前交叉韌帶術后康復治療中開鏈與閉鏈運動的研究

顧曉超　李運華　張洋娟

【摘 要】在日常生活當中，膝關節運動損傷的情況時有發生，膝關節運動損傷也越來越被人們所重視，就目前而言，關于前交叉韌帶（ACL）損傷術后康復治療中開鏈與閉鏈運動有大量的臨床研究以及評估。但是開鏈運動（OKC）與閉鏈運動（CKC）兩者都具有不用的特點和效果，哪者具有更大的優勢，怎樣有針對性地進行選擇以及在一定的時機當中將其加入康復計劃，在當今的學術界當中仍然存在著一定的爭議。根據大量的實驗結果表明，開鏈運動與閉鏈運動無論是單獨使用，抑或是共同使用，對于增強關節的穩定性，增加下肢重要肌群肌力以及關節的活動度都有十分重要的作用。但是，另外也有報道稱，不適當的開鏈運動容易導致前交叉韌帶再次撕裂，重復損傷的風險也大大加強。所以，就這一領域而言要進一步的研究，還需要有大量的臨床試驗以及相關數據的支持。

【關鍵詞】前交叉韌帶；康復治療；開鏈閉鏈

由于膝關節前交叉韌帶損傷越來越常見，它的相關治療也受到了更多人的關注。在對關節鏡下ACL重建技術不斷深入的研究當中，許多研究者認為ACL重建術后的治療效果和術后的康復訓練有十分密切的關系。患者在早期能夠達到正常的關節負荷量和活動度并且能夠盡快進行正常的運動，這是康復訓練的最初目的。

ACL重建術后的康復過程中，有一項內容十分重要即股四頭肌的訓練。股四頭肌的訓練可以分為開鏈運動和閉鏈運動。開鏈運動指的是肢體的近端保持固定，但是遠端關節進行活動的一種運動，比如直腿抬高、伸膝抗阻運動等。開鏈運動最主要的特點就是遠端運動的范圍需要大于近端運動的范圍，速度上也要比近端運動快。閉鏈運動與開鏈運動不同，它指的是肢體的遠端保持固定但是近端關節活動的一種運動，比如我們熟知的下蹲運動、騎自行車等。在開鏈運動中，需要前交叉韌帶所承受的拉力大于閉鏈運動，因此在過去的幾十年里，康復訓練的選擇由原先的開鏈運動漸漸趨向于閉鏈運動。

一、前交叉韌帶損傷概況

1.前交叉韌帶損傷的流行病學調查

在最近幾年當中，前交叉韌帶損傷的比例呈現出增長的趨勢，最常見于籃球、足球、高山滑雪等一些非接觸性的體育運動當中，特別是在斜切、落地等動作以及交叉變向時方向無法預知情況下的急停運動當中，膝關節由于承受巨大的剪切力而造成的ACL損傷在整體損傷當中所占的比例高達70%。另外，由于膝關節陳舊損傷使得本體感覺功能減弱也是運動意外造成前交叉韌帶損傷的又一重要原因。在運動員當中，ACL損傷當中有著十分明顯的性別差異，女性ACL損傷比例要大于男性，一些專家認為這與女性的生理特點有關，比如女性的肌肉韌帶的松弛度比男性大、大腿后群肌力也比較差、前交叉韌帶較細、本體感覺較差等都是造成這一特點的原因。

2.前交叉韌帶的解剖及損傷機制

在前交叉韌帶開始到自脛骨髁間隆起的前方、斜向后上外方，都附在股骨外側髁的內側面上。將其根據功能以及形態來進行解剖，ACL可分為兩部分，也就是前內側束和后外側束。根據損傷類型、損傷纖維的數量以及有無繼發性損傷來決定ACL單束損傷是否會發生完全斷裂，尤其是后外側發生損傷后，會對膝關節的穩定性產生較大的影響。損傷后如果沒有進行治療和功能上的鍛煉，那么膝關節繼發性損傷的情況勢必會更加嚴重。另外，由于ACL的物質構成較為特殊，其拉伸性和堅韌性往往比其他韌帶要大，所以，對于膝關節來說ACL的恢復十分重要。在膝關節生理運動中，ACL的作用主要體現在對脛骨過度前移進行限制以及對部分旋轉功能進行調節，并且在其完全伸直的情況下，對過度內翻、外翻進行限制。在一般情況下，前交叉韌帶的黏彈性應變量應該在2mm左右，超過這2mm的拉伸將會使韌帶發生塑性變形甚至發生斷裂。膝關節受力內翻內旋、外翻外旋，膝關節處于伸直位時脛骨受力內旋導致股骨內髁前方撞擊并撕裂等都是我們常見的損傷機制。

二、前交叉韌帶損傷康復開閉鏈運動的生物力學原理

1.開鏈運動的力學原理和力學機制

前交叉韌帶損傷后，在開鏈運動對股四頭肌肌力以及肌肉功能恢復所進行的隨機對照試驗當中，有實驗數據支持顯示，通過坐位下伸膝、直腿抬高等肌肉訓練以及慢跑等一些開鏈性的功能恢復訓練，試驗組的肌力均有一定程度的提高，并且提高程度在統計學中具有意義。

在早期所進行的開鏈運動中，缺乏大量的臨床數據對開鏈運動的相關風險進行評估。就目前而言，時機選擇和患者選擇是目前具有較大爭議的兩個方面。有專家就曾指出：開鏈運動容易導致前交叉韌帶所承受的應力和前向的剪切力增加，有可能會進一步脛骨前移和膝關節松弛的程度，并且危險系數與關節活動的范圍是正相關的關系。因此，對于自身膝關節穩定性較差的人以及韌帶修補的早期康復治療都是禁忌。但是也有不用的結論指出，開鏈運動與閉鏈運動具有同樣的安全性。

另一方面，關于術后康復何時加入開鏈運動也存在著爭議。爭議主要在損傷或術后四周還是六周加入開鏈運動的訓練。根據更方面原因的考慮，我們一般認為在術后六周，也就是中期階段加入開鏈運動是功能康復的最佳時機。

2.閉鏈運動的力學原理和康復機制

目前來說，針對前交叉韌帶損傷后的早期治療當中，主要還是以閉鏈運動為主，這是因為閉鏈運動具有較大的安全性和有效性，這也是大多數康復治療師和骨科專家所共同認可的。這主要有以下幾方面的原因：①人下肢功能性運動主要還是閉鏈運動，比如我們日常生活當中上下臺階、蹲下起立等。②在傳統的觀念當中，閉鏈運動有更高的安全性，不會出現手術傷口撕裂的情況。③閉鏈運動能夠在一定程度上預防其他關節功能的減退以及預防骨質疏松，這是由于閉鏈運動在進行當中會涉及到多個關節的運動。

有研究表明，股四頭肌與腘繩肌力量的比值與前交叉韌帶損傷具有一定的相關性。水平面膝關節控制不足的主要因素是腘繩肌的力量不足。如果通過一些單腿跳躍運動、微蹲運動等下肢的閉鏈運動可以有效加強腘繩肌的力量，根據一些遞進訓練，能夠有效減少復發的幾率。

三、開閉鏈運動單獨使用或聯合使用對治療效果影響的探討

1.對于緩解患者痛癥和腫脹的影響

最終能夠參與到社會活動當中和功能性活動的恢復是前交叉韌帶損傷康復的最終目標。在膝關節恢復的過程當中，關節腫脹和疼痛是影響其恢復的兩大重要因素。對于疼痛的評估最常采用的方法是hughston臨床調查問卷中的VAS量表，也就是通過對最大力矩下伸膝運動中的膝關節疼痛程度進行測定，并通過對伸膝力矩值求和，將其用統計學的方法進行分析。我們知道產生腫脹的原因與炎癥反應導致關節液吸收量小于分泌量使得關節腔內的關節液瘀滯有關，因此在臨床當中較多采用的方法是測量膝關節的周徑。根據各項指標和數據我們一般認為，閉鏈運動在早期的消腫止痛上有著更加顯著的效果。

2.對患者功能恢復自我效能的影響

患者在主觀上的感受和自我效能兩方面的綜合評估，是對康復治療呈現的效果一種新的考量。但是這一考量標準缺乏客觀的數據支持和評估標準而缺乏說服力。有學者明確提出過，在前交叉韌帶損傷康復治療方案的晚期加入一些功能性的活動，對于患者主觀能動性的提高有著顯著的作用。大量開鏈運動和閉鏈運動通過配合使用的臨床實驗結果表明，患者功能恢復和康復滿意程度的提高有統計學意義。

四、結束語

綜上所述，目前對于前交叉韌帶損傷的開鏈運動和閉鏈運動普遍都認為，無論是將其單獨使用還是配合使用，在對于改善關節的穩定性，增強膝關節的活動度以及增加下肢重要的肌群肌力都有十分明顯的促進作用，但是綜合各方面的原因，在選擇開鏈運動和閉鏈運動的訓練方案的時機和劑量選擇以及治療效果影響等方面仍然存在著一定的爭論，所以在這一領域的研究當中，要更進一步地進行討論離開不了大量的臨床試驗以及數據支撐。

參考文獻：

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