349例兒童胸內結核病與非結核病的鑒別診斷

史祥 尹洪云 馬俊 葛燕萍

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349例兒童胸內結核病與非結核病的鑒別診斷

史祥 尹洪云 馬俊 葛燕萍

將2009年1月至2011年12月期間在上海市肺科醫院住院確診的349例16歲以下患兒分為胸內結核病組(簡稱“結核病組”)和胸內非結核病組(簡稱“非結核病組”)。其中，結核病組238例，男157例，女81例，平均年齡(12.44±3.17)歲；非結核病組111例，男64例，女47例，平均年齡(12.32±2.88)歲。回顧性分析比較兩組間的年齡、體質量指數等人口學信息，病程、個人疾病史、臨床表現(癥狀、體征)、住院后血液學檢查結果、CT影像學診斷等臨床信息。兩組患兒鑒別診斷要點：結核病組患兒多以中短病程為主，多有結核病患者密切接觸史，更多僅有發熱，發熱與咳嗽同時出現或黃痰、高熱表現者相對少見；超過50%的結核病患兒符合結核病影像診斷，胸膜病變的發生率高；PPD試驗多為硬結平均直徑≥10 mm，血清結核抗體陽性率高；結核病組患兒痰涂片抗酸染色陽性率較低；普通抗生素治療效果差。對于疑似結核病患兒可先進行1～2周的普通抗生素治療觀察，如病變無明顯吸收和改變，可以進行診斷性抗結核藥物治療。

兒童； 結核； 胸部疾病； 診斷，鑒別

兒童胸內結核病包括縱隔、肺門淋巴結、氣管、支氣管、肺實質、胸膜及心包組織等的結核性病變。而胸內非結核病包括以上器官和組織的非結核性病變。在結核病高負擔的22個國家中兒童結核病診斷率只有3.5%，遠低于預期值11.0%[1]。筆者擬通過分析16歲以下患兒胸內病變診斷的有關因素，探討如何診斷與鑒別診斷兒童胸內結核病。

資料和方法

1．患兒納入和排除標準：回顧性分析2009年1月至2011年12月因胸內病變入住上海市肺科醫院的349例16歲以下患兒的資料。入院時患兒胸部影像學檢查均有異常，伴或不伴呼吸系統癥狀和(或)體征，無HIV感染，排除單純氣胸及外傷所致胸內病變的患兒。記錄納入患兒病史資料及各項檢查結果，將238例有結核病診斷依據[2]且抗結核治療有效的患兒納入胸內結核病組 (簡稱結核病組)，其中部分患兒同時患有多部位的結核，包括肺結核 171例，氣管支氣管結核 32例，結核性胸膜炎 98例(包括結核性膿胸16例)，胸內淋巴結結核 30例，結核性心包炎 1例等；將111例排除單純性氣胸及外傷因素所致胸內病變的其他患兒納入胸內非結核病組(簡稱非結核病組)，包括肺部病變81例(72.97%)，胸膜病變5例(4.50%)，縱隔病變19例(17.12%)等，其中細菌性肺炎53例，真菌性肺炎6例， 惡性腫瘤15例，機化性肺炎1例，支氣管肺囊腫 6例，右肺中葉綜合征1例，肺動脈高壓 1例，過敏性肺泡炎1例，肺動靜脈瘺 1例，彌漫性泛細支氣管炎 2例，胸腺瘤 3例，心臟病變、心原性漏出性胸腔積液 1例，支氣管擴張伴感染 9例，肺吸蟲病1例，胸椎病變 1例，肺膿腫 1例，縱隔胸腺囊腫1例，肺發育不良1例，肺泡含鐵血黃素沉著癥1例，溺水性肺炎1例，間質性肺炎1例，感染性胸膜炎1例， 支氣管哮喘伴感染2例。

2．患兒基本情況：結核病組238例，男157例，女81例，平均年齡(12.44±3.17)歲， 體質量指數(BMI)17.77±3.75；非結核病組111例，男64例，女47例，平均年齡(12.32±2.88)歲，BMI 18.73±3.70。兩組的性別、年齡、BMI差異均無統計學意義(χ2=2.25，P=0.153；t=0.33，P=0.742；t=-1.70，P=0.091)。

3．病程及發熱分類標準：(1)病程：自患兒出現臨床癥狀和(或)體征至疾病診斷的時間。短病程(≤2周)、中病程(2周<病程≤3個月)、長病程(3個月<病程≤6個月)、超長病程(>6個月)；(2)發熱：按腋窩體溫狀況分為，低熱(37.5～38 ℃)、中等熱(38.1～39 ℃)、高熱(39.1～41 ℃)、超高熱(41 ℃以上)。

4．診斷依據：2014年WHO制定的《國家結核病規劃指南——兒童結核病管理(第2版)》(簡稱“《指南》”)推薦，兒童結核病診斷方法主要基于詳細的病史、臨床癥狀和體征、輔助檢查等進行綜合診斷。具有典型的臨床癥狀和影像學證據，且病原學檢測或者組織病理學檢測陽性者即為確診患兒；具有典型的臨床癥狀和影像學證據，且具備以下4項中任意2項者(包括活動性結核病患者接觸史、PPD試驗陽性、抗結核治療有效、排除其他疾病)即為臨床診斷患兒。肺部CT影像診斷由3位具有影像科副高級及以上職稱的醫師共同做出。

5．統計學分析：采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，采用t檢驗、秩和檢驗及卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患兒病程比較

結核病組病程 2 d至26個月，平均病程(2.07±3.70)個月；非結核病組病程2 d至12年，平均病程(8.79±24.59)個月，差異有統計學意義(t=-2.87，P=0.005)，見表1。

二、兩組患兒結核病密切接觸史

結核病組23例患者(9.66%)有結核病患者密切接觸史，非結核病組有2例(1.80%)，兩組差異有統計學意義(χ2=7.04，P=0.008)。

三、兩組患兒主要臨床表現

1．主要臨床癥狀及體征：主訴涉及咳嗽、咯痰者共246例，其中結核病組156例(65.55%)，非結核病組90例(81.08%)，詳見表2。

表1 兩組患兒就診時病程比較

表2 兩組患兒發病時的主要癥狀、體征情況

注 每組統計癥狀側重點不同，存在不同癥狀和特征的例數有交叉重疊

2．發熱類型：發熱者共227例，其中結核病組153例(64.29%)、非結核病組74例(66.67%)，差異無統計學意義(χ2=0.19，P=0.664)。結核病組153例發熱患兒中高熱30例(19.61%)，中低熱16例(10.46%)，不規則發熱20例(13.07%)，間歇性發熱12例(7.84%)；非結核病組74例發熱患兒中高熱40例(54.05%)，中低熱1例(1.35%)，不規則發熱2例(2.70%)，間歇性發熱1例(1.35%)，不同發熱類型構成比差異有統計學意義(χ2=27.75，P=0.000；χ2=5.97，P=0.015；χ2=6.13，P=0.013；χ2=3.89，P=0.048)。

3．結核中毒癥狀：兩組患兒表現為低熱、盜汗、乏力、納差等結核中毒癥狀者133例，結核病組99例(占41.60%)，非結核病組34例(占30.63%)，差異有統計學意義(χ2=3.86，P=0.049)。

四、實驗室檢查

1． 病原學檢測：結核病組患兒痰涂片抗酸染色陽性率為15.13%(36/238)，所有標本結核分枝桿菌病原學檢出率為21.85%(52/238)。

2． 血清結核抗體檢測：結核病組檢測199例，陽性檢出率為57.29%(114/199)；非結核病組69例，陽性檢出率為4.35%(3/69)，差異有統計學意義(χ2=58.37，P=0.000)。

3．PPD試驗72 h結果(兩組所有患兒均已按照規定接種過卡介苗)：共計觀察結核病組125例，非結核病組41例。硬結平均直徑≥10 mm者，結核病組反應比例及強度均明顯高于非結核病組(表3)。

五、胸部CT影像學檢查

1．胸部CT影像診斷：兩組患兒均進行胸部CT檢查。結核病組胸部CT影像學診斷結核病27例，疑似結核病102例，影像確診率及疑似率共54.20%(129/238)，其余患兒未發現異常；非結核病組疑似結核病13例，炎癥或結核病8例，真菌或結核病2例，影像疑似率共20.72%(23/111)。

2．病變部位：結核病組238例患兒中發生肺部病變者171例(71.85%)，胸膜病變者98例(41.18%)，縱隔病變者30例(12.61%)；非結核病組111例患兒中發生肺部病變者81例(72.97%)，胸膜病變者5例(4.50%)，縱隔病變者19例(17.12%)。結核病組胸膜病變的發生率明顯高于非結核病組，差異有統計學意義(χ2=48.94，P=0.000)。

六、普通抗生素治療

197例患兒普通抗生素治療1～2周(阿奇霉素或青霉素類或頭孢菌素，具體劑量用法因人而異)。結核病組98例中治愈0例，顯效0例，好轉10例(10.20%)，無效88例(89.80%)；非結核病組99例中治愈51例(51.52%)，顯效8例(8.08%)，好轉2例(2.02%)，無效38例(38.38%)。秩和檢驗Z=187.47，P=0.000。療效差異有統計學意義(治愈：χ2=68.12，P=0.000；顯效：χ2=8.25，P=0.004；好轉：χ2=5.77，P=0.016；無效：χ2=56.47，P=0.000)。

討 論

兒童結核病診斷主要基于臨床評估：發熱(可能是中等熱或低熱)、體質量下降或不增、持續咳嗽>2周；影像學征象提示結核病；有結核分枝桿菌感染的證據，尤其在結核病低流行國家能追朔到結核病患者密切接觸史[3]。

一、臨床特點

結核病組9.66%有明確結核病患者密切接觸史，中病程為主、短病程次之，故短病程患兒也不能盲目排除結核病；有發熱的結核病患兒可以缺乏其他臨床表現，多為不規則、間歇性或中低度發熱；多咳嗽少痰或無痰。非結核病組以短病程為主，發熱時多伴咳嗽，咯黃痰者多。南非在結核病高負擔社區開展的研究顯示：體質量下降相對于咳嗽等常見結核病癥狀對于兒童結核病的檢出更有價值[4]，但本研究兩組患兒BMI差異無統計學意義，提示體質量減少與否對鑒別診斷意義不大。

二、實驗室檢查

75.61%(31/41)的非結核病組患兒PPD試驗無反應，結核病組為14.40%(18/125)，結核病組患兒的PPD反應比例及強度高；結核病組結核抗體陽性檢出率為57.29%(114/199)；非結核病組陽性檢出率為4.35%(3/69)，有一定的輔助診斷意義；兩組患兒病原學檢測陽性率均較低可能與患兒難以配合取樣要求，不能獲得符合檢測要求的標本有關。在國外的研究中，γ-干擾素釋放試驗(IGRA)對兒童結核病的診斷價值是否優于PPD仍存在爭議[5-7]； Xpert MTB/RIF檢測應用于兒童結核病診斷時則表現出了很高的特異度(98%～100%)，明顯超過涂片抗酸染色鏡檢的特異度[8]。實時熒光核酸恒溫擴增檢測技術(simultaneous amplification and testing，SAT)等新興的結核分枝桿菌病原學檢測方法可以提高成人結核病的病原學檢出率[9-10]，但對兒童結核病的診斷價值還需探討。

表3 兩組患兒PPD試驗72 h觀察結果(硬結平均直徑)

三、 影像學特點

本研究提示，結核病組影像確診率和疑似率達54.20%(129/238)，且多伴有胸膜病變(22.69%，54/238)。而非結核病組影像診斷疑似率僅達20.72%(23/111)，說明影像學診斷對于兒童胸內結核病具有一定診斷價值。張曉萍等[11]認為CT平掃及增強對于診斷兒童肺結核、明確肺內各種病灶形態具有一定診斷價值，可為臨床診斷提供重要依據。郭新枝等[12]認為兒童胸內淋巴結結核CT表現復雜，需認真分析，密切結合臨床及實驗室檢查綜合做出診斷。

四、普通抗生素療效

結核病組普通抗生素治療效果有效者僅占10.20%(10/98)，而非結核病組達61.62%(61/99)；但非結核病組有38.38%(38/99)病灶經普通抗生素治療后無變化，提示對非結核病組普通抗生素治療無效者應給予重視，要排查結核病及其他胸內疾病。

綜上，若發現胸內病變的患兒缺乏病原學或組織病理學診斷依據時，如果病程在2周至3個月，僅有發熱癥狀，或出現不規則、間歇性或中低度發熱，需警惕結核病；若發現咳嗽少痰或無痰，普通抗感染治療效果差，肺部影像學診斷提示結核病或結核病可能，需高度懷疑結核病，如伴有胸膜病變則可能性更大，建議進行診斷性抗結核藥物治療；即使肺部結核影像表現不典型，若患兒可以追朔到結核病患者密切接觸史，PPD試驗硬結平均直徑≥10 mm和(或)血清結核抗體陽性，在排除其他疾病后也可行診斷性抗結核藥物治療。若病程<2周，起病有高熱、黃痰，即使肺部影像學診斷提示結核病可能，也建議先進行1～2周的普通抗生素治療觀察(普通抗生素治療不應選擇氟喹諾酮類、氨基糖苷類等具有明顯的抗結核活性的藥物)，如病變無明顯吸收和改變，可考慮診斷性抗結核治療1～2個月或其他方法進一步檢查后確診,診斷性抗結核治療推薦使用初治活動性肺結核治療方案。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Differential diagnosis of 349 pediatrics cases with intrathoracic tuberculosis and non-tuberculosis

SHIXiang，YINHong-yun，MAJun，GEYan-ping.

TuberculosisClinicalResearchCenterofShanghaiPulmonaryHospitalaffiliatedtoTongjiUniversity，ShanghaiKeyLaboratoryofTuberculosis(Lung),Shanghai200433,China

YINHong-yun，Email：yinhongyun2004@163.com

Pediatrics patients under 16 years old admitted in Shanghai Pulmonary Hospital during Jan. 2009 to Dec. 2011 were divided into two groups: children with intrathoracic tuberculosis as TB group and non-tuberculosis group as non-TB group. Two hundred and thirty-eight cases of TB group included 157 males and 81 females with average age (12.44±3.17) years old; 111 cases of non-TB group included 64 males and 47 females, with average age (12.32±2.88) years. Demographic data including age and Body Mass Index (BMI)，course of disease， personal disease history, clinical manifestations (symptoms and signs), hematological examinations results after being hospitalized, imaging diagnosis in CT were retrospectively analyzed. The points of deferential diagnosis between two groups: the disease course was mainly medium and short durations, closely contact history with TB patients was common in more cases, the rate of fever without any other symptoms was significantly higher some cases accompanied productive cough with yellow sputum, high fever was seldom, more than 50% children with TB meet the diagnostic imaging，the incidence of pleural lesions was higher, the size of induration PPD test mostly ≥10 mm in diameter, the positive rate of serum TB antibody was significantly higher, the rate of sputum smear positive among children with pulmonary TB was very low，the therapeutic effects with general antibiotics were poor. For suspected children TB patients, general antibiotics treatment was given for 1-2 weeks. The patients with poor results were suggested to receive anti-TB treatments for diagnosis.

Children; Tuberculosis; Thoracic diseases； Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.06.020

200433 同濟大學附屬上海市肺科醫院結核病臨床研究中心 上海市結核病(肺)重點實驗室(史祥)，結核科(尹洪云、馬俊、葛燕萍)

尹洪云，Email：yinhongyun2004@163.com

2015-12-23)