淺談社區衛生服務健康檔案與慢病管理中存在的問題及對策

徐紅

摘要：在我院開展的社區衛生服務工作中，居民健康檔案的建立及慢性病管理是其中比較重要的兩個內容。健康檔案是記錄與社區居民健康有關的文件資料，它包括以問題為向導的病史記錄和健康檢查記錄，以預防為主的保健卡，以及個體、家庭和社區與健康有關的各種記錄。是對慢性病患者提供連續性、綜合性、協調性、整體性的衛生保健服務，它是社區衛生服務教學和科研的資料來源，其意義在于是全科醫療實踐、教學科研、質量評價、疾病防治的需要。

關鍵詞：社區；衛生服務；健康檔案；慢病管理

中圖分類號：G271 文獻標識碼：A 文章編號：1671-864X（2016）03-0132-01

健康檔案是記錄與社區居民健康有關的文件資料，它包括以問題為向導的病史記錄和健康檢查記錄，以預防為主的保健卡，以及個體、家庭和社區與健康有關的各種記錄。健康檔案管理目的是為了更好地了解和掌握轄區內居民的基本健康狀況及其變化和趨勢， 有效開展健康教育、預防、保健、醫療、康復和計劃生育技術指導等社區醫療衛生服務。

目前健康檔案管理中存在以下問題：1.認識問題：現在的居民還是原來的舊思想，沒有病不管健康狀況，對健康檔案不重視；2.誤解：“建健康檔案的就是來推銷產品的”，工作人員吃到居民的“閉門羹”，使工作無法進行下去。3.流動性大：居民居住地點不固定，健康檔案不能及時的更改、更換，新入住的居民不能及時地建立健康檔案。4.變為死檔：健康檔案是一種動態的檔案，它是隨著個人的生命體征和生活習慣的變化而變化的。健康檔案變為死檔有以下幾個原因：1.社區醫生缺乏：我院社區有2450余人，可社區的醫生只有1個人，那么這樣看來居民的人數與醫生的比例有了明顯差別，社區醫生做不到及時更改資料，所以說檔案變成死檔是必然的。2.全國提倡“小病到社區，大病到醫院”。可是，居民卻認為“什么樣的病都必須到大醫院，那兒治得好。”所以，社區也沒有人來看病，那么建的健康檔案也變成了一張廢紙，成為死檔也是必然的。3.社區醫生對電腦知識的缺乏：每一份健康檔案錄入了微機，只有操作者會使用，但社區醫生對于健康檔案的提檔卻不會運用，病人來就醫，醫生卻不會操作，那么檔案是必也變成死檔。

對策：1.統一認識：（1）健康檔案可以作為居民的健康日記，是不可缺少的個人健康資料。（2）對于社區居民來說溝通是非常重要的一個環節，溝通可以使居民對于建立健康檔案有一個更深層的了解，使居民能夠欣然的接受，那么可使社區的工作更順利地進行下去。2.強化管理，統一標準和格式，對健康檔案實施動態維護。3.使用好健康檔案，這是一個利用和效果問題。許多地區的社區衛生服務站將辛苦建立起來的一份份健康檔案如同保管文物一樣“保管”著，導致檔案變成一堆無價值的“垃圾”或裝飾品。往往是思維、知識、能力、技術等因素所限，忽視了這些非常有價值的財富，而未加以開發利用。4.衛生行政部門牽頭醫療、疾控、預防保健機構共建、共管、共同利用，充分利用好行政資源。

慢性病檔案管理是對慢性病患者提供連續性、綜合性、協調性、整體性的衛生保健服務，它是社區衛生服務教學和科研的資料來源，其意義在于是全科醫療實踐、教學科研、質量評價、疾病防治的需要，是"六位一體"功能的深層體現，其建檔過程以基調、日常醫療工作、出診巡診、上門服務、健康教育為基點，對高血壓、糖尿病等慢性病加強管理，減少和延緩并發癥是社區衛生服務中的另一重要工作。

慢性病管理工作目前存在的不足和對策：1.把“慢性病人”的管理等同于“慢性病”的管理：社區慢性病的管理不僅包括對慢性病人的管理，還應包括對慢性病高危人群的管理。例如，社區糖尿病的管理，不僅包括對社區已確診糖尿病的管理，還應包括對肥胖、高血壓、糖耐量異常（IGT）、血脂異常、生過巨大胎兒的婦女等糖尿病高危人群的管理。因為慢性病的管理關鍵在于防治結合，既要治療、管理現有的慢性病人，也要積極地預防慢性病高危人群變成慢性病人。2.未能真正實現心理-社會-生物模式來管理慢性病：雖然不少社區醫師都接受過全科醫學教育或培訓，也對心理-社會-生物模式有所了解，但是實際的慢性病 管理中完全應用該模式還很少。如在對高血壓的管理中，較多的社區醫師首選使用藥物來降低患者的血壓，而不是首選通過戒煙、降體重、低鹽飲食等生活方式干預來降低患者的血壓。造成這種現象的原因很多，其中比較常見的原因在于：一方面患者的依從性不好，不少患者認為自己活了這么一把年紀了，也就好抽一口煙，要自己通過戒煙來降血壓實在下不了這個決心；另一方面通過生活方式干預來降低患者的血壓見效慢又沒有經濟鼓勵，而通過藥物來降低患者的血壓見效快又有一定經濟的收入，因此社區醫師往往更愿意選擇后者。3.把高血壓、糖尿病、冠心病等各種慢性病的管理割裂開來：現在愈來愈多的醫學研究證實高血壓、糖尿病、冠心病等社區常見慢性病具有相同的高危因素，如肥胖、高熱量飲食、缺少運動等，可以把它們通稱為生活方式疾病。而目前不少社區往往把這些疾病的預防與治療割裂開來，其實對它們可以進行聯合的社區干預與管理，這樣不僅效果更好也節省社區衛生服務的人力，如進行社區健康教育時，往往是這次講高血壓的飲食治療，下次講糖尿病的飲食治療，這樣固然有針對性強的好處，但是缺少綜合、橫向的聯系，其實我們可以來個“健康飲食”或“長壽飲食”的講座，告訴居民如何吃才是真正健康的，既能預防高血壓，也能預防糖尿病，還能預防冠心病、高血脂，進而達到健康長壽的目的。

總之，做好健康檔案管理和慢性病管理是社區衛生服務工作的重要一環，是搞好此項工作的關鍵，以上是筆者在此項工作中的一點體會，希望大家相互學習，取長補短，共同做好社區衛生服務工作。

參考文獻：

[1]笪學榮.社區健康檔案建立存在的問題與對策【J】第四屆中國健康產業論壇.

[2]劉洋 王平.慢性病管理存在的問題及對策分析【J】世界最新醫學信息文摘.2015年第15卷第46期