄均勻，囊內透亮度增高，囊腔有張力感；共計27例(圖6，8，10)。(3)篩孔樣蜂窩狀陰影：蜂窩狀陰影大小無明顯差別，分布均勻密集，直徑3～5 mm，酷似篩孔狀，共計12例(圖11，13)。

2.伴隨征象：53例患者病灶中，伴有多發的不同形態病灶陰影混合存在。(1)片狀陰影：在蜂窩狀病灶中為多發、散在及混雜密度的片狀影，邊界不清相互融合者40例(圖2，6，8)。(2)斑點微結節影：病灶直徑1～3 mm，呈稍高密度的斑點微結節狀影，隨機分布在蜂窩狀陰影外的間質中，或分布于鄰近肺段或對側肺葉中，53例均有這種表現(圖2～4)。(3)支氣管播散灶：播散病灶分布于蜂窩狀陰影的鄰近或對側肺葉中，表現為在增粗、增多的支氣管血管束周圍及末稍呈斑片狀、點狀、微結節狀混合聚集成簇的樹芽狀陰影27例(圖1，2，5)。(4)肺容積縮?。河捎诶w維增生性病灶，以及支氣管血管束被牽拉扭曲、支氣管阻塞等因素形成肺葉容積縮小30例(圖4，10)，代償性肺氣腫30例(圖4，10，11)，胸膜增厚粘連38例，纖維薄壁空洞14例(圖4，10)，磨玻璃狀影6例(圖3，13)，詳見表1。

表1 各類伴隨病灶征象在以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核患者高分辨率CT圖像中的分布

圖1 患者，男，48歲。2008年1月6日螺旋CT平掃：右肺上葉顯示散在斑點小片狀混雜密度影 圖2 與圖1為同一患者。2008年10月9月CT復查，顯示右肺上葉分布密集、直徑3～10 mm以厚壁為主的蜂窩狀影，伴多發片狀融合灶。左肺上葉有支氣管播散與肺氣腫形成 圖3 患者，男，13歲。2009年3月12日螺旋CT平掃：左肺上葉大片狀軟組織密度影，伴類圓形小透亮區。右上肺散在小片狀磨玻璃影 圖4 與圖3為同一患者，2009年9月24日CT復查，左肺上葉顯示多發的以厚壁為主的蜂窩狀影，伴纖維薄壁空洞形成。右肺上葉后段有支氣管播散和肺氣腫形成 圖5 患者，男，56歲。2010年5月15日螺旋CT平掃：左肺下葉可見以厚壁為主的蜂窩狀影。右肺下葉有斑點粟粒狀病灶。中葉有片狀不均勻影 圖6 患者，女，20歲。2011年4月18日螺旋CT平掃：兩肺彌漫薄壁張力性蜂窩狀影，兩肺上葉后段有斑片狀融合灶 圖7 為圖6患者的病理圖(HE ×100)，顯示典型的結核結節 圖8 患者，男，61歲。2011年7月20日螺旋CT平掃：右肺下葉、中葉顯示薄壁張力性蜂窩狀影，伴多發纖維空洞，肺穿刺后形成氣胸 圖9 為圖8患者的病理圖(HE ×40)。圖中顯示干酪性病變，有微小纖維空洞與粟粒狀結核結節 圖10 患者，男，39歲。2015年2月25日螺旋CT平掃：左肺下葉與上葉前段顯示蜂窩狀影，伴多發纖維空洞與肺葉容積縮小 圖11 患者，女，32歲。2013年5月25日螺旋CT平掃：左肺下葉與下舌段可見分布均勻、直徑3～5 mm的篩孔狀蜂窩影，右肺下葉肺氣腫 圖12 為圖11患者的病理圖(HE ×40)。圖中顯示較多干酪性壞死灶，伴粟粒狀播散灶

四、動態變化

53例患者初診CT片與確診時復查CT片的對比顯示，初診時由多發斑點小片狀影發展為蜂窩狀影26例(圖1，2)。大片狀分布不均的陰影發展為蜂窩狀影18例(圖3，4)，由局限性蜂窩狀影發展為彌漫性蜂窩狀影9例(圖6，12)。

圖13 患者，男，25歲。2014年12月18日螺旋CT平掃：兩肺見彌漫性篩孔狀蜂窩狀影，伴有片狀磨玻璃狀影 圖14 為圖13患者的病理圖(HE ×40)。顯示多發干酪性壞死灶和粟粒狀播散灶

討 論

以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核HRCT征象，屬于肺間質病變中的一種少見形態，屬于不典型難以診斷的間質性肺結核范疇[1-4]。筆者從形成的相關因素、機制，以及HRCT征象與診斷討論如下。

一、繼發性肺結核形成以蜂窩肺改變為主HRCT征象的相關因素

本組53例患者住院期間進行的綜合檢查及患者病史中，沒有發現能夠引起蜂窩肺的相關并存疾病和某些誘發因素。經初診時的CT片與確診為結核病時的CT復查結果對比后，發現形成蜂窩狀陰影有3個相關因素。一是由于早期小范圍多形態結核病灶沒有及時診治，病灶發展為蜂窩樣陰影(26例，占49.0%)；二是由于散在大片狀干酪性肺炎未及時診治而發展為蜂窩樣陰影(18例，占33.9%)；三是由于局限性蜂窩狀陰影未及時診治而發展為彌漫性蜂窩狀陰影(9例，占16.9%)。由此分析推理，少數肺結核患者如果誤診時間較長而未得到有效的抗結核藥物治療，病灶可以發展為蜂窩狀陰影。

二、繼發性肺結核形成以蜂窩肺改變為主HRCT征象的機制

蜂窩肺的提出，最早是發生于支氣管先天畸形或發育異常的細支氣管擴張中[5]。隨后又有研究者發現某些特異性或非特異性感染性炎癥使肺泡、肺腺泡、肺泡管和終末細支氣管等組織結構受破壞，形成不同的間質增生、增厚與擴張[6]。因此，在HRCT影像中表現為多發小氣囊樣陰影。小氣囊內壁為細支氣管上皮或化生的立方樣上皮覆蓋，周圍為纖維或肉芽腫組織圍繞形成的囊壁，影像上這種多發性小氣囊酷似蜂窩狀陰影，而被稱作蜂窩肺[6]。蜂窩肺在HRCT中能清晰顯示、成簇分布，是肺間質纖維化不可逆的終末表現。蜂窩肺在兒童時期常見于非特異性間質性肺炎，在成年和老年患者中偶見于肺結核、間質性肺炎、特發性肺間質纖維化等相關肺部疾病[6]。

繼發性肺結核引起蜂窩狀陰影的相關病例報告較少。按照Webb等[7]關于肺間質的分類法分析，因為結核病變是慢性特異性炎癥，除了在肺泡內可以形成實質性病變融合成片狀病灶外，也可累及軸心肺間質而形成間質性肺結核[8]。肺的軸心間質是從肺門至肺小葉中不同級別的支氣管、肺泡管、肺腺泡、肺泡和伴隨與支氣管行走一致、由粗到細的支氣管血管束，以及包繞肺腺泡與肺泡以外的毛細血管網[9]。當結核病變侵襲肺軸心間質后，引起肺泡和肺腺泡壁與小葉間隔不同程度的增生增厚，導致氣體在肺泡內彌散與通氣功能障礙，腔內的殘氣量增多、壓力增高而形成肺泡、肺腺泡、終末細支氣管的擴張，最終引起以肺軸心間質為主的損傷，這是形成蜂窩肺的重要機制[6]。

三、以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核進行HRCT診斷的要點

在結核病灶為蜂窩肺改變的HRCT診斷中，關鍵是應想到有蜂窩肺樣間質性肺結核的可能。本組53例患者因繼發性肺結核引起的蜂窩樣陰影征象的特點為：(1)分析中發現，分布于兩肺上下肺葉中的病灶有46例(86.8%)，其中7例是兩側肺的彌漫性病變。雖然以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核少見，但病灶仍在肺結核常發生的部位，不可忽略。(2)本組患者中，以蜂窩肺改變為主的病灶局限于1個肺葉者30例(56.6%)，并且是隨機性不對稱性分布。其他間質性肺疾病常以兩肺彌漫性為主，對稱性發生多見[10]。(3)本組患者的HRCT征象顯示，肺結核引起的蜂窩肺以厚壁性陰影常見，常伴有薄壁張力性小氣囊，上述2種蜂窩狀陰影占77.3%(41例)，這種特點展現了結核病變以纖維增殖改變為主的病理變化，與其他間質性肺病在形態上有明顯區別[8]。(4)肺結核病理改變在同一患者的病灶中可同時出現滲出、增殖、干酪樣變的混合性存在[11]。因此，在肺結核引起的蜂窩狀病變中，可伴有多形態病灶征象，常有多發片狀陰影、支氣管播散灶，以及樹芽征、斑點微結節灶、支氣管血管束牽拉扭曲、肺葉容積縮小、胸膜增厚粘連等HRCT影像學征象(表1)。上述特點對于以蜂窩肺改變為主的繼發性肺結核的診斷有一定參考價值。

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(本文編輯：薛愛華)

Honeycomb-like secondary pulmonary tuberculosis on high resolution CT

YUHui-shan,LIJing,LIBao-xue,LIZheng-min.

DepartmentofRadiology,WuhanPulmonaryHospital,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:YUHui-shan，Email:yuhuishan1957@163.com

Objective To analyze the features of honeycomb-like secondary pulmonary tuberculosis on high resolution CT (HRCT), and improve the level of diagnose interstitial pulmonary tuberculosis (IPTB). Methods The characteristics on HRCT of 53 patients with honeycomb-like secondary pulmonary tuberculosis were retrospectively analyzed. In 53 cases, 54.7% cases were checked asMycobacteriumtuberculosispositive by sputum smear and culture, 28.3% were diagnosed by percutaneous biopsy, 17.0% were diagnosed by fiberoptic bronchoscopy. Results (1) Focal location: 86.8% were upper lobes and dorsal segment on bilateral lung, although the focals appeared honeycomb-like on HRCT, the distribution was usually the features of CT of pulmonary tuberculosis. (2) Focal distribution: 81.1% were distributed on 1-3 lung lobes, the distribution of the most focals was random and asymmetry. (3) Morphological trait of honeycomb-like lung: the cyst wall of honeycomb-like tuberculosis appeared thick or thin and tensive, which were about 77.3%. (4) Complicated focals: in the features on HRCT of honeycomb-like tuberculosis, 75.4% were multiple fused patchy focals. 50.9% were bronchogenic disseminated and tree-in-bud focals, 100.0% were spot or micro-nodule, 33.9% were bronchia vascular bundle twisted, 56.6% had lung volume decreased, 56.6% were pulmonary emphysema, 26.4% were cavity,76.6% were thicken and adhesive pleura. Conclusion According to above HRCT traits, that was useful to improve the accuracy of diagnosing honey-comb-like Secondary pulmonary tuberculosis.

Secondary pulmonary tuberculosis; Honeycomb-like lung; Diagnosis, display; Tomography, X-ray computed/high resolution

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.05.008

430030 武漢市肺科醫院 武漢市結核病防治所影像科

余輝山，Email:yuhuishan1957@163.com

2016-02-29)