深圳市學生肺結核發病影響因素的病例對照研究

管紅云 譚衛國 楊應周 呂德良 吳清芳 車曉玲

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深圳市學生肺結核發病影響因素的病例對照研究

管紅云 譚衛國 楊應周 呂德良 吳清芳 車曉玲

目的 探討深圳市學生肺結核發病的主要影響因素，為完善學校結核病防控策略提供科學依據。方法 采用1∶2配對病例對照研究方法，選取2014年9月至2015年12月在深圳市各區結核病防治機構確診的130例學生肺結核患者(病例組)及260名健康者(對照組)進行問卷調查，應用SPSS 17.0軟件進行條件多因素logistic 回歸分析。結果 單因素分析顯示：體質量指數(BMI)<18.5 (Waldχ2=6.074，P=0.014)、母親文化程度(高中、中職或大專：Waldχ2=6.261，P=0.012；本科及以上：Waldχ2=8.797，P=0.003)、睡眠時間(≥8 h/d)(Waldχ2=7.510，P=0.006)、經常熬夜(Waldχ2=4.932，P=0.026)、鍛煉時間<0.5 h/d (除體育課之外；Waldχ2=7.586，P=0.006)、學習生活有壓力(“偶有壓力”，Waldχ2=5.023，P=0.025；“經常有壓力”，Waldχ2=6.066，P=0.014)、上學形式(住校；Waldχ2=4.904，P=0.027)、居住情況(≥2人/間；Waldχ2=6.861，P=0.009)、課外經常參與室內活動(Waldχ2=5.059，P=0.024)、存在校外結核病接觸史(Waldχ2=8.088，P=0.004)、未接受結核病防治知識教育(Waldχ2=15.504，P=0.000)等是肺結核發病的影響因素。多因素分析結果顯示：BMI<18.5 (β=0.582，Waldχ2=5.236，OR=1.790，95%CI=1.087～2.948，P=0.022)、鍛煉時間<0.5 h/d(除體育課之外；β=1.302，Waldχ2=7.054，OR=3.676，95%CI=1.407～9.608，P=0.008)、居住≥2人/間(β=1.384，Waldχ2=6.766，OR=3.991，95%CI=1.407～11.326，P=0.009)、上學形式(住校；β=0.824，Waldχ2=10.630，OR=2.279，95%CI=1.389～3.740，P=0.001)、校外結核病接觸史(β=0.741，Waldχ2=6.914，OR=2.098，95%CI=1.208～3.645，P=0.009)和未接受結核病防治知識教育(β=0.967，Waldχ2=14.891，OR=2.629，95%CI=1.609～4.295，P=0.000)是學生肺結核發病的危險因素；母親文化程度高(高中、中職、大專:β=-0.576，Waldχ2=5.202，OR=0.562，95%CI=0.343～0.922，P=0.023；本科及以上:β=-1.275，Waldχ2=7.779，OR=0.280，95%CI=0.114～0.685，P=0.005)和睡眠時間≥8 h/d(β=-1.190，Waldχ2=8.907，OR=0.304，95%CI=0.139～0.665，P=0.003)是保護因素。結論 學生肺結核發病的影響因素比較復雜，加強鍛煉和營養、改善環境和睡眠、避免密切接觸結核病患者、強化健康教育可以降低肺結核的發病風險。

結核，肺； 危險因素； 病例對照研究； 回歸分析； 學生

學校人群是結核病的脆弱人群[1]，由于結核病的潛伏期長，傳播方式容易實現，加以學校人群密集，密切接觸時間長、學生生長發育快、免疫功能不完善、學習負擔重、學生結核病的防治知識不足等原因，容易造成結核病的傳播和暴發[2-3]。深圳市學生肺結核患者來源廣泛，包括普通高等學校、中等職業學校、普通中學和小學等，為了探索學生肺結核發病的主要影響因素，提高控制混雜因素的效率，本研究按1∶2配對的原則開展病例對照調查，為進一步完善深圳市學校結核病防控策略提供參考依據。

對象和方法

一、研究對象

本研究采用1∶2配對病例對照研究方法，共納入調查對象399名，其中選取2014年9月至2015年12月深圳市各區結核病防治機構新發現并確診的133例學生肺結核患者為病例組，排除年齡<6歲、無法聯系或外地學校的學生，實際納入130例。選取與病例組同學校、同班級、同性別、年齡±1歲，且結核菌素純蛋白衍生物試驗(purified protein derivative test，PPD試驗)陰性，臨床綜合確診未患肺結核的266名學生為對照組，排除有肺部疾患、咳嗽2周以上或肺部有可疑病變者，實際納入260名。

對照組抽取方法：在同班級符合條件的對照者中盡量選取與病例組患者學號相鄰的2名學生。

二、研究對象的一般情況

本研究病例組130例(男85例，女45例)，對照組260名(男170名，女90名)，其一般資料經統計學檢驗，兩組之間方差齊性，兩組平均年齡、身高差異無統計學意義，但體質量和體質量指數(BMI)差異均有統計學意義，見表1。

130例學生肺結核患者均為散發病例，其中小學生0例、初中生23例(17.7%)，高中生(含中等職業學校)71例(54.6%)，大學生 36例(27.7%)；男85例(65.38%)，女45例(34.62%)；涂陽肺結核58例(44.6%)，涂陰肺結核72例(55.4%)；首次就診機構以市、區慢性病防治院(中心)最多(68例，52.31%)，其次是綜合性醫院(37例，28.46%)，其他25例(19.23%)；85例(65.38%)患者選擇休學治療，另有18例(13.85%)返回原籍治療，其他27例(20.77%)。

表1 病例組與對照組基本情況比較

三、研究方法

1.現場調查方法：按《學校結核病防治工作手冊》[4]的要求，各區結核病防治機構每確診1例學生肺結核患者，就需要常規進行現場流行病學調查和密切接觸者篩查，同時對患者所在班級的全部學生開展PPD試驗。

2.問卷調查方法：采用1∶2配對病例對照研究方法，由經過統一培訓的調查員對學生進行面對面問卷調查。采用聘請的結核病防治專家設計的調查問卷，主要內容包括：(1)社會人口學特征：性別、年齡、民族、戶籍類別、身高、體質量、父母文化程度等；(2)主要調查因素：是否住校、學習情況、學習環境、上網時間、營養狀況、睡眠情況、學習生活壓力、居住環境、課外活動和接受結核病防治知識教育情況；(3)流行病學史：卡介苗接種史、校外結核病患者接觸史等。

3.質量控制：對所有調查員(慢性病防治機構專業人員和學校校醫)進行集中統一培訓，進行面對面問卷調查和現場復核。調查后隨機抽取10%的調查表進行電話復核。通過雙錄入方式建立數據庫，進行邏輯校錯和雙重核查。

4.PPD試驗：采用結核菌素純蛋白衍生物(TB-PPD；成都生物制品研究所生產)0.1 ml(5 IU)于受試者左前臂掌側前1/3無瘢痕處行皮內注射，注射72 h后測量皮膚反應，記錄硬結的橫徑、縱徑和水泡等。PPD試驗陰性反應(硬結平均直徑<5 mm) 是入選對照組的條件之一。

5.相關定義：(1)學生肺結核患者：按照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[5]，被各區結核病防治機構確診為肺結核的學生患者(包括小學生、中學生和大學生)。(2)采用中國標準BMI<18.5為低體質量，18.5≤BMI<23.9為正常，BMI≥24.0為超重。(3)熬夜：夜晚超過12點仍未睡覺，熬夜次數≥2次/周為經常熬夜，1次/周為偶爾熬夜。(4)學習生活壓力：學生憑自我心理感覺對近3個月的學習和生活情況進行評定，分為“輕松、偶爾有壓力、經常有壓力”3個級別。

四、統計學分析

采用EpiData 3.1統計軟件建立數據庫，利用SPSS 17.0軟件進行條件多因素logistic回歸分析，先對研究因素進行單因素分析，再對有統計學意義的因素進行多因素分析，變量的篩選采用后退法，變量的納入和剔除標準分別為α=0.05和α=0.10。logistic回歸變量賦值見表2。兩組之間均衡性比較采用t檢驗，α=0.05。

結 果

一、影響學生肺結核發病的單因素分析

1.社會人口學特征：單因素分析結果顯示，病例組與對照組在BMI、母親文化程度和父親文化程度的差異有統計學意義,而在民族和戶籍類別的差異無統計學意義(表3)。

表2 學生肺結核發病危險因素logistic回歸分析的變量賦值情況

表3 學生肺結核發病社會人口學影響因素的單因素分析

注 病例組、對照組欄目下括號外數值單位為“例(名)數”，括號內數值為“構成比(%)”

2.學習、生活等流行病學相關因素分析：單因素分析結果顯示：病例組與對照組在睡眠時間、除體育課之外的鍛煉時間、學習生活壓力、上學形式、居住情況、經常參與的課外活動、校外結核病接觸史、接受結核病防治知識教育等方面的差異有統計學意義(P值均<0.05)；而在學習時間、熬夜、肉魚蛋和奶制品攝入、居室通風、上網時間、卡介苗接種等方面的差異無統計學意義(表4)。

三、學生肺結核發病多因素條件logistic回歸分析

以肺結核發病為因變量，將單因素分析有統計學意義的變量和卡介苗接種史納入多因素條件logistic 回歸分析，結果顯示：BMI<18.5、鍛煉時間(除體育課之外)<0.5 h/d、居住情況(≥2人/間)、上學形式(住校)、有校外結核病接觸史和未接受結核病防治知識教育是危險因素；母親文化程度高(高中/中職及以上)及睡眠時間充足(≥8 h/d)是保護因素(表5)。

表4 學生肺結核發病與學習、生活和其他相關因素的單因素分析

續表4

注 病例組、對照組欄目下括號外數值單位為“例(名)數”；括號內數值為“構成比(%)”

表5 學生肺結核發病影響因素的多因素條件logistic回歸分析

討 論

學生人群是我國結核病防治的重點人群之一。本次調查發現，深圳市學生肺結核患者中，高中生和大學生居多(107例，82.31%)，可能與學生青春發育期和感染后發病高峰期有一定的關系[6]。首次就診以市、區慢性病防治院(中心)最多(68例，52.31%)，其次是綜合性醫院(37例，28.46%)，說明深圳市慢性病防治機構作為結核病防治專業機構存在著一定的社會知曉率和影響力。治療過程中，18例(13.85%)患者返回原籍治療，提示學校肺結核患者的跨區域管理工作不容忽視[7]。

近年來，影響肺結核發病的因素較為復雜，除了耐藥結核病、HIV感染增多等生物因素之外，還與社會人口學因素、機體自身因素、行為因素、環境因素等多種非生物因素相關[8]。本研究結果顯示：體質量過輕(BMI<18.5)是結核病發病的危險因素之一，而超重或肥胖卻不是學生肺結核發病的影響因素，與國內其他報道一致[9-12]。BMI<18.5被認為是營養不良，可導致機體免疫力降低，易感染結核分枝桿菌而發病。

我國兩項關于肺結核發病危險因素的Meta分析表明，有肺結核患者接觸史能夠增加肺結核的發病風險，其OR值分別為3.15(95%CI：2.58～3.84)[13]和4.17(95%CI：3.36～5.19)[14]。本研究顯示，有校外結核病患者接觸史的學生發生肺結核的風險是沒有校外結核病患者接觸史者的2.098倍，與部分學者研究結果一致[9，11-12，15]，但也有個別學者的研究認為結核病患者接觸史不是大學生肺結核發病的危險因素[10]。

既往的研究普遍證明， 卡介苗接種對兒童結核性腦膜炎、原發性肺結核和血行播散性肺結核有較好的預防作用，但卡介苗接種預防結核病的有效性仍存在爭議[16]。對于卡介苗接種是否為肺結核發病的保護性因素，不同學者研究結果也不一致[10，12，17]。本研究中，學生肺結核多為繼發性肺結核，病情相對較輕，加之一些學生卡介苗接種史不詳，導致研究數據未能發現卡介苗接種與肺結核發病之間存在統計學相關。

本研究顯示，除體育課之外缺乏鍛煉是學生肺結核發病的又一危險因素，而睡眠時間充足(≥8 h/d)則是保護性因素。可能因學生面臨考試、升學、畢業、就業、人際交往等多種壓力，而忽視體育鍛煉，加之睡眠不足也可導致機體抵抗力下降，從而易患結核病及其他疾病。因此，規律生活、加強鍛煉、保證睡眠、營養均衡是預防肺結核的健康生活方式[10，18]。另外，居住≥2人/間的學生發生肺結核的風險是單人間的3.991倍，住校生發生肺結核的風險是走讀生的2.279倍，符合結核感染易發生在聚集性的學習和生活環境中從而導致肺結核傳播的流行特征。

母親的文化程度是學生形成良好健康生活方式和行為的影響因素[19]。本研究發現母親文化程度越高，學生患肺結核的可能性越小，與曾令城等[10]研究結果一致。可能是母親的文化素養和家庭的健康意識與孩子形成良好的生活習慣和疾病預防意識存在密切關系。

健康教育是學校結核病防控的重要措施。本研究顯示，未接受結核病防治知識教育是肺結核發病的危險因素，部分學生肺結核發病后癥狀輕微，以為患普通感冒而自行購藥進行治療，造成了就診延誤；部分學生與主診醫生的配合度不夠，或癥狀不典型而接受抗炎治療，導致了確診延誤。建議學校將結核病防治知識納入健康教育課程，增強學生發病后及時就診、主動報告和堅持規范治療的意識[20]。

本研究存在一定的局限性，調查范圍局限于深圳市，調查人數有限；其次對于不同的學生群體，有些研究因素的量化標準較難確定，部分調查指標如學習生活壓力主要依賴主觀感受來判斷，其相關性研究有待于今后進一步探討。

志謝 感謝深圳市各區慢性病防治機構對本研究的大力支持

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(本文編輯：孟莉 范永德)

A case-control study on influencing factors of the pulmonary tuberculosis among students in Shenzhen City

GUANHong-yun,TANWei-guo,YANGYing-zhou,LVDe-liang,WUQing-fang,CHEXiao-ling.

TuberculosisPreventionandControlDepartment,ShenzhenCenterforChronicDiseaseControl,Shenzhen518020,China

YANGYing-zhou,Email:szyyz@china.com

Objective To explore the influencing factors of the pulmonary tuberculosis (TB) among students in Shenzhen, and to provide evidence for school TB prevention. Methods A 1∶2 matched case-control study using questionnaire investigation was implemented in 130 TB students (patient group) diagnosed in Tuberculosis Prevention and Control Institutions in Shenzhen during September 2014 and December 2015, and 260 healthy students (control group). SPSS 17.0 was used for conditional multi-factor logistic regression analysis. Results Univariate conditional logistic regression analysis showed that some factors, including body mass index (BMI) <18.5 (Waldχ2=6.074，P=0.014), maternal educational level (senior high school or secondary vocational school or junior college:Waldχ2=6.261,P=0.012; undergraduate or above:Waldχ2=8.797，P=0.003), sleeping more than 8 hours per day (Waldχ2=7.510，P=0.006), always stay up late (Waldχ2=4.932，P=0.026), exercise in addition to physical education less than half an hour per day on average (Waldχ2=7.586,P=0.006), pressure in life or study (feel stressful occasionally:Waldχ2=5.023，P=0.025；feel stressful constantly:Waldχ2=6.066,P=0.014), in residence (Waldχ2=4.904,P=0.027), more than two persons living in a room (Waldχ2=6.861,P=0.009), always participate in the indoor activities (Waldχ2=5.059,P=0.024), exposure to TB outside the school (Waldχ2=8.088，P=0.004) and no education for TB common sense before (Waldχ2=15.504,P=0.000), were associated with the TB of students. Multi-univariate conditional logistic regression analy-sis showed that BMI <18.5 (β=0.582，Waldχ2=5.236,OR=1.790, 95%CI=1.087-2.948，P=0.022),exercise in addition to physical education less than half an hour a day on average (β=1.302，Waldχ2=7.054，OR=3.676，95%CI=1.407-9.608，P=0.008), more than two person living in a room (β=1.384,Waldχ2=6.766,OR=3.991, 95%CI=1.407-11.326,P=0.009),in residence (β=0.824，Waldχ2=10.630，OR=2.279，95%CI=1.389-3.740,P=0.001), exposure to tuberculosis outside the school (β=0.741，Waldχ2=6.914,OR=2.098，95%CI=1.208-3.645，P=0.009) and no education for TB common sense before (β=0.967，Waldχ2=14.891，OR=2.629, 95%CI=1.609-4.295，P=0.000) were risk factors, while high maternal educational level (senior high school or secondary vocational school or junior college:β=-0.576，Waldχ2=5.202,OR=0.562, 95%CI=0.343-0.922，P=0.023; undergraduate or above:β=-1.275，Waldχ2=7.779，OR=0.280，95%CI=0.114-0.685，P=0.005) and sleeping more than 8 hours per day (β=-1.190,Waldχ2=8.907,OR=0.304, 95%CI=0.139-0.665,P=0.003) were preventive factors. Conclusion Influence factors of the pulmonary TB among students were complex, strengthening physical exercise and nutrition, improving the environment and sleep, avoiding close contact with TB patient and enhancing health education may reduce the risk of TB.

Pulmonary tuberculosis； Risk factors； Case-control study； Regression analysis； Students

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.013

“十二五”國家科技重大專項 (2012ZX10004-903)；深圳市科技計劃項目(JCYJ20140416103315869)

518020 深圳市慢性病防治中心結核病防治科(管紅云、譚衛國、呂德良、吳清芳、車曉玲)，中心辦公室(楊應周)

楊應周，Email：szyyz@china.com

2016-01-11)